Annals of African medicine · 2025
Пациент с вариантом множественного склероза Марбурга хорошо отреагировал на циклофосфамид.
Клинический случайСтатьяНазвание и аннотация: Машинный перевод · не проверен
Обработка статьи · этапы, ошибки и управление
Загрузка состояния…
Ошибки и ограничения
История · было → стало
Состояние обновляется каждые 5 секунд, пока блок открыт. Процент показывается только там, где известен объём работы. Пауза останавливает продолжение этапа; текущий запрос к источнику может завершиться.
Alshamrani Foziah Jabbar, Alyami Rawan Salim
Аннотация
Болезнь Марбурга — это фатальный вариант множественного склероза (MS), отличающийся своим активным, быстро прогрессирующим монофазным курсом, который часто приводит к смертности пациентов в течение нескольких недель с момента начала болезни. Из-за его редкости не существует каких-либо руководящих принципов лечения. Мы представляем 34-летнего мужчину, которому был поставлен диагноз MS, и магнитно-резонансная съемка выявила множество сверх- и инфантентных белой материи. Пульсовая стероидная терапия, иммуноглобулин внутривенно и плазменный обмен были неэффективными. После исключения других дифференциальных диагнозов был рассмотрен вариант MS Марбурга, и был применен внутривенный циклофосфамид с метилпреднизолоном. Пациент продемонстрировал значительные и быстрые клинические улучшения, дополняя доказательства того, что циклофосфамид является эффективным терапевтическим методом лечения этого варианта MS.
Оригинал публикации
A Patient with Marburg's Variant of Multiple Sclerosis Responded Well to Cyclophosphamide.
Marburg's disease is a fatal variant of multiple sclerosis (MS), distinguished by its fulminant, rapidly progressive monophasic course that often leads to patients' mortality within weeks of onset. Owing to its rarity, there are no established treatment guidelines. We present a 34 year-old male who was diagnosed with MS, and magnetic resonance imaging revealed numerous supra- and infratentorial white matter plaques. Steroid pulse therapy, intravenous immunoglobulin, and plasma exchange were ineffective. After excluding other differential diagnoses, Marburg's variant MS was considered, and intravenous cyclophosphamide with methylprednisolone was administered. The patient showed significant and fast clinical improvement adding to the evidence that cyclophosphamide is an effective therapeutic modality for treating this MS variant.
Читать полный текст на русском ↓
Полный текст на русском
Машинный перевод · не проверен
ВВЕДЕНИЕ
Болезнь Марбура названа в честь нейролога Отто Марбура в 1906 году. Это редкая и крайне агрессивная форма множественной скlerоза (МС) с монофазным течением, которая часто приводит к смерти или высокой степени инвалидности в течение нескольких недель или месяцев.[ 1 ] НейроимAGING помогает выявить эту вариацию; обычно наблюдается высокая нагрузка крупных дегенеративных очагов в подкорковой белой материи.[ 2 ] В момент написания этого случая у нас нет установленных терапевтических рекомендаций или общепринятых стандартов для варианта Марбура множественной склероза, что создает значительные трудности при управлении пациентами с этой формой болезни. Традиционные методы лечения, такие как высокие дозы кортикостероидов, плазма-обмен и инъекционный иммуноглобулин, показали ограниченную эффективность в достижении удовлетворительных клинических результатов.[ 3 ] В настоящей работе представлен случай молодого мужчины, который был диагностирован с вариантом Марбурга МС и демонстрировал положительную реакцию на индукционную терапию циклофосфамидом.
СЛУЧАЙ
34-летний мужчина с бронхальной астмой был направлен в нейрологический кабинет с симптомами сонливости и энцефалопатии, выраженной афазией, дисфагией и слабостью обеих нижних конечностей, которые быстро усугубились до такой степени, что он стал нуждаться в коляске. Три недели ранее пациенту был диагностирован 4-дневный тяжелый паралич правой ноги, который в дальнейшем привел к слабости. Диагноз МС был установлен после магнитно-резонансной томографии головного мозга и позвоночника [Рисунок 1 a-c]. МРТ позвоночника не выявляло значимых аномалий. После диагностики пациенту был введено 1 г инъекционного метилпреднизолона в течение 5 дней подряд. После этого пациент был выписан с частичным улучшением. Кроме того, у пациента был легкий инфекционный процесс от SARS-CoV2 4 месяца назад. У пациента отсутствовали общие или менингеальные симптомы. Пациент не курит и не употребляет алкоголь или контролируемые вещества. В начальном осмотре пациента он был гемодинамически стабильным, и осмотры сердечно-сосудистой, дыхательной и желудочно-кишечной систем были безотчетными. Однако нейрологический осмотр выявил трудности с ориентацией, выполнением двухэтапных команд, ответом на вопросы, правосторонний геминеглек, отведение всех конечностей от вредных стимулов, шкала Глазго (GCS) составила E4V1M4, предпочтение левого взгляда, спастическая реакция верхних и нижних конечностей, гиперрефлексия нижних конечностей с клонусом, двусторонний Бабинский, а также расширенная шкала функционального нарушения (EDSS) в 8,5. При поступлении в больницу был вставлен носогастральный катетер.Нейроны в пациенте с диагнозом варианта Марбурга множественной скlerозы. Аксиальная жидкостно-аттенюированная инверсия восстановления (FLAIR) магнитно-резонансная томография (МРТ) на первоначальном этапе (a-c) показывает несколько округлых и овальных гиперинтенсивных очагов в мосточек, перивентрикулярной и субкортической белой материи. МРТ при поступлении (d-i). Аксиальные FLAIR сечения (d-f) показывают увеличение размера очагов и развитие новых очагов. FLAIR сагиттальное сечение (j) показывает очаги, перпендикулярные корпусу каллоса, что соответствует «пальцам Дэйсона». Корональное Т2-взвешенное сечение (k) показывает слабую высокую Т2 сигнальную зону левого оптического нерва. Ось FLAIR (l) 3 Спустя несколько дней после внутривенной иммуноглобулиновой инфузионной терапии, свидетельствующей о новом яхтакорном повреждении левой теменной доли биохимических, гематологических, печенитических и почечных функций, а также о вирологическом тесте наряду с паранеопластической панелью и тестом на сифилис, все это привело к нормальным значениям. Результаты токсикологического обследования также были отрицательными. Проверка цереброспинной жидкости (CSF) показала, что количество лейкоцитов 33 мм 3 (В тыс.90% лимфоциты и 10% Нейтрофилы) с положительными олигоклонами. Результаты по культуре и энцефалиту или менингиту были отрицательными. Выполнялись иммунологические исследования, и все следующие антитела были отрицательными: извлекаемый ядерный агент, антинуклеарный антител, иммуноглобулин М (IgM) и иммуноглобулин G (IgG), анти-dsDNA, антифосфолипид, антикардиолипин IgM и IgG, антисюрогрен’s антител SSA и SSB, антитиройглобулин. Пациент также был проверен на следующие антитела: антимиелинолигодендроцитный гликопротеин, антиганглиозид, антиконтактный белок-подобный 2, антилеуциновый глиома-деактивирующий 1, антиглутамат-декарбоксилиаза, антиауапорин-4, анти-N-метил D-аспартат, диепиптидил-пептидаза-подобный белок-6 и калиевые каналы, все они отрицательны. Пациенту был выявлен семейный риск развития злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, молочной железы и яичников у родственников второго поколения; поэтому был проведен скрининг злокачественных опухолей с помощью общего компьютерного томографа и маркеров опухолей. Эти результаты также были отрицательными.
Поскольку пациент плохо реагировал на венозные кортикостероиды, на момент поступления был начат терапия плазмозаменой. После третьей сессии плазмозамены был проведен МРТ мозга с гадолинием, который показал признаки, характерные для левого оптического нерва [Рисунок 1 h и k] и недавно возникших неусиливающихся плаков с расширением существующих поражений [Рисунок 1 d-f], что указывает на прогрессирование заболевания. Комплексная МРТ спины с использованием и без гадолиния не показала новых поражений. Было проведено десять сессий плазмообмена в течение нечетных дней, а затем внутривенное иммуноглобулин (ИВИГ) в дозе 0,4 г/кг ежедневно в течение 5 дней, что привело к постепенному улучшению его состояния сознания, ГКС 14 и силы верхней конечности справа, с ЭДСС 8.
На основании резкого возникновения и быстрого ухудшения состояния пациента с точки зрения клинических и нейровизуальных характеристик предположили диагноз острого агрессивного дегенеративного заболевания, такого как марбургская форма МС.
Был начат высокая доза циклофосфамид в соответствии с ранее описанными случаями острого МС. Внутривенный циклофосфамид600 мг/м 2 ) плюс метилпреднизолон (1000 мг) велось каждые два дня 5 днями. Five Спустя несколько дней после завершения этой комбинированной терапии было отмечено неврологическое улучшение, которое проявилось в улучшении экспрессивной афазии и способности следовать two-Ступные команды, и его освободили. Three После выписки пациентка была замечена в клинике. Он был клинически стабилен и сообщил о значительном повышении прочности нижних конечностей и был выброшен с помощью EDS. 4. После 2 в течение нескольких месяцев после того, как пациент заработал 2 на СЭДС. Планируется провести МРТ, и RItoximab рассматривается в качестве технического обслуживания.D ISCUSSION
На данный момент нет диагностических критериев для точной идентификации пациентов с марбургским вариантом МС. Представленный пациент был диагностирован с марбургским вариантом на основании степени клинической выраженности, обнаружения ОКБ в спинном мозговом жидкости, результатов МРТ мозга и отсутствия ответа на инициальные острые терапевтические меры.
Клиническая картина нашего пациента соответствовала широкому спектру альтернативных диагнозов, включая воспалительные и инфекционные заболевания. Тем не менее, всесторонние химические, микробиологические и цитологические исследования спинномозговой жидкости и сыворотки привели к исключению других потенциальных причин. Рассмотрена дифференциальная диагностика острой диссеминированной энцефаломиелиты, так как пациент демонстрировал энцефалопатические симптомы и ранее перенес умеренный инфекционный процесс COVID-19 несколько месяцев назад;[ 4 ] однако это не подтверждается наличием четко определенных очагов в перивентрикулярных областях с типичной конфигурацией Довсона [Рисунок 1 g и j].[ 5 ] Другие атипичные формы МС, такие как Бало’s концентрическая склероз и Схилдер’s болезнь, были маловероятны, главным образом из-за отсутствия их характерных радиологических признаков.[ 2 6 ]
Для лечения варианта Марбурга не существует утвержденных терапевтических рекомендаций из-за его редкости. Терапия пульсами стероидов, ИВИГ и плазмаферез являются стандартными методами лечения в острой фазе. Однако вариант Марбурга часто не реагирует должным образом на эти методы лечения, что требует более агрессивного лечения.[ 3 ] Кроме того, наш пациент не продемонстрировал значительной клинической реакции на метилпреднизолон, плазменный обмен или ИИГ и развил новые повреждения на повторяющихся МРТ [рисунок 1 i], что совпадает с делом, описанным Нозаки и Абу-Файсалом.[ 7 ]
Поступило несколько сообщений о том, что пациенты из варианта Марбурга успешно лечились иммунопрессантами, такими, как митоксантрон, и еще один случай способствовал использованию алемтузумаба[. 8 9 10 11 ] Кроме того, циклофосфамид используется у пациентов с этим вариантом с различными результатами. Ранее сообщенные случаи, опубликованные 1990 и 1996 Неэффективно управлялся с использованием циклофосфамида, что привело к смерти после лечения[. 12 13 Однако в последних докладах [Таблица] 1 ], использование циклофосфамида препятствовало распространению заболеваний и повысило долгосрочную выживаемость[. 7 14 15 16 17 ] Протоколы лечения, применяемые среди этих пациентов, являются непоследовательными, что может объяснять неоднородность реакции.Таблица 1 Сообщения о случаях применения варианта Марбурга, в котором использовались циклофосфамидные ссылки на возрастные характеристики, первоначальные клинические результаты МРТ CSF OCBs Systems Robers et al.[ 14 ] 39 Женское поглощение и афазия широко распространенные субкортические и инфантиметрические повреждения Т2 в мозге 50 мг/кг/сут. 4 Полное возмещение после 3 Месяцев Koska et al.[ 15 ] 26 Женщина, двусторонняя оптическая неврастит Гад в обоих зрительных нервах, больше, чем 35 gadoliium-усиливающий сухокортические/перивентральные повреждения с типичной конфигурацией пальцев Dawson/s и более 12 :: наличие активных внутриконтинентальных повреждений; 50 мг/кг/сут. 4 Почти полное клиническое восстановление после 6 Авила-Орнелас и др.[ 16 ] 20 Множество глубоких церебральных повреждений WM, гиперинтенсивных повреждений T2/FLEAR с периферийным усилением 800–1000 мг/м 2 (с метилпредризолоном или без него) IV месячные 12–24 месяцев Частичное восстановление без рецидивов после 5 месяцев Turatti et al. [17] 32 Женщина Парестезия в нижних конечностях и правой верхней конечности. Атаксия при ходьбе и верхних конечностях. Нижняя правая слабость с гиперрефлексией, двусторонний Бабинский знак, нарушение вибрационного чувства и уровень чувствительности D6 Множественные гиперинтенсивные области T2W в белом веществе полушарий, кернеля и спинного мозга с диффузным усилением гадолиния Наличие 300 мг каждые два дня, всего 5 применений Частичное восстановление через 4 недели Нозаки и Абух-Файсаль [7] 26 Женщина Уменьшение чувствительности, начиная с левой ноги и распространяющееся на руки Множество округлых и овальных очагов с высоким сигналом T2 в нижней мозговой части, правом пons, перивентрикулярном и субкортикальном белом веществе полушарий и корпоре каллоса, с контрастным усилением в большинстве этих очагов Наличие 50 мг/кг/день в течение 4 последовательных дней, за которым следует 6 дней G-CSF Частичное восстановление через 5 месяцев OCBs=Олигоклональные банды, CSF=Спинальная жидкость, G-CSF=Гранулоцитарный колониальный стимулирующий фактор, MRI=Магнитно-резонансная томография, WM=Белое вещество, FLAIR=Жидкостно-аттенуированная инверсия восстановления
Отчетные случаи Марбурга вариант, использующий циклофосфамид
OCBs=Олигоклональные полосы, CSF=Цереброспинальная жидкость, G-CSF=Гранулоцитарный колониостимулирующий фактор, MRI=Магнитно-резонансная томография, WM=Белое вещество, FLAIR=Жидкостно-аттенюированная инверсия восстановления
Учитывая стремительно летальный ход этого заболевания и отсутствие удовлетворительной реакции на традиционные терапевтические методы у нашего пациента, мы решили его лечить циклофосфамидом, основываясь на ранее опубликованных случаях. Высокодозная циклофосфамид была применена у пациентов с рефрактерным и агрессивным резидуирующим резидуирующим МС и оказалась безопасной и хорошо переносимой.[ 18 19 ] Она значительно снижает нарушение функции (EDSS) и радиологическую активность болезни у пациентов с агрессивным резидуирующим резидуирующим МС.[ 18 ] У лиц с прогрессирующим рефрактерным МС использование высокодозной циклофосфамид приводит к эффективной стабилизации показателя EDSS и улучшению функциональности и качества жизни.[ 19 ] Применение избыточной дозы циклофосфамид может вызывать геморрагическую цистит и токсические эффекты на печень и сердечно-сосудистую систему.[ 20 ] Однако у нашего пациента ни один из этих побочных эффектов не был зафиксирован.В заключение, отличный результат, наблюдаемый у нашего пациента, подтверждает необходимость применения индукционной терапии с циклофосфамидом в случаях марбургских вариантов МС, которые не полностью реагируют на конвенциональные методы лечения.
Сообщение о согласии пациента
Авторы подтверждают, что они получили все необходимые формы согласия пациентов. В форме пациент(ы) дал(и) согласие на публикацию его/ее изображений и других клинических данных в журнале. Пациенты понимают, что их имена и инициалы не будут опубликованы, и будут сделаны все возможные усилия для скрытия их идентичности, однако анонимность не может быть гарантирована.Конфликты интересов
Нет конфликтов интересов.
Болезнь Марбура названа в честь нейролога Отто Марбура в 1906 году. Это редкая и крайне агрессивная форма множественной скlerоза (МС) с монофазным течением, которая часто приводит к смерти или высокой степени инвалидности в течение нескольких недель или месяцев.[ 1 ] НейроимAGING помогает выявить эту вариацию; обычно наблюдается высокая нагрузка крупных дегенеративных очагов в подкорковой белой материи.[ 2 ] В момент написания этого случая у нас нет установленных терапевтических рекомендаций или общепринятых стандартов для варианта Марбура множественной склероза, что создает значительные трудности при управлении пациентами с этой формой болезни. Традиционные методы лечения, такие как высокие дозы кортикостероидов, плазма-обмен и инъекционный иммуноглобулин, показали ограниченную эффективность в достижении удовлетворительных клинических результатов.[ 3 ] В настоящей работе представлен случай молодого мужчины, который был диагностирован с вариантом Марбурга МС и демонстрировал положительную реакцию на индукционную терапию циклофосфамидом.
СЛУЧАЙ
34-летний мужчина с бронхальной астмой был направлен в нейрологический кабинет с симптомами сонливости и энцефалопатии, выраженной афазией, дисфагией и слабостью обеих нижних конечностей, которые быстро усугубились до такой степени, что он стал нуждаться в коляске. Три недели ранее пациенту был диагностирован 4-дневный тяжелый паралич правой ноги, который в дальнейшем привел к слабости. Диагноз МС был установлен после магнитно-резонансной томографии головного мозга и позвоночника [Рисунок 1 a-c]. МРТ позвоночника не выявляло значимых аномалий. После диагностики пациенту был введено 1 г инъекционного метилпреднизолона в течение 5 дней подряд. После этого пациент был выписан с частичным улучшением. Кроме того, у пациента был легкий инфекционный процесс от SARS-CoV2 4 месяца назад. У пациента отсутствовали общие или менингеальные симптомы. Пациент не курит и не употребляет алкоголь или контролируемые вещества. В начальном осмотре пациента он был гемодинамически стабильным, и осмотры сердечно-сосудистой, дыхательной и желудочно-кишечной систем были безотчетными. Однако нейрологический осмотр выявил трудности с ориентацией, выполнением двухэтапных команд, ответом на вопросы, правосторонний геминеглек, отведение всех конечностей от вредных стимулов, шкала Глазго (GCS) составила E4V1M4, предпочтение левого взгляда, спастическая реакция верхних и нижних конечностей, гиперрефлексия нижних конечностей с клонусом, двусторонний Бабинский, а также расширенная шкала функционального нарушения (EDSS) в 8,5. При поступлении в больницу был вставлен носогастральный катетер.Нейроны в пациенте с диагнозом варианта Марбурга множественной скlerозы. Аксиальная жидкостно-аттенюированная инверсия восстановления (FLAIR) магнитно-резонансная томография (МРТ) на первоначальном этапе (a-c) показывает несколько округлых и овальных гиперинтенсивных очагов в мосточек, перивентрикулярной и субкортической белой материи. МРТ при поступлении (d-i). Аксиальные FLAIR сечения (d-f) показывают увеличение размера очагов и развитие новых очагов. FLAIR сагиттальное сечение (j) показывает очаги, перпендикулярные корпусу каллоса, что соответствует «пальцам Дэйсона». Корональное Т2-взвешенное сечение (k) показывает слабую высокую Т2 сигнальную зону левого оптического нерва. Ось FLAIR (l) 3 Спустя несколько дней после внутривенной иммуноглобулиновой инфузионной терапии, свидетельствующей о новом яхтакорном повреждении левой теменной доли биохимических, гематологических, печенитических и почечных функций, а также о вирологическом тесте наряду с паранеопластической панелью и тестом на сифилис, все это привело к нормальным значениям. Результаты токсикологического обследования также были отрицательными. Проверка цереброспинной жидкости (CSF) показала, что количество лейкоцитов 33 мм 3 (В тыс.90% лимфоциты и 10% Нейтрофилы) с положительными олигоклонами. Результаты по культуре и энцефалиту или менингиту были отрицательными. Выполнялись иммунологические исследования, и все следующие антитела были отрицательными: извлекаемый ядерный агент, антинуклеарный антител, иммуноглобулин М (IgM) и иммуноглобулин G (IgG), анти-dsDNA, антифосфолипид, антикардиолипин IgM и IgG, антисюрогрен’s антител SSA и SSB, антитиройглобулин. Пациент также был проверен на следующие антитела: антимиелинолигодендроцитный гликопротеин, антиганглиозид, антиконтактный белок-подобный 2, антилеуциновый глиома-деактивирующий 1, антиглутамат-декарбоксилиаза, антиауапорин-4, анти-N-метил D-аспартат, диепиптидил-пептидаза-подобный белок-6 и калиевые каналы, все они отрицательны. Пациенту был выявлен семейный риск развития злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, молочной железы и яичников у родственников второго поколения; поэтому был проведен скрининг злокачественных опухолей с помощью общего компьютерного томографа и маркеров опухолей. Эти результаты также были отрицательными.
Поскольку пациент плохо реагировал на венозные кортикостероиды, на момент поступления был начат терапия плазмозаменой. После третьей сессии плазмозамены был проведен МРТ мозга с гадолинием, который показал признаки, характерные для левого оптического нерва [Рисунок 1 h и k] и недавно возникших неусиливающихся плаков с расширением существующих поражений [Рисунок 1 d-f], что указывает на прогрессирование заболевания. Комплексная МРТ спины с использованием и без гадолиния не показала новых поражений. Было проведено десять сессий плазмообмена в течение нечетных дней, а затем внутривенное иммуноглобулин (ИВИГ) в дозе 0,4 г/кг ежедневно в течение 5 дней, что привело к постепенному улучшению его состояния сознания, ГКС 14 и силы верхней конечности справа, с ЭДСС 8.
На основании резкого возникновения и быстрого ухудшения состояния пациента с точки зрения клинических и нейровизуальных характеристик предположили диагноз острого агрессивного дегенеративного заболевания, такого как марбургская форма МС.
Был начат высокая доза циклофосфамид в соответствии с ранее описанными случаями острого МС. Внутривенный циклофосфамид600 мг/м 2 ) плюс метилпреднизолон (1000 мг) велось каждые два дня 5 днями. Five Спустя несколько дней после завершения этой комбинированной терапии было отмечено неврологическое улучшение, которое проявилось в улучшении экспрессивной афазии и способности следовать two-Ступные команды, и его освободили. Three После выписки пациентка была замечена в клинике. Он был клинически стабилен и сообщил о значительном повышении прочности нижних конечностей и был выброшен с помощью EDS. 4. После 2 в течение нескольких месяцев после того, как пациент заработал 2 на СЭДС. Планируется провести МРТ, и RItoximab рассматривается в качестве технического обслуживания.D ISCUSSION
На данный момент нет диагностических критериев для точной идентификации пациентов с марбургским вариантом МС. Представленный пациент был диагностирован с марбургским вариантом на основании степени клинической выраженности, обнаружения ОКБ в спинном мозговом жидкости, результатов МРТ мозга и отсутствия ответа на инициальные острые терапевтические меры.
Клиническая картина нашего пациента соответствовала широкому спектру альтернативных диагнозов, включая воспалительные и инфекционные заболевания. Тем не менее, всесторонние химические, микробиологические и цитологические исследования спинномозговой жидкости и сыворотки привели к исключению других потенциальных причин. Рассмотрена дифференциальная диагностика острой диссеминированной энцефаломиелиты, так как пациент демонстрировал энцефалопатические симптомы и ранее перенес умеренный инфекционный процесс COVID-19 несколько месяцев назад;[ 4 ] однако это не подтверждается наличием четко определенных очагов в перивентрикулярных областях с типичной конфигурацией Довсона [Рисунок 1 g и j].[ 5 ] Другие атипичные формы МС, такие как Бало’s концентрическая склероз и Схилдер’s болезнь, были маловероятны, главным образом из-за отсутствия их характерных радиологических признаков.[ 2 6 ]
Для лечения варианта Марбурга не существует утвержденных терапевтических рекомендаций из-за его редкости. Терапия пульсами стероидов, ИВИГ и плазмаферез являются стандартными методами лечения в острой фазе. Однако вариант Марбурга часто не реагирует должным образом на эти методы лечения, что требует более агрессивного лечения.[ 3 ] Кроме того, наш пациент не продемонстрировал значительной клинической реакции на метилпреднизолон, плазменный обмен или ИИГ и развил новые повреждения на повторяющихся МРТ [рисунок 1 i], что совпадает с делом, описанным Нозаки и Абу-Файсалом.[ 7 ]
Поступило несколько сообщений о том, что пациенты из варианта Марбурга успешно лечились иммунопрессантами, такими, как митоксантрон, и еще один случай способствовал использованию алемтузумаба[. 8 9 10 11 ] Кроме того, циклофосфамид используется у пациентов с этим вариантом с различными результатами. Ранее сообщенные случаи, опубликованные 1990 и 1996 Неэффективно управлялся с использованием циклофосфамида, что привело к смерти после лечения[. 12 13 Однако в последних докладах [Таблица] 1 ], использование циклофосфамида препятствовало распространению заболеваний и повысило долгосрочную выживаемость[. 7 14 15 16 17 ] Протоколы лечения, применяемые среди этих пациентов, являются непоследовательными, что может объяснять неоднородность реакции.Таблица 1 Сообщения о случаях применения варианта Марбурга, в котором использовались циклофосфамидные ссылки на возрастные характеристики, первоначальные клинические результаты МРТ CSF OCBs Systems Robers et al.[ 14 ] 39 Женское поглощение и афазия широко распространенные субкортические и инфантиметрические повреждения Т2 в мозге 50 мг/кг/сут. 4 Полное возмещение после 3 Месяцев Koska et al.[ 15 ] 26 Женщина, двусторонняя оптическая неврастит Гад в обоих зрительных нервах, больше, чем 35 gadoliium-усиливающий сухокортические/перивентральные повреждения с типичной конфигурацией пальцев Dawson/s и более 12 :: наличие активных внутриконтинентальных повреждений; 50 мг/кг/сут. 4 Почти полное клиническое восстановление после 6 Авила-Орнелас и др.[ 16 ] 20 Множество глубоких церебральных повреждений WM, гиперинтенсивных повреждений T2/FLEAR с периферийным усилением 800–1000 мг/м 2 (с метилпредризолоном или без него) IV месячные 12–24 месяцев Частичное восстановление без рецидивов после 5 месяцев Turatti et al. [17] 32 Женщина Парестезия в нижних конечностях и правой верхней конечности. Атаксия при ходьбе и верхних конечностях. Нижняя правая слабость с гиперрефлексией, двусторонний Бабинский знак, нарушение вибрационного чувства и уровень чувствительности D6 Множественные гиперинтенсивные области T2W в белом веществе полушарий, кернеля и спинного мозга с диффузным усилением гадолиния Наличие 300 мг каждые два дня, всего 5 применений Частичное восстановление через 4 недели Нозаки и Абух-Файсаль [7] 26 Женщина Уменьшение чувствительности, начиная с левой ноги и распространяющееся на руки Множество округлых и овальных очагов с высоким сигналом T2 в нижней мозговой части, правом пons, перивентрикулярном и субкортикальном белом веществе полушарий и корпоре каллоса, с контрастным усилением в большинстве этих очагов Наличие 50 мг/кг/день в течение 4 последовательных дней, за которым следует 6 дней G-CSF Частичное восстановление через 5 месяцев OCBs=Олигоклональные банды, CSF=Спинальная жидкость, G-CSF=Гранулоцитарный колониальный стимулирующий фактор, MRI=Магнитно-резонансная томография, WM=Белое вещество, FLAIR=Жидкостно-аттенуированная инверсия восстановления
Отчетные случаи Марбурга вариант, использующий циклофосфамид
OCBs=Олигоклональные полосы, CSF=Цереброспинальная жидкость, G-CSF=Гранулоцитарный колониостимулирующий фактор, MRI=Магнитно-резонансная томография, WM=Белое вещество, FLAIR=Жидкостно-аттенюированная инверсия восстановления
Учитывая стремительно летальный ход этого заболевания и отсутствие удовлетворительной реакции на традиционные терапевтические методы у нашего пациента, мы решили его лечить циклофосфамидом, основываясь на ранее опубликованных случаях. Высокодозная циклофосфамид была применена у пациентов с рефрактерным и агрессивным резидуирующим резидуирующим МС и оказалась безопасной и хорошо переносимой.[ 18 19 ] Она значительно снижает нарушение функции (EDSS) и радиологическую активность болезни у пациентов с агрессивным резидуирующим резидуирующим МС.[ 18 ] У лиц с прогрессирующим рефрактерным МС использование высокодозной циклофосфамид приводит к эффективной стабилизации показателя EDSS и улучшению функциональности и качества жизни.[ 19 ] Применение избыточной дозы циклофосфамид может вызывать геморрагическую цистит и токсические эффекты на печень и сердечно-сосудистую систему.[ 20 ] Однако у нашего пациента ни один из этих побочных эффектов не был зафиксирован.В заключение, отличный результат, наблюдаемый у нашего пациента, подтверждает необходимость применения индукционной терапии с циклофосфамидом в случаях марбургских вариантов МС, которые не полностью реагируют на конвенциональные методы лечения.
Сообщение о согласии пациента
Авторы подтверждают, что они получили все необходимые формы согласия пациентов. В форме пациент(ы) дал(и) согласие на публикацию его/ее изображений и других клинических данных в журнале. Пациенты понимают, что их имена и инициалы не будут опубликованы, и будут сделаны все возможные усилия для скрытия их идентичности, однако анонимность не может быть гарантирована.Конфликты интересов
Нет конфликтов интересов.
Читать найденный полный текст
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/ This is an open access journal, and articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 License, which allows others to remix, tweak, and build upon the work non-commercially, as long as appropriate credit is given and the new creations are licensed under the identical terms.
I NTRODUCTION
Marburg’s disease was named after the neurologist Otto Marburg in 1906. It is a rare and highly aggressive form of multiple sclerosis (MS) with a monophasic course that frequently leads to death or advanced disability within weeks or months.[ 1 ] Neuroimaging aids in recognizing this variant; it usually reveals a high load of large demyelinating lesions in the subcortical white matter.[ 2 ] At the time of writing this case, there are no established therapeutic guidelines or consensus for the Marburg’s variant of MS, which poses significant challenges in managing affected patients. Conventional therapies like high-dose corticosteroids, plasma exchange, and intravenous immunoglobulin have shown limited efficacy in achieving satisfactory clinical outcomes.[ 3 ] Herein, we report a case of a young man who was diagnosed with Marburg’s variant of MS and had a positive response to induction therapy with cyclophosphamide.
C ASE R EPORT
A 34-year-old male with bronchial asthma presented to the neurology clinic with drowsiness and encephalopathy, expressive aphasia, dysphagia, and bilateral lower limb weakness, which rapidly progressed to the degree that he became wheelchair-bound. Three weeks prior, the patient had a 4-day history of severe numbness in his right leg that had progressed to weakness, subsequently diagnosed as MS following a brain and spinal magnetic resonance imaging (MRI) [ Figure 1 a-c]. The spinal MRI revealed no remarkable findings. Upon diagnosis, 1 g of intravenous methylprednisolone was administered for 5 consecutive days. The patient was then discharged with partial improvement. Furthermore, there was a history of mild SARS-CoV2 infection 4 months earlier. The patient had no constitutional or meningeal irritation symptoms. He was a nonsmoker and did not consume alcohol or controlled substances. At the initial assessment of the patient, he was hemodynamically stable, and examinations of cardiovascular, respiratory, and gastrointestinal systems were unremarkable. However, neurological examination revealed difficulties in orientation, following two-step commands, answering questions, right-sided hemi neglect, withdrawal of all extremities to noxious stimuli, Glasgow Coma Scale (GCS) was E4V1M4, left gaze preference along with spasticity in the upper and lower limbs, hyperreflexia of the lower limbs with clonus, and bilateral Babinski sign, with an Expanded Disability Status Scale (EDSS) of 8.5. On admission, a nasogastric tube was inserted.
Brain lesions in a patient diagnosed with Marburg’s variant of multiple sclerosis. Axial fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) magnetic resonance imaging (MRI) on initial presentation (a-c) showing several round and oval-shaped hyperintense lesions in the pons, periventricular, and subcortical white matter. MRI on admission (d-i). FLAIR axial sections (d-f) showing increase in size of the lesions and development of new lesions. FLAIR sagittal section (j) showing lesions that are perpendicular to the corpus callosum consistent with Dawson’s fingers. T2-weighted imaging coronal section (k) showing faint high T2 signal of the left optic nerve. FLAIR axial section (l) 3 days after intravenous immunoglobulin infusion therapy showing new juxtacortical lesion of the left parietal lobe
Biochemical, hematological, hepatic, and renal functions, as well as virological testing along with paraneoplastic panel and syphilis test, all resulted in normal values. The results of toxicological screening were also negative. Cerebrospinal fluid (CSF) examination showed a leukocyte count of 33 mm 3 (90% lymphocytes and 10% neutrophils) with positive oligoclonal bands. CSF culture and encephalitis or meningitis panel results were negative. Immunological studies were performed, and extractable nuclear antigen, antinuclear antibody, immunoglobulin M (IgM) and immunoglobulin G (IgG), anti-dsDNA, antiphospholipid, anticardiolipin IgM and IgG, anti-Sjogren’s antibody SSA and SSB, and antithyroglobulin antibody were all negative.
The patient was also tested for the following antibodies: antimyelin oligodendrocyte glycoprotein, antiganglioside, anticontactin-associated protein-like 2, antileucine-rich glioma inactivated 1, anti-glutamic acid decarboxylase, antiaquaporin-4, anti-N-methyl D-aspartate, dipeptidyl-peptidase-like protein-6, and potassium channels, all of which were negative. The patient had a family history of gastrointestinal, breast, and ovarian malignancies in second-degree relatives; therefore, screening for malignancies using pan computed tomography and tumor markers was performed. These results were also negative.
As the patient responded poorly to intravenous corticosteroids, plasma exchange therapy was initiated on admission. Following the third session of plasma exchange, MRI of the brain with gadolinium was performed, which showed features suggestive of left optic neuritis [ Figure 1 h and k] and newly developed nonenhancing plaques with expansion of the preexisting lesions [ Figure 1 d-f], indicating disease progression. Whole-spine MRI with and without gadolinium did not show any new lesions. Ten sessions of plasma exchange were performed on alternate days, followed by intravenous immunoglobulin (IVIG) 0.4 g/kg daily for 5 days, which resulted in a gradual improvement in his state of consciousness, GCS of 14, and right upper limb strength, with an EDSS of 8.
Based on the abrupt onset and swift deterioration of our patient’s condition with regard to the clinical and neuroimaging characteristics, a diagnosis of acute aggressive demyelinating disease, such as the Marburg form of MS, was suspected.
High-dose cyclophosphamide was initiated in accordance with prior documented cases of fulminant MS. Intravenous cyclophosphamide (600 mg/m 2 ) plus methylprednisolone (1000 mg) was administered every other day for 5 days. Five days following completion of this combined therapy, neurological improvement was observed, manifested by improvement in expressive aphasia and the ability to follow two-step commands, and he was cleared for discharge. Three weeks following discharge, the patient was seen in the clinic. He was clinically stable and reported significant improvement in lower limb strength and was discharged with an EDSS of 4. After 2 months of follow-up, the patient scored 2 on the EDSS. MRI was planned to be performed and rituximab was considered a maintenance treatment.
D ISCUSSION
There are currently no diagnostic criteria for accurately identifying patients with Marburg type of MS. The presented patient was diagnosed with the Marburg’s variant based on the severity of clinical manifestations, detection of OCBs in the CSF, brain MRI findings, and failed response to initial acute therapies.
The clinical presentation of our patient fit a broad range of alternative diagnoses that include inflammatory and infectious illnesses. Nevertheless, extensive chemical, microbiological, and cytological CSF and serum examinations led to the exclusion of other potential etiologies. A differential diagnosis of acute disseminated encephalomyelitis was considered the patient presented with encephalopathic features and had suffered from mild COVID-19 infection a few months before;[ 4 ] however, it was not supported by the presence of sharply defined lesions involving the periventricular areas with typical Dowson’s fingers configuration [ Figure 1 g and j].[ 5 ] Other atypical forms of MS, like Balo’s concentric sclerosis and Schilder’s disease, were unlikely, mainly due to the absence of their distinctive radiological features.[ 2 6 ]
There are no established therapeutic guidelines for the treatment of the Marburg’s variant because of its scarcity. Pulse steroid therapy, IVIG, and plasmapheresis are the standard treatment options used in the acute phase. However, the Marburg’s variant often does not respond adequately to these treatments, necessitating the use of more aggressive treatments.[ 3 ] Similarly, our patient did not show significant clinical response to methylprednisolone, plasma exchange, or IVIG and developed new lesions on repeated MRI [ Figure 1 i], which lines up with the case described by Nozaki and Abou-Fayssal.[ 7 ]
There have been few case reports of Marburg’s variant patients successfully treated with immunosuppressants, such as mitoxantrone, and another case encouraged the use of alemtuzumab.[ 8 9 10 11 ] In addition, cyclophosphamide has been used in patients with this variant, with different outcomes. Previously reported cases published in 1990 and 1996 were ineffectively managed using cyclophosphamide, resulting in death following treatment.[ 12 13 ] However, in recent reports [ Table 1 ], the use of cyclophosphamide resulted in impeding disease activity and increased long-term survival.[ 7 14 15 16 17 ] The treatment protocols applied among these patients were inconsistent, which might explain the heterogeneous response.
Table 1 Reported cases of Marburg’s variant that used cyclophosphamide References Age Sex Initial clinical presentation Initial MRI findings CSF OCBs Regimen Outcome Roberts et al .[ 14 ] 39 Female Confusion and aphasia Widespread subcortical and infratentorial T2 hyperintense lesions in the brain Negative 50 mg/kg/day for 4 consecutive days Complete recovery after 3 months Koska et
al .[ 15 ] 26 Female Bilateral optic neuritis Gad enhancement in both optic nerves, more than 35 dot-shaped gadolinium-enhancing juxtacortical/periventricular lesions with typical Dawson’s finger configuration, and more than 12 active infratentorial lesions Present 50 mg/kg/day for 4 consecutive days Almost complete clinical recovery after 6 months Avila-Ornelas et al .[ 16 ] 20 Female Left sided weakness, headache and visual disturbances Multiple deep cerebral WM, T2/FLAIR hyperintense lesions with peripheral enhancement Negative 800–1000 mg/m 2 (with or without methylprednisolone) IV monthly for 12–24 months Partial recovery, without any relapses after 5 months Turatti et al .[ 17 ] 32 Female Paraesthesia in lower limbs and upper right limb. Ataxia in the gait and upper limbs. Lower right limb weakness with hyperreflexia, bilateral Babinski sign, impaired vibratory sensation, and a D6 sensory level Multiple T2W hyperintense areas in hemispheric WM, cerebellum and spinal cord with diffuse gadolinium enhancement Present 300 mg every other day, with total of 5 administrations Partial recovery after 4 weeks Nozaki and Abou-Fayssal[ 7 ] 26 Female Decreased sensation, starting from the left leg and spreading to the arms Multiple round and ovoid lesions with high T2 signal in the lower medulla, right pons, periventricular and subcortical white matter of the cerebral hemispheres and corpus callosum, with contrast enhancement in most of these lesions Present 50 mg/kg/day for 4 consecutive days, followed by 6 days of G-CSF Partial recovery after 5 months OCBs=Oligoclonal bands, CSF=Cerebrospinal fluid, G-CSF=Granulocyte colony-stimulating factor, MRI=Magnetic resonance imaging, WM=White matter, FLAIR=Fluid-attenuated inversion recovery
Reported cases of Marburg’s variant that used cyclophosphamide
OCBs=Oligoclonal bands, CSF=Cerebrospinal fluid, G-CSF=Granulocyte colony-stimulating factor, MRI=Magnetic resonance imaging, WM=White matter, FLAIR=Fluid-attenuated inversion recovery
Considering the rapidly fatal course of this disease and the lack of satisfactory response to conventional therapies in our patient, we decided to treat him with cyclophosphamide based on these previously reported cases. High-dose cyclophosphamide has been given to refractory and aggressive relapsing remitting MS patients and was shown to be safe and well tolerated.[ 18 19 ] It significantly reduces disability (EDSS) and radiological disease activity among those with aggressive relapsing remitting MS.[ 18 ] In individuals who suffer from progressive refractory MS, the use of high-dose cyclophosphamide results in effective stabilization of the EDSS score and enhanced functionality and quality of life.[ 19 ] Administration of excessive amount of cyclophosphamide can cause hemorrhagic cystitis as well as toxic effects on the liver and cardiovascular system.[ 20 ] However, none of these side effects were observed in our patient.
In conclusion, the excellent outcome seen in our patient supports the consideration of induction therapy with cyclophosphamide in cases of Marburg MS variants that do not fully respond to conventional therapies.
Declaration of patient consent
The authors certify that they have obtained all appropriate patient consent forms. In the form, the patient(s) has/have given his/her/their consent for his/her/their images and other clinical information to be reported in the journal. The patients understand that their names and initials will not be published and due efforts will be made to conceal their identity, but anonymity cannot be guaranteed.
Conflicts of interest
There are no conflicts of interest.
Marburg’s disease was named after the neurologist Otto Marburg in 1906. It is a rare and highly aggressive form of multiple sclerosis (MS) with a monophasic course that frequently leads to death or advanced disability within weeks or months.[ 1 ] Neuroimaging aids in recognizing this variant; it usually reveals a high load of large demyelinating lesions in the subcortical white matter.[ 2 ] At the time of writing this case, there are no established therapeutic guidelines or consensus for the Marburg’s variant of MS, which poses significant challenges in managing affected patients. Conventional therapies like high-dose corticosteroids, plasma exchange, and intravenous immunoglobulin have shown limited efficacy in achieving satisfactory clinical outcomes.[ 3 ] Herein, we report a case of a young man who was diagnosed with Marburg’s variant of MS and had a positive response to induction therapy with cyclophosphamide.
C ASE R EPORT
A 34-year-old male with bronchial asthma presented to the neurology clinic with drowsiness and encephalopathy, expressive aphasia, dysphagia, and bilateral lower limb weakness, which rapidly progressed to the degree that he became wheelchair-bound. Three weeks prior, the patient had a 4-day history of severe numbness in his right leg that had progressed to weakness, subsequently diagnosed as MS following a brain and spinal magnetic resonance imaging (MRI) [ Figure 1 a-c]. The spinal MRI revealed no remarkable findings. Upon diagnosis, 1 g of intravenous methylprednisolone was administered for 5 consecutive days. The patient was then discharged with partial improvement. Furthermore, there was a history of mild SARS-CoV2 infection 4 months earlier. The patient had no constitutional or meningeal irritation symptoms. He was a nonsmoker and did not consume alcohol or controlled substances. At the initial assessment of the patient, he was hemodynamically stable, and examinations of cardiovascular, respiratory, and gastrointestinal systems were unremarkable. However, neurological examination revealed difficulties in orientation, following two-step commands, answering questions, right-sided hemi neglect, withdrawal of all extremities to noxious stimuli, Glasgow Coma Scale (GCS) was E4V1M4, left gaze preference along with spasticity in the upper and lower limbs, hyperreflexia of the lower limbs with clonus, and bilateral Babinski sign, with an Expanded Disability Status Scale (EDSS) of 8.5. On admission, a nasogastric tube was inserted.
Brain lesions in a patient diagnosed with Marburg’s variant of multiple sclerosis. Axial fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) magnetic resonance imaging (MRI) on initial presentation (a-c) showing several round and oval-shaped hyperintense lesions in the pons, periventricular, and subcortical white matter. MRI on admission (d-i). FLAIR axial sections (d-f) showing increase in size of the lesions and development of new lesions. FLAIR sagittal section (j) showing lesions that are perpendicular to the corpus callosum consistent with Dawson’s fingers. T2-weighted imaging coronal section (k) showing faint high T2 signal of the left optic nerve. FLAIR axial section (l) 3 days after intravenous immunoglobulin infusion therapy showing new juxtacortical lesion of the left parietal lobe
Biochemical, hematological, hepatic, and renal functions, as well as virological testing along with paraneoplastic panel and syphilis test, all resulted in normal values. The results of toxicological screening were also negative. Cerebrospinal fluid (CSF) examination showed a leukocyte count of 33 mm 3 (90% lymphocytes and 10% neutrophils) with positive oligoclonal bands. CSF culture and encephalitis or meningitis panel results were negative. Immunological studies were performed, and extractable nuclear antigen, antinuclear antibody, immunoglobulin M (IgM) and immunoglobulin G (IgG), anti-dsDNA, antiphospholipid, anticardiolipin IgM and IgG, anti-Sjogren’s antibody SSA and SSB, and antithyroglobulin antibody were all negative.
The patient was also tested for the following antibodies: antimyelin oligodendrocyte glycoprotein, antiganglioside, anticontactin-associated protein-like 2, antileucine-rich glioma inactivated 1, anti-glutamic acid decarboxylase, antiaquaporin-4, anti-N-methyl D-aspartate, dipeptidyl-peptidase-like protein-6, and potassium channels, all of which were negative. The patient had a family history of gastrointestinal, breast, and ovarian malignancies in second-degree relatives; therefore, screening for malignancies using pan computed tomography and tumor markers was performed. These results were also negative.
As the patient responded poorly to intravenous corticosteroids, plasma exchange therapy was initiated on admission. Following the third session of plasma exchange, MRI of the brain with gadolinium was performed, which showed features suggestive of left optic neuritis [ Figure 1 h and k] and newly developed nonenhancing plaques with expansion of the preexisting lesions [ Figure 1 d-f], indicating disease progression. Whole-spine MRI with and without gadolinium did not show any new lesions. Ten sessions of plasma exchange were performed on alternate days, followed by intravenous immunoglobulin (IVIG) 0.4 g/kg daily for 5 days, which resulted in a gradual improvement in his state of consciousness, GCS of 14, and right upper limb strength, with an EDSS of 8.
Based on the abrupt onset and swift deterioration of our patient’s condition with regard to the clinical and neuroimaging characteristics, a diagnosis of acute aggressive demyelinating disease, such as the Marburg form of MS, was suspected.
High-dose cyclophosphamide was initiated in accordance with prior documented cases of fulminant MS. Intravenous cyclophosphamide (600 mg/m 2 ) plus methylprednisolone (1000 mg) was administered every other day for 5 days. Five days following completion of this combined therapy, neurological improvement was observed, manifested by improvement in expressive aphasia and the ability to follow two-step commands, and he was cleared for discharge. Three weeks following discharge, the patient was seen in the clinic. He was clinically stable and reported significant improvement in lower limb strength and was discharged with an EDSS of 4. After 2 months of follow-up, the patient scored 2 on the EDSS. MRI was planned to be performed and rituximab was considered a maintenance treatment.
D ISCUSSION
There are currently no diagnostic criteria for accurately identifying patients with Marburg type of MS. The presented patient was diagnosed with the Marburg’s variant based on the severity of clinical manifestations, detection of OCBs in the CSF, brain MRI findings, and failed response to initial acute therapies.
The clinical presentation of our patient fit a broad range of alternative diagnoses that include inflammatory and infectious illnesses. Nevertheless, extensive chemical, microbiological, and cytological CSF and serum examinations led to the exclusion of other potential etiologies. A differential diagnosis of acute disseminated encephalomyelitis was considered the patient presented with encephalopathic features and had suffered from mild COVID-19 infection a few months before;[ 4 ] however, it was not supported by the presence of sharply defined lesions involving the periventricular areas with typical Dowson’s fingers configuration [ Figure 1 g and j].[ 5 ] Other atypical forms of MS, like Balo’s concentric sclerosis and Schilder’s disease, were unlikely, mainly due to the absence of their distinctive radiological features.[ 2 6 ]
There are no established therapeutic guidelines for the treatment of the Marburg’s variant because of its scarcity. Pulse steroid therapy, IVIG, and plasmapheresis are the standard treatment options used in the acute phase. However, the Marburg’s variant often does not respond adequately to these treatments, necessitating the use of more aggressive treatments.[ 3 ] Similarly, our patient did not show significant clinical response to methylprednisolone, plasma exchange, or IVIG and developed new lesions on repeated MRI [ Figure 1 i], which lines up with the case described by Nozaki and Abou-Fayssal.[ 7 ]
There have been few case reports of Marburg’s variant patients successfully treated with immunosuppressants, such as mitoxantrone, and another case encouraged the use of alemtuzumab.[ 8 9 10 11 ] In addition, cyclophosphamide has been used in patients with this variant, with different outcomes. Previously reported cases published in 1990 and 1996 were ineffectively managed using cyclophosphamide, resulting in death following treatment.[ 12 13 ] However, in recent reports [ Table 1 ], the use of cyclophosphamide resulted in impeding disease activity and increased long-term survival.[ 7 14 15 16 17 ] The treatment protocols applied among these patients were inconsistent, which might explain the heterogeneous response.
Table 1 Reported cases of Marburg’s variant that used cyclophosphamide References Age Sex Initial clinical presentation Initial MRI findings CSF OCBs Regimen Outcome Roberts et al .[ 14 ] 39 Female Confusion and aphasia Widespread subcortical and infratentorial T2 hyperintense lesions in the brain Negative 50 mg/kg/day for 4 consecutive days Complete recovery after 3 months Koska et
al .[ 15 ] 26 Female Bilateral optic neuritis Gad enhancement in both optic nerves, more than 35 dot-shaped gadolinium-enhancing juxtacortical/periventricular lesions with typical Dawson’s finger configuration, and more than 12 active infratentorial lesions Present 50 mg/kg/day for 4 consecutive days Almost complete clinical recovery after 6 months Avila-Ornelas et al .[ 16 ] 20 Female Left sided weakness, headache and visual disturbances Multiple deep cerebral WM, T2/FLAIR hyperintense lesions with peripheral enhancement Negative 800–1000 mg/m 2 (with or without methylprednisolone) IV monthly for 12–24 months Partial recovery, without any relapses after 5 months Turatti et al .[ 17 ] 32 Female Paraesthesia in lower limbs and upper right limb. Ataxia in the gait and upper limbs. Lower right limb weakness with hyperreflexia, bilateral Babinski sign, impaired vibratory sensation, and a D6 sensory level Multiple T2W hyperintense areas in hemispheric WM, cerebellum and spinal cord with diffuse gadolinium enhancement Present 300 mg every other day, with total of 5 administrations Partial recovery after 4 weeks Nozaki and Abou-Fayssal[ 7 ] 26 Female Decreased sensation, starting from the left leg and spreading to the arms Multiple round and ovoid lesions with high T2 signal in the lower medulla, right pons, periventricular and subcortical white matter of the cerebral hemispheres and corpus callosum, with contrast enhancement in most of these lesions Present 50 mg/kg/day for 4 consecutive days, followed by 6 days of G-CSF Partial recovery after 5 months OCBs=Oligoclonal bands, CSF=Cerebrospinal fluid, G-CSF=Granulocyte colony-stimulating factor, MRI=Magnetic resonance imaging, WM=White matter, FLAIR=Fluid-attenuated inversion recovery
Reported cases of Marburg’s variant that used cyclophosphamide
OCBs=Oligoclonal bands, CSF=Cerebrospinal fluid, G-CSF=Granulocyte colony-stimulating factor, MRI=Magnetic resonance imaging, WM=White matter, FLAIR=Fluid-attenuated inversion recovery
Considering the rapidly fatal course of this disease and the lack of satisfactory response to conventional therapies in our patient, we decided to treat him with cyclophosphamide based on these previously reported cases. High-dose cyclophosphamide has been given to refractory and aggressive relapsing remitting MS patients and was shown to be safe and well tolerated.[ 18 19 ] It significantly reduces disability (EDSS) and radiological disease activity among those with aggressive relapsing remitting MS.[ 18 ] In individuals who suffer from progressive refractory MS, the use of high-dose cyclophosphamide results in effective stabilization of the EDSS score and enhanced functionality and quality of life.[ 19 ] Administration of excessive amount of cyclophosphamide can cause hemorrhagic cystitis as well as toxic effects on the liver and cardiovascular system.[ 20 ] However, none of these side effects were observed in our patient.
In conclusion, the excellent outcome seen in our patient supports the consideration of induction therapy with cyclophosphamide in cases of Marburg MS variants that do not fully respond to conventional therapies.
Declaration of patient consent
The authors certify that they have obtained all appropriate patient consent forms. In the form, the patient(s) has/have given his/her/their consent for his/her/their images and other clinical information to be reported in the journal. The patients understand that their names and initials will not be published and due efforts will be made to conceal their identity, but anonymity cannot be guaranteed.
Conflicts of interest
There are no conflicts of interest.