Pain practice : the official journal of World Institute of Pain · 2025
13. Тригеминальная Невралгия.
СтатьяОбзорНазвание и аннотация: Машинный перевод · не проверен
Обработка статьи · этапы, ошибки и управление
Загрузка состояния…
Ошибки и ограничения
История · было → стало
Состояние обновляется каждые 5 секунд, пока блок открыт. Процент показывается только там, где известен объём работы. Пауза останавливает продолжение этапа; текущий запрос к источнику может завершиться.
Snel Bart Jorrit, Cohen Steven P, Erdine Serdar, Day Miles R, Van Zundert Jan, Vissers Kris, Kallewaard Jan Willem
Аннотация
ВВЕДЕНИЕ: Трехземная нейронгия (ТН) - это расстройство, характеризующееся повторяющимися в одностороннем порядке короткими электрическими ударами, резким наступлением и прекращением, ограничивающееся распределением одной или нескольких ветвей тригеминального нерва и вызванное беспощадными стимуляторами. МЕТОДЫ: Была извлечена и обобщена литература по диагностике и лечению ТН. Результаты: Диагностика почти полностью основана на истории пациента. В классической TN неврологический осмотр обычно является нормальным, в то время как экзамен в средней TN сосредоточен на обнаружении признаков множественного склероза (MS) или опухоли головного мозга. Соответствующим методом визуализации является магнитно-резонансная съемка (MRI) с контрастом с тригеминиальным ганглионом, который рекомендуется до начала процедур вмешательства. Лечение пациента с ТН — это коллективная работа, которая всегда должна носить многодисциплинарный характер и охватывать все аспекты боли. Карбамазепин или окскарбазепин - это первичное медицинское лечение. Микроваскулярная декомпрессия (MVD) является наиболее предпочтительным методом для пациентов без или с незначительными коморбидами. Первостепенные процедуры для TN включают в себя главным образом радиочастотную термоагуляцию ветков тригеминального нерва, введенной Sweet and Wepsic в 1965 году, ретрогассерианскую глицероловую инъекцию, введенную Хакансоном в 1981 году, и сжатие воздушных шаров, введенное Mullan and Lichtor в 1983 году. Редактируется радиочастотная терапия у пожилых пациентов или у пациентов с серьезными коморбидами. Обсуждаются также другие методы, такие, как стереотактическая радиохирургия и пульсированная радиочастотная обработка. ВЫВОДЫ: Рекомендации основаны на очень низких данных. Предпочтительными методами инвазивного лечения являются MVD и радиочастотная обработка, хотя для более точной оценки соотношения " риск-выгода " необходимы более качественные данные.
Оригинал публикации
13. Trigeminal Neuralgia.
INTRODUCTION: Trigeminal neuralgia (TN) is a disorder characterized by recurrent, unilateral brief electric shock-like pains, abrupt in onset and termination, limited to the distribution of one or more branches of the trigeminal nerve, and triggered by innocuous stimuli.
METHODS: The literature on the diagnosis and treatment of TN was retrieved and summarized.
RESULTS: The diagnosis is made almost entirely based on the patient's history. In classical TN, the neurological examination is typically normal, whereas the exam in secondary TN is focused on surveilling for signs of multiple sclerosis (MS) or a cerebellopontine tumor. The appropriate imaging technique is magnetic resonance imaging (MRI) with contrast of the trigeminal ganglion, which is recommended prior to interventional procedures. The treatment of a patient with TN is a team effort and should always be multidisciplinary, addressing all dimensions of pain. Carbamazepine or oxcarbazepine are first-line medical treatments. Microvascular decompression (MVD) is the technique of choice for patients without or with minor comorbidities. Percutaneous procedures for TN are mainly radiofrequency thermocoagulation of the branches of the trigeminal nerve introduced by Sweet and Wepsic in 1965, retrogasserian glycerol injection introduced by Hakanson in 1981, and balloon compression introduced by Mullan and Lichtor in 1983. Radiofrequency treatment is recommended in elderly patients or those with major comorbidities. Other techniques such as stereotactic radiosurgery and pulsed radiofrequency treatment are also discussed.
CONCLUSIONS: Recommendations are based on very low-quality evidence. MVD and radiofrequency are the preferred invasive treatments, although higher-quality evidence is necessary to better assess the risk-benefit ratios.
Читать полный текст на русском ↓
Полный текст на русском
Машинный перевод · не проверен
Настоящий обзор описательной части по тригеминальной нейрогии (ТН) представляет собой обновленный вариант статьи, опубликованной 2009 Согласно клиническому диагностике. [ 1 ] Предыдущий термин для этого расстройства - Тик Долоро, описывающий характерную лебедку, которая часто выражается во время обезболивания. TN часто неправильно диагностируется или не диагностируется, но наилучшие оценки частотности являются между 4 и 27 новых пациентов в расчете на 100,000 человек в год [ 2 ]. Средний возраст начала в классическом TN: 53–57 Годы. Доля женщин среди женщин выше, чем среди мужчин, и увеличивается с возрастом [ 3 ]. TN очень редко встречается у детей, и начало до 40 лет подразумевает вторичный TN [ 4 ].
TN чаще всего затрагивает второй (maxillary) или третий (mandibular) отдел тройничного нерва, правая сторона лица чаще всего затрагивается, чем левая. Билинарный TN редок и требует расследования основного заболевания. Определены три типа TN: классический, вторичный и идиопатический, из которых классический тип наиболее распространен.
Классический TN вызывается варикозным сдавливанием тройничного нерва в мозговом стволе в области входа корня в понд, расположенного в цистере церебеллопонтинной. Обычно виновник сосудистого конфликта — верхняя кервельная артерия (SCA), что приводит к латеральному смещению, деформации, плоскости или атрофии нервного корня, хотя могут быть и другие артерии или даже вены. Анатомические исследования показали, что в близкой части трогеминального нерва он постепенно теряет свою миелиновую оболочку шванса, переходя к центральной миелинизации с помощью олигодендроцитов. Эта «зона перехода» особенно уязвима. Сосудистый конфликт вызывает дегенерацию миелиновой оболочки нерва непосредственно перед его входом в мозговую долю.
Случаи без сосудистого сдавливания трогеминального нерва классифицируются как идиопатический трогеминит.Вторичная ТН может быть вызвана сжатием опухоли и множественным склерозом (МС) [ 5 ]. Последнее, как правило, вызывает повреждения в части нерва, просто дистальные до его проникновения в пончики, что подтверждается нейрофизиологическими исследованиями, нейроимизацией и гистологическими исследованиями [ 6 ]. Настоящий обзор описательной части основан на статье " Тригеминал нейронгиа " , опубликованной в 2009 [ 1 ]. В 2015, независимая компания " Клейннен системный обзор " (КСО) провела систематический обзор литературы за этот период 2009–2015, на основе существующих систематических обзоров (СС) и выборочных контролируемых испытаний (РСТ). В отношении нынешней статьи был проведен обновленный поиск за указанный период. 2015–2022, используя тригеминиальные нейронные и диагностические методы, связанные с индивидуальным вмешательством или нейрохирургическим обезболиванием, такие, как операция декомпрессии, микроваскулярная хирургия, радиохирургия Гамма Книф, радиочастотная катетер, радиочастотная радиочастотная хирургия. Кроме того, авторы могли бы выбрать соответствующие недостающие статьи из справочных списков и других неиндексированных источников. До недавнего времени не проводилось всеобъемлющей, международно признанной классификации орофатических болевых расстройств, что приводило к частому неправильному диагностике и неправильному лечению. В 2020, первое издание Международной классификации орофасиальных болей (МКП) было опубликовано и приведено в соответствие с Международной классификацией заболеваний головы, 3rd издание (ICHD)3Таблица 1 ) и Международной классификации болезней, 11th Пересмотр (МКР)11) [ 8 ]. ТАБЛИЦА 1 ИКХД3 критерии диагностики тригеминальной нейронгии [ 7 ]. Диагностические критерии (ICHD)3) А. Периодические пароксисмы односторонней боли в лице в распределении(ях) one или более делений тригеминального нерва без излучения и соответствующих критериям B и C B. Боль имеет все следующие характеристики: 2 мин. сильная сила электрического удара - как выстрел, удар ножом или резкий по качеству С. Опустошается безобидными стимуляторами внутри затронутого тригеминального распределения D. Не лучше учитывать другую МКС или ИКХД3 ICHD3 критерии диагностики тригеминальной нейронгии [ 7 ]. Б. Боль имеет следующие характеристики:
длительность от доли секунды до 2 мин
сильная интенсивность
электрический шок, резкий, стекающий, колющий или острый характер
длительность от доли секунды до 2 мин
сильная интенс:
электрический шок, резкий, стекающий, колющий или острый характер
Согласно этой классификации, ТН — это расстройство, характеризующееся повторяющимися односторонними кратковременными электрическими шоковыми болями, резким началом и окончанием, ограниченными зоной распределения одного или нескольких рогов тройничного нерва, и триггерируемое бессимптомными стимулами. Оно может развиваться без явной причины или быть следствием другого расстройства. Кроме того, в пораженном отделе(ах) может или не может быть постоянной боли умеренной интенсивности. Широко используемая схема для измерения интенсивности боли и оценки эффективности лечения — классификация Барроу Нейрологического института (BNI), которая включает степени I–V, учитывая интенсивность боли и необходимость анальгетиков [ 9 ].
Физическое обследование
Нейрологическое обследование фокусируется на чувствительности тригеминального нерва, а также на признаках МС или опухоли кернепонтина при вторичной ТН. В классической и идиопатической ТН нейрологическое обследование обычно не показывает аномалий.Дифференциальный диагноз
Постерзовая область, наружный ушной лобок (исключая трегус) и угол нижней челюсти не иннервируются тройничным нервом [ 3 ]. Характеристики ТН обычно типичны, с пациентами, сообщающими о резких или электрических ощущениях, односторонней боли, возникающей в виде приступов. Многие формы орально-лицевой боли в области тройничного нерва могут быть ошибочно идентифицированы как ТН [ 2 ]. К ним относятся:
Первичная орально-лицевая боль:
Постоянная идиопатическая лицевая боль: Этиология неизвестна. Боли непрерывны, но могут быть вызваны прикосновением. Они глубокие, плохо локализуемы и обычно не следуют распределению дерматома или нервной иннервации.Тригеминальная автономная цефалгия (кратковременные односторонние нейралгические головные боли с автономными симптомами или с конъюнктивной инъекцией и слезотечением (SUNA/SUNCT), пароксизмальная гемикрания, кластерная головная боль, гемикрания продолжительного характера): боль сопровождается односторонними автономными симптомами и может чередоваться с обеих сторон или редко быть двусторонней.
Вторичная орфоцифальная боль:
Тригеминальная нейропатия (включая посттравматическую и постгерпетическую нейралгию): обычно присутствуют нейрологические аномалии, включающие потерю и приобретение функции в пораженной области. Болевой синдром может быть постоянным, но пароксисмы могут имитировать нейралгию.Глоссофарингеальная нейралгия: резкая боль в приступах в задней части языка, фаринга или уха. Зона боли может перекрываться с областью ТН. Триггеры могут включать глотание, чихание и кашель.
Одонтогенная боль:
Пульпит: обычно боль в приступах длится дольше, до нескольких часов.
Перелом зуба: боль более ограниченная, возникает при жевании.
Клиницист должен быть осведомлен, что перкутанная интервенционная терапия менее подходит для этих дифференциальных диагнозов.
Варианты лечения
Консервативные методы
Карбамазепин или оксикарбазепин продолжает быть первичным медикаментозным лечением для первичной и вторичной ТН. Типичная доза карбамазепина: two- трети от окскарбазепина, 200 в адрес 1200 мг суточного (оксикарбазепин) 300 в адрес 1800 мг ежедневно) [ 10 ]. Эти агенты очень эффективны в стабилизации гиперэкспрессированных тригеминиальных нейронов из-за блокады их токовых каналов натрия. Это уменьшает шок - как пароксим, но их влияние на постоянную боль ограничено. [ 3 ]. Побочные эффекты часто бывают такими, как головокружение, атаксия, диплиа и гипонатремия, связанная с дозой. Самый опасный побочный эффект карбамазепина - апластическая анемия, которая имеет около 1 В 100,000 но не был описан с помощью окскарбазепина. Баклофен, агонист рецептора GABA-B, был показан в малом плацебо-контролируемом кросс-оверном исследовании как эффективный для боли при трещине нервов (TN) и в недавнем рандомизированном сравнительном исследовании как не менее эффективный по сравнению с карбамазепином [11, 12]. Для других нейропатических состояний габапентиноиды и антидепрессивные препараты считаются первыми линиями лечения [13]. В одном систематическом обзоре были включены только 2 рандомизированных исследования, оценивающие габапентин (1 с высоким риском смещения, другой с неясным риском), что привело авторов к выводу, что доказательства недостаточны для поддержки или отклонения использования габапентина для TN. В отличие от карбамазепина, ни один из этих препаратов не одобрен для лечения TN [14].В свете высокого уровня рецидивов монотерапии в ТН несколько следователей изучили эффективность комбинированной терапии. Клинические исследования показали, что комбинированная терапия с местными анестетическими нервными блоками приносит больше пользы, чем карбамазепин и габапентин, а также превосходство электроакупункции и низкодозированного карбамазепина по сравнению с монотерапией и плацебо в а. 2 × 2 Проверка факториальной конструкции [ 15 , 16 ]. В целом, микроваскулярная декомпрессия (MVD) является наиболее предпочтительным методом для пациентов без или с незначительными коморбидами с хирургическо-приемлемой патологией. У пожилых людей и пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями предпочтительной является перкутанная техника [5].
Нейрохирургическое лечение
Микрохирургическая дегоммация сосудов
Несмотря на отсутствие высококачественных данных, МДС является наиболее популярной нейрохирургической процедурой при тонкостенной нейрохирургической болезни (ТН) при отсутствии эффективности лекарств [3]. После краниотомии и разреза мозговой оболочки, полушарие кернеля смещается для визуализации нервов, ветвящихся от мозгового моста, с помощью микроскопа. Сосуд, сжимающий корень тригеминного нерва, отделяется маленьким набором. В периоды наблюдения от 1 до 2 лет 68% до 88% пациентов испытывают облегчение боли, эти цифры немного снижаются до 61% до 80% через 4–5 лет после процедуры [10].
Обзор Cochrane Закржевской поискал РКИ и квази-РКИ по МВД в период до мая 2010 года, но ни одного исследования не соответствовало критериям включения для обзора [17]. Мы определили более новую систематическую проверку, исследующую хирургическую МВД для ТН [18]. Этот обзор оценивал исследования до июня 2013 года, и обзор литературы не выявил последующих РКИ. Следовательно, доказательства основаны на наблюдательных исследованиях, включенных в недавнюю систематическую проверку Хя [18]. На основании 26 наблюдательных исследований (6847 пациентов) с средним сроком наблюдения около 3 лет показатели постоперационной успешности варьировались от 60% до 97%. В 21 из этих 26 исследований (4469 пациентов) были отмечены вредные сосуды с высокой частотой идентификации сосудов во время операции (от 77% до 100%). Необходимость повторной МВД составляла от 0% до 33%. В заключении, хотя наблюдательные исследования МВД показывают перспективные результаты, полный риск:преимущество остается неясным.Пункционно-интервенционное лечение
Пункционно-радиочастотное лечение
Этот метод включает введение изолированного электрода (обычно 20–22 градуса), с активной точкой 2–5 мм, через отверстие овального отверстия под флуороскопическим контролем. Проводится тестирование порогов двигательной и чувствительной стимуляции для подтверждения положения иглы в зоне иннервации желаемого нерва и минимизации участия мускула массeter. Это подробно описано ниже. Затем проводится радиочастотное (РЧ) лечение.
В 2020 году Mansano et al. опубликовали первый рандомизированный двойной слепой, шам-контролируемый эксперимент, оценивающий лезвие РЧ для ТН [19]. В этом исследовании 30 участников (15 в каждой группе) наблюдались в течение 12 месяцев, но участники, не получившие лечение, были допущены к переходу на лечение после 1 месяца. Это исследование показало значительное и долгосрочное снижение боли с первого дня после абляции РФ, но не было достаточно мощным для правильной оценки безопасности.
В 2023 году Eskandar et al. провели всесторонний обзор текущей литературы по лечению РФ [5]. Они рассмотрели 27 ретроспективных и прямых исследований, приоритизируя прямые испытания и крупные кохорты. Во всех исследованиях наблюдалось улучшение качества жизни. Они заключили, что значительное улучшение симптомов через 1 год после процедуры составляет от 60% до 95%. Для изолированной невралгии V2 небольшое количество азиатских отчётов исследовало перкутанное лечение через отверстие ротурум [20]. Эти отчёты показывают немного лучшее долгосрочное воздействие и более низкий показатель осложнений — уменьшение рефлекса корнеи и слабость жевательных мышц. Объём выборки очень мал, и необходимы дополнительные исследования для подтверждения этих данных.
В итоге, лечение радиоволновым методом Гассеринского узла кажется клинически значимым у пациентов с невралгией Тейнера. Эта процедура является нейроаблятивной и сопровождается серьезными побочными эффектами, такими как анестезия дольороса и потеря чувствительности в обработанном ответвлении. У некоторых пациентов лечение радиочастотным методом (RF) Гассеринского ганглия может быть лучшим возможным вариантом лечения, когда консервативное лечение неэффективно, и пациенты считаются плохо поддающимися миелопатии (MVD). Продолжительность эффекта лечения радиочастотным методом кажется короче, чем при MVD, но риски и инвазивность MVD обосновывают рассмотрение лечения радиочастотным методом у пациентов с серьезными системными сопутствующими заболеваниями. Лечение радиочастотным методом Гассеринского ганглия должно проводиться квалифицированными специалистами с опытом в этих процедурах после соответствующего просвещения пациентов о рисках и вероятности пользы.
Пульсационная радиочастотная терапия
Эта процедура проводится так же, как и перкутанная радиочастотная терапия. Доставка радиочастотной терапии осуществляется пульсационно, что предотвращает нагрев электрода до 42 o C, сохраняя архитектуру нерва и устраняя риск возникновения двигательной слабости и деафферентационной боли, которые могут возникать с частотой 0.8% до 3% [ 21 , 22 ].RF и импульсная радиочастотная терапия (PRF) были изучены в кохраниновом обзоре нейрохирургических вмешательств Закржевской и др. [17]. Все испытания, кроме одного, фокусировались на доставке традиционных RF-терапий. Отрицательная рекомендация в предыдущем руководстве для PRF основывалась на малом рандомизированном контролируемом испытании (RCT), сравнивающем эффект RF гассерианской ганглия с PRF у 40 пациентов [23]. В группе PRF все участники испытали возвращение боли к 3 месяцам. Когда эта группа перешла на традиционное (непрерывное) лечение, участники испытали контроль боли, сравнимую с группой, получавшей RF-терапию с самого начала. В группе непрерывного лечения наблюдались распространенные изменения чувствительности, но в группе ПРФ такие изменения не сообщались. Несмотря на то, что этот клинический испытание имело низкий риск смещения при рандомизации и слепом контроле, не ясно, были ли все пациенты отслежены в течение 6 месяцев, и без контрольной группы оно не имело достаточной мощности для всех показателей эффективности [ 23 ].
Дополнительный рандомизированный контролируемый испытание (РКИ) проводилось у 60 пациентов и сравнивало кратковременное непрерывное ИК (120 до 180 с), длительное непрерывное ИК (240 до 300 с) или ПРФ в течение 10 мин, за которым последовало кратковременное непрерывное ИК [ 24 ]. Через 12-месячный период наблюдения все группы демонстрировали значительные различия в боли по сравнению с базовой точкой, при этом между группами не было различий. Для побочных эффектов наиболее легкими были в группе с коротким сроком непрерывного РФ.
В другом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) с 60 пациентами с ТН у Фанга и коллег, авторы обнаружили, что применение ПРФ в Гассеринском ганглии под высоким напряжением приводит к более длительному эффекту по сравнению с ПРФ при низком напряжении без нарушения безопасности [25], что подтверждает результаты предыдущего ретроспективного исследования [26]. Применение ПРФ под высоким напряжением показало эффективность у более чем двух третей пациентов через 1 год после лечения, хотя параметры лечения, описанные в статье, не ясны.
Jia et al. Проведен рандомизированный контролируемый клинический испытание (РКИ) сравнения высоковольтной ПРФ Гассеринского ганглия с периферическими нервными блоками с локальной анестезией и глюкокортикоидами и шам-ПРФ у 134 пациентов с рефракторной трещиной нерва [27]. В отличие от 33% пациентов, получивших нервный блок и шам-ПРФ, 73% пациентов с лечением сообщили отличное или хорошее облегчение боли к одному году после лечения.
В ретроспективном анализе Чуа и коллег [28] 36 пациентов с трещиной нерва получили ПРФ Гассеринского ганглия в течение 6 минут. Отличное облегчение боли к 2, 6 и 12 месяцам было сообщено 76%, 62% и 56% пациентов соответственно.
Эти результаты согласуются с более крупным ретроспективным исследованием (n = 149) Зипу в 2021 году [29]. Из 149 пациентов, проходивших PRF Гассеринского ганглия при ТН, к 2 месяцам 72% сообщили по крайней мере удовлетворительное облегчение боли. Каплан-Мейерский анализ кумулятивной безрецидивной выживаемости показал 71% через 1 год и 65% через 2 года.
В 2023 году Ван Зундерт опубликовал еще одно ретроспективное исследование в 81 пациенте, проходивших PRF-терапию Гассеринского ганглия [30]. Успешное снижение боли было отмечено у 61% пациентов, средняя продолжительность эффекта составила 8 месяцев.
В итоге, PRF-терапия может иметь место в лечении ТН, так как продолжают публиковаться небольшие рандомизированные контролируемые испытания и ретроспективные исследования с перспективными результатами. Несмотря на весьма низкое качество данных, по сравнению с обычными РРС предлагается обеспечить значительную эффективность и низкую степень осложнений. Необходимо провести дополнительное исследование в отношении наилучших пациентов и оптимальных стратегий лечения. Использование высоковольтных РРР могло бы стать многообещающим улучшением по сравнению со стандартной обработкой напряжения. В настоящее время не ясно, какой выбор напряжения является наилучшим. Некоторые авторы предлагают провести исследование по установлению дозы для решения этого вопроса. [ 31 ]. Они также поощряют проведение более фундаментальных исследований, убедительно демонстрирующих неразрушающий эффект высоковольтных РРР.Эта процедура предусматривает декомпрессию тригеминального ганглиона небольшим шариком, вставленным через иголку через предплечье овал под фторскопией. Этот метод может также применяться в отношении ТН первой ветви, что позволяет сохранить роговицу. Не было проведено никаких РСТ, но был проведен систематический обзор и мета-анализ five Ретроспективные исследования наблюдений, посвященные изучению перкутанных методов вмешательства в связанных с MS TN [ 32 ]. Не было обнаружено никаких существенных различий в скоростном болеутоляющем уровне между микрокомпрессией шара, глицеролом ризолизом и абляцией в организме пациентов с синдромом MS. Микрокомпрессия Balloon была связана с более высоким риском послеоперационной мастикационной слабости по сравнению с глицеролом ризолизом. Эта процедура предполагает введение иглы через предплечье под фторскопией. В сидящем пациенте с изгибом головы контрастная среда вводится в тригеминальную цистерну для определения количества инъекции, необходимой для заполнения цистерны. Затем вводится то же количество глицерола, что и аспират. [ 1 ].В рамках обзора нейрохирургического вмешательства, проведенного в Кокране, Zakrzewska et al. включали в себя РСТ и квази-RCT, идентифицирующие one Произвольное двойственное исследование стероидной ризотомии с глицеролом ризотомией ()0.4 cc. 100% Глицерол) [ 17 , 33 ]. Они сообщили, что пациенты, получающие стероидные инъекции, вернулись к базовым уровням боли внутри 4 Неделями, в то время как пациенты, получающие глицерол ризотомия, получили статистически значимые результаты по сравнению с базовой болью. Однако судебное разбирательство было неудовлетворительным, поскольку только 10 пациентов включали и преследовали только four недель. Мы не определили каких-либо дополнительных РТС, оценивающих эту процедуру. Мы знаем по крайней мере один неслучайный исследование, опубликованное после публикации обзоров [34]. В этом малом исследовании в 57,5% группы глицерина ризотомии наблюдалось отличное облегчение боли, а в 94% пациентов — хорошее или отличное облегчение боли. Восстановление наблюдалось на уровне 34% к концу 12 месяцев и 39% через 5 лет. Результаты были схожи с группой термоактивации RF. Авторы сообщили, что во время или после процедур не наблюдались серьезные осложнения, а сенсорные нарушения были минимальными и не требовали лечения. В целом доказательства для перкутанной глицериновой ризолизиса являются слабыми, и точный баланс преимуществ и вреда по сравнению с другими процедурами неизвестен.Другие варианты лечения
Стереотактическая радиосургия (Гамма-Клип)
Эта процедура включает в себя непрерывную стереотактическую иррадиацию небольшой части тригеминального нерва, что приводит к неселективному повреждению.
Обзор Кохрена Закржевской и др. [17] выявил только один клинический испытание стереотактической радиосургии [35]. Это умеренно большое (n = 87) двойное слепое рандомизированное контролируемое испытание (РКИ) сравнивало эффект радиации в одном или двух изоцентрах в задней части черепа с медианной продолжительностью наблюдения 26 месяцев. В обеих группах был значительный показатель рецидива (42%) и частота осложнений (24%), причем показатель был выше в группе, где было проведено лечение двух изоцентров. Авторы заключили, что для ТН увеличение объема для включения более длинной нервной ткани не значительно улучшает обезболивающий эффект радиосургетической терапии, но может увеличить осложнения [35].
Данные о роли Gamma Knife были извлечены из обзора повторной Gamma Knife-хирургии при рецидивирующей ТН Тулеска [36]. Эта обзор основывался на 20 ретроспективных исследованиях, из которых только 4 включали более 40 пациентов, и 4 имели долгосрочное наблюдение (медианная длительность 13,5–64,5 месяцев). Эффективное (>50%) первоначальное обезболивающее действие было отмечено у медианного количества 88% (диапазон 60%–100%) пациентов. Медианная частота (новой) гипоэстезии составила 33% (диапазон 11%–80%). Повторение боли варьировалось от 5.3% в адрес 32% с медианой 24 месяцев. Новый поиск до конца февраля 2018 не выявило никаких новых ПП, РТС или будущих испытаний, имеющих отношение к исследовательской проблеме. Стереотактическая радиохирургия может оказывать клиническое воздействие на боль у пациентов с ТН, но продолжительность выплаты пособия ограничена. One Основным преимуществом такого лечения является то, что оно является нехирургическим вмешательством. Не было достигнуто консенсуса в отношении типа радиации, ее продолжительности или оптимальной дозы. Неясно, какой пациент скорее всего выиграет. Гипоэстезия и онемение лица описаны в 7.5%–50% Однако сообщений о каких-либо серьезных негативных событиях не поступало. На основании очень низкокачественных данных можно сделать вывод, что повторная терапия обеспечивает сравнимую эффективность, но увеличивает частоту побочных эффектов (гипоэстезия лица). Учитывая риски, такую терапию следует проводить только квалифицированными специалистами на основе «модели совместного решения».
Проблемы
Микроциркуляционная дезинтеграция
Известные осложнения при МВД включают вытекание спинномозговой жидкости, нарушение чувствительности и утрату слуха в сторону, где проводится операция. Систематический обзор Xia et al. сообщил, что распространенными, обычно временною осложнениями были инфекция в месте операции у 1,3% (95% CI: 0,1 до 2,5), паралич лица у 2,9% (95% CI: 0,5 до 6,2), онемение лица у 9,1% (95% CI: 1,3 до 19,6), нарушение слуха у 1,9% (95% CI: 0,2 до 3,9) и утечка спинномозговой жидкости у 1,6% (95% CI: 0,7 до 2,5) пациентов. Смертность составила 0,1% (95% CI: 0,02 до 0,2) [18]. Обзор, основанный на доказательствах, проведенный Cohen et al., показал, что инцидентность деафферентационной боли составляет от 0,8% до 3% [22].
Перкутанная радиочастотная терапия
Перкутанная радиочастотная терапия имеет удовлетворительную безопасность. Число серьезных и угрожающих жизни осложнений, таких, как внутричерепное кровоизлияние, внутричерепная инфекция, язва роговицы или сонная свища, значительно сократилось благодаря усовершенствованию приборов и методов. [ 5 ]. В большом ретроспективном исследовании Канполата и др. не было зарегистрировано ни одного случая смерти 1600 пациенты [ 37 ]. К числу осложнений относится уменьшение роговицы (см.5.7%), кератит (0.6%), мышечная слабость и паралич ()4.1%), дисестезия1%), анестезия долороса0.8%), временный паралич краниальных нервов III и VI (0.8%), постоянный паралич Cranial Nerve VI (Palsy)0.1%) и утечки цереброспинной жидкости (0.1%). В сонной коррозии свища наблюдались one пациент0.06%) и асептический менингит в другой. В одном из недавних небольших РТС " Мансано и др. " сообщили, что 20% В процентах 30 Участники испытали на себе лабораторный герпес простое оживление [ 19 ]. В 2023, Эскандар и коллеги провели всеобъемлющий обзор нынешней литературы по РР [ 5 ]. Они обнаружили, что более низкие температуры, как представляется, связаны с меньшим количеством осложнений, таких, как онемение лица, мышечная слабость массета и снижение рефлекса роговицы. Это также может быть отражено в РСТ Мансано и др., которые сообщили об относительно высоком коэффициенте осложнений с использованием а 75°С повреждения. О наличии лицевой онемели сообщалось в 40% Число пациентов 3 через несколько месяцев после абляции и 18.7% После 12 месяцев. Парестезия имела место менее чем в 7% После 12 месяцев. One У участника проявилась мышечная слабость. Вместе с тем важно признать, что размер повреждений, который соотносится с повреждениями тканей и побочными эффектами ОВФ-ЦАР, зависит от сочетания параметров повреждений, которые также включают не только температуру, но и размер электрода, технические параметры (например, охлаждаемые или зажатые электроды), модуляцию жидкости, мощность генератора и импедентность. [ 38 , 39 ]. В литературе не сообщалось о каких-либо серьезных осложнениях, связанных с лечением ПРФ. В ретроспективном исследовании Ван Зундерта 81 пациенты с TN, one Пациент сообщил о дисестезии, которая разрешилась 3 месяцев [ 30 ]. Лечение пациента с необходимым ТН - это коллективная работа, которая должна включать, когда это возможно, междисциплинарный уход, учитывающий все аспекты боли. Различные варианты лечения должны сопоставляться с рисками и рассматриваться всеми членами группы специалистов. ДМО имеет более продолжительное рабочее время и послеоперационное пребывание в больнице, чем перкутанное лечение, которое необходимо принимать во внимание. С пациентом следует обсудить преимущества, недостатки и риски. Для всех методов лечения рекомендации основываются на (очень) слабой доказательной базе. В целом, МВД может быть менее желательным вариантом для пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, в то время как перкутанная термальная обработка (RF) может быть более жизнеспособной альтернативой для пациентов с высоким риском операции. В условиях модели «совместного принятия решений» также может рассматриваться метод PRF. Хотя доказательная база эффективности для этого метода слабее, чем для традиционной термальной обработки, риск осложнений ниже. Наше рекомендации приведены в Таблице 2.
ТАБЛИЦА 2 Доказательно обоснованные рекомендации по интервенционному лечению тригеминиевой невралгии. Техника Уровень доказательств Доказательства Сила рекомендации
MVD Очень низкий
Есть очень низкокачественные доказательства или эффективность MVD в лечении ТН.
MVD может использоваться как первая линия терапии у молодых пациентов и тех, у кого нет серьезных сопутствующих заболеваний, имеющих ТН в сосудистой природе, которая не отвечает на консервативное лечение. Очень слабая
Лечение радиоволнами
Низкий
Есть доказательства низкого качества, что радиоволновое лечение Гассеринского узла снижает боль у пациентов с ТН на протяжении как минимум 6 месяцев.
Радиоволновое лечение Гассер ина узла может использоваться у пациентов с ТН, не отвечающей на консервативное лечение, и для которых сургикальное вмешательство (MVD) не является возможным. Слабая терапия PRF
Для лечения трещиной Гассерия существует слабокачественная доказательная база эффективности терапии PRF.
Терапия PRF (стандартная и высоковольтная) Гассерия для пациентов с ТН должна рассматриваться только в случае слабых кандидатов на операцию в отдельных случаях на основе совместного решения модели.
Очень слабая стереотактическая радиосургия очень низкая
Для пациентов с ТН существует очень низкокачественная доказательная база эффективности стереотактической радиосургии при снижении боли.
Стереотактическая радиосургия должна рассматриваться для пациентов с ТН, не реагирующих на консервативное лечение, и не являющихся кандидатами для других методов терапии. Через очень слабые сокращения: MVD, микроваскулярная дегеммация; PRF, импульсная радиочастотная терапия; RF, радиочастотная терапия; TN, трогеминальная невралгия.
Эмпирические рекомендации по интервенционному лечению трогеминальной невралгии.
Для лечения трогеминальной невралгии существует очень слабая доказательная база или эффективность MVD.
Терапия RF
Существует доказательная база низкого качества, что терапия RF Гассерия ганглия снижает боль у пациентов с трогеминальной невралгии на протяжении как минимум 6 месяцев.
Существует доказательная база низкого качества, что терапия PRF Гассерия ганглия эффективна при лечении трогеминальной невралгии.
Существует очень слабая доказательная база эффективности стереотаксической радиосургии в снижении боли у пациентов с трогем: невралгии.Сокращения: MVD — микроваскулярная дегемодепрессия; PRF — импульсная радиочастотная терапия; RF — радиочастотная терапия; TN — трогеминальная невралгия.
Клинический алгоритм
Алгоритм управления трогеминальной невралгией представлен на рисунке 1.
Алгоритм оценки и лечения трогеминальной невралгии. MRI — магнитно-резонансная томография; MVD — микроваскулярная дегемодепрессия; RF — радиочастотная терапия.
Техника
Техника радиочастотной терапии (импульсная)
Процедура проводится с использованием флюороскопии. Пациент лежит на спине, и мониторинг проводится в соответствии с стандартными рекомендациями Американского общества анестезиологов (ASA), с доставкой кислорода через нос.
Большинство клиницистов проводят этот блок при умеренной седации, пробуждая пациента, когда игла находится на месте для стимуляции. Использование локальной анестезии является спорным.
Голова пациента фиксируется тканью, и получают постeroanterior (ПА) подъязычный вид. Угол наклона вниз зависит от позиции головы. Хорошим анатомическим началом является угол 45° с корональной плоскостью лица. C-карм медленно наклоняется под углом к болезненной стороне, обычно около 15°. Ортозовидный отверстие появляется внизу и в сторону от макилярного паза и внутрь к рамусу мандибулы (Рисунки 2 и 3).Флуороскопическое изображение перкутанного (импульсного) радиочастотного лечения Гассеринского ганглия, наклонная подъязычная проекция. Изображение предоставлено К.Т.Е. Olde Dubbelink.
Флуороскопическое изображение перкутанного (импульсного) радиочастотного лечения Гассеринского ганглия, наклонная подъязычная проекция. Линии: Максилла (синий), мандибула (зеленый), отверстие овального (оранжевый). Изображение предоставлено К.Т.Е. Olde Dubbelink.
Радиочастотная абляционная катушка с активной точкой диаметром 2–5 мм находится в косослой проекции. Точка введения обычно находится на расстоянии 1–3 см латерально от угла рта. Если целевыми являются волокна мандибулы, точка введения будет более медиальной, и будет целевым отверстием овального отверстия его латеральная часть. Если целевая зона — офтальмические волокна, точка вхождения более латеральная, и целевая область — медиальная часть отверстия овала.
Продолжая в кояксовом виде (туннельное зрение) иглу продвигают в отверстие овала, проверяя на возможное случайное проникновение волокон ротовой полости перед входом в интрачерепную область (это можно сделать с помощью интракраниальной пальпации или визуального осмотра). Получают латеральный вид для подтверждения глубины иглы. Конец иглы не должен пройти кливус в этом виде. Если игла проходит отверстие овала, она входит в тригеминальный узел, и можно провести тест стимуляции (Рисунок 4 ).Флуороскопическое изображение перкутанного (импульсного) РФ-липидного лечения Гассеринского ганглия, боковая проекция. Наконечник продвигается через отверстие овального отверстия. Изображение предоставлено К.Т.Е. Olde Dubbelink.
После прекращения седации тест на двигательную стимуляцию при частоте 2 Гц вызовет тwitchы мускула мускула. Наконечник можно медленно продвигать, пока твичи не исчезнут. Двигательная стимуляция должна происходить < 0,6 В. Тест на чувствительную стимуляцию проводится при частоте 50 Гц до максимального значения 1 В для подтверждения, что наконечник продвинулся в область ганглия, соответствующую желаемому чувствительному (нервному) распределению.
Седация может быть возобновлена, если это необходимо. Техника РФ: лечение при 60° в течение 60 с. Оцените пациента повторно на гипоэстезию, рефлекс корне и пороги стимуляции. Если отсутствуют аномалии, можно провести еще одно лечение радиочастотным методом при 65° в течение 60 с. Тот же анализ проводится, и при необходимости можно выполнить окончательное лечение при 70° в течение 60 с; некоторые практикующие выбирают немного изменить иглу (например, повернуть изогнутый активный конец) для максимизации коэффициента захвата. Лечение радиочастотным методом проводится с ограничением температуры до 42° в течение как минимум 240 с. Оценка пациента на нейрологические аномалии не требуется.
Статей о этике
Авторы не имеют ничего для сообщения.
Согласие
Авторы не имеют ничего для сообщения.Авторы не заявляют о наличии конфликта интересов. Авторы выражают признательность Николь ван ден Хекке и Ирме ван Дейке за административную поддержку и координацию. Финансирование: Авторы не получили специального финансирования для этой работы. Обмен данными в ведомости наличия данных не применим к этой статье, поскольку в ходе текущего исследования не было подготовлено или проанализировано никаких наборов данных. В ходе текущего исследования не было подготовлено или проанализировано никаких наборов данных, не применимых к данной статье.
TN чаще всего затрагивает второй (maxillary) или третий (mandibular) отдел тройничного нерва, правая сторона лица чаще всего затрагивается, чем левая. Билинарный TN редок и требует расследования основного заболевания. Определены три типа TN: классический, вторичный и идиопатический, из которых классический тип наиболее распространен.
Классический TN вызывается варикозным сдавливанием тройничного нерва в мозговом стволе в области входа корня в понд, расположенного в цистере церебеллопонтинной. Обычно виновник сосудистого конфликта — верхняя кервельная артерия (SCA), что приводит к латеральному смещению, деформации, плоскости или атрофии нервного корня, хотя могут быть и другие артерии или даже вены. Анатомические исследования показали, что в близкой части трогеминального нерва он постепенно теряет свою миелиновую оболочку шванса, переходя к центральной миелинизации с помощью олигодендроцитов. Эта «зона перехода» особенно уязвима. Сосудистый конфликт вызывает дегенерацию миелиновой оболочки нерва непосредственно перед его входом в мозговую долю.
Случаи без сосудистого сдавливания трогеминального нерва классифицируются как идиопатический трогеминит.Вторичная ТН может быть вызвана сжатием опухоли и множественным склерозом (МС) [ 5 ]. Последнее, как правило, вызывает повреждения в части нерва, просто дистальные до его проникновения в пончики, что подтверждается нейрофизиологическими исследованиями, нейроимизацией и гистологическими исследованиями [ 6 ]. Настоящий обзор описательной части основан на статье " Тригеминал нейронгиа " , опубликованной в 2009 [ 1 ]. В 2015, независимая компания " Клейннен системный обзор " (КСО) провела систематический обзор литературы за этот период 2009–2015, на основе существующих систематических обзоров (СС) и выборочных контролируемых испытаний (РСТ). В отношении нынешней статьи был проведен обновленный поиск за указанный период. 2015–2022, используя тригеминиальные нейронные и диагностические методы, связанные с индивидуальным вмешательством или нейрохирургическим обезболиванием, такие, как операция декомпрессии, микроваскулярная хирургия, радиохирургия Гамма Книф, радиочастотная катетер, радиочастотная радиочастотная хирургия. Кроме того, авторы могли бы выбрать соответствующие недостающие статьи из справочных списков и других неиндексированных источников. До недавнего времени не проводилось всеобъемлющей, международно признанной классификации орофатических болевых расстройств, что приводило к частому неправильному диагностике и неправильному лечению. В 2020, первое издание Международной классификации орофасиальных болей (МКП) было опубликовано и приведено в соответствие с Международной классификацией заболеваний головы, 3rd издание (ICHD)3Таблица 1 ) и Международной классификации болезней, 11th Пересмотр (МКР)11) [ 8 ]. ТАБЛИЦА 1 ИКХД3 критерии диагностики тригеминальной нейронгии [ 7 ]. Диагностические критерии (ICHD)3) А. Периодические пароксисмы односторонней боли в лице в распределении(ях) one или более делений тригеминального нерва без излучения и соответствующих критериям B и C B. Боль имеет все следующие характеристики: 2 мин. сильная сила электрического удара - как выстрел, удар ножом или резкий по качеству С. Опустошается безобидными стимуляторами внутри затронутого тригеминального распределения D. Не лучше учитывать другую МКС или ИКХД3 ICHD3 критерии диагностики тригеминальной нейронгии [ 7 ]. Б. Боль имеет следующие характеристики:
длительность от доли секунды до 2 мин
сильная интенсивность
электрический шок, резкий, стекающий, колющий или острый характер
длительность от доли секунды до 2 мин
сильная интенс:
электрический шок, резкий, стекающий, колющий или острый характер
Согласно этой классификации, ТН — это расстройство, характеризующееся повторяющимися односторонними кратковременными электрическими шоковыми болями, резким началом и окончанием, ограниченными зоной распределения одного или нескольких рогов тройничного нерва, и триггерируемое бессимптомными стимулами. Оно может развиваться без явной причины или быть следствием другого расстройства. Кроме того, в пораженном отделе(ах) может или не может быть постоянной боли умеренной интенсивности. Широко используемая схема для измерения интенсивности боли и оценки эффективности лечения — классификация Барроу Нейрологического института (BNI), которая включает степени I–V, учитывая интенсивность боли и необходимость анальгетиков [ 9 ].
Физическое обследование
Нейрологическое обследование фокусируется на чувствительности тригеминального нерва, а также на признаках МС или опухоли кернепонтина при вторичной ТН. В классической и идиопатической ТН нейрологическое обследование обычно не показывает аномалий.Дифференциальный диагноз
Постерзовая область, наружный ушной лобок (исключая трегус) и угол нижней челюсти не иннервируются тройничным нервом [ 3 ]. Характеристики ТН обычно типичны, с пациентами, сообщающими о резких или электрических ощущениях, односторонней боли, возникающей в виде приступов. Многие формы орально-лицевой боли в области тройничного нерва могут быть ошибочно идентифицированы как ТН [ 2 ]. К ним относятся:
Первичная орально-лицевая боль:
Постоянная идиопатическая лицевая боль: Этиология неизвестна. Боли непрерывны, но могут быть вызваны прикосновением. Они глубокие, плохо локализуемы и обычно не следуют распределению дерматома или нервной иннервации.Тригеминальная автономная цефалгия (кратковременные односторонние нейралгические головные боли с автономными симптомами или с конъюнктивной инъекцией и слезотечением (SUNA/SUNCT), пароксизмальная гемикрания, кластерная головная боль, гемикрания продолжительного характера): боль сопровождается односторонними автономными симптомами и может чередоваться с обеих сторон или редко быть двусторонней.
Вторичная орфоцифальная боль:
Тригеминальная нейропатия (включая посттравматическую и постгерпетическую нейралгию): обычно присутствуют нейрологические аномалии, включающие потерю и приобретение функции в пораженной области. Болевой синдром может быть постоянным, но пароксисмы могут имитировать нейралгию.Глоссофарингеальная нейралгия: резкая боль в приступах в задней части языка, фаринга или уха. Зона боли может перекрываться с областью ТН. Триггеры могут включать глотание, чихание и кашель.
Одонтогенная боль:
Пульпит: обычно боль в приступах длится дольше, до нескольких часов.
Перелом зуба: боль более ограниченная, возникает при жевании.
Клиницист должен быть осведомлен, что перкутанная интервенционная терапия менее подходит для этих дифференциальных диагнозов.
Варианты лечения
Консервативные методы
Карбамазепин или оксикарбазепин продолжает быть первичным медикаментозным лечением для первичной и вторичной ТН. Типичная доза карбамазепина: two- трети от окскарбазепина, 200 в адрес 1200 мг суточного (оксикарбазепин) 300 в адрес 1800 мг ежедневно) [ 10 ]. Эти агенты очень эффективны в стабилизации гиперэкспрессированных тригеминиальных нейронов из-за блокады их токовых каналов натрия. Это уменьшает шок - как пароксим, но их влияние на постоянную боль ограничено. [ 3 ]. Побочные эффекты часто бывают такими, как головокружение, атаксия, диплиа и гипонатремия, связанная с дозой. Самый опасный побочный эффект карбамазепина - апластическая анемия, которая имеет около 1 В 100,000 но не был описан с помощью окскарбазепина. Баклофен, агонист рецептора GABA-B, был показан в малом плацебо-контролируемом кросс-оверном исследовании как эффективный для боли при трещине нервов (TN) и в недавнем рандомизированном сравнительном исследовании как не менее эффективный по сравнению с карбамазепином [11, 12]. Для других нейропатических состояний габапентиноиды и антидепрессивные препараты считаются первыми линиями лечения [13]. В одном систематическом обзоре были включены только 2 рандомизированных исследования, оценивающие габапентин (1 с высоким риском смещения, другой с неясным риском), что привело авторов к выводу, что доказательства недостаточны для поддержки или отклонения использования габапентина для TN. В отличие от карбамазепина, ни один из этих препаратов не одобрен для лечения TN [14].В свете высокого уровня рецидивов монотерапии в ТН несколько следователей изучили эффективность комбинированной терапии. Клинические исследования показали, что комбинированная терапия с местными анестетическими нервными блоками приносит больше пользы, чем карбамазепин и габапентин, а также превосходство электроакупункции и низкодозированного карбамазепина по сравнению с монотерапией и плацебо в а. 2 × 2 Проверка факториальной конструкции [ 15 , 16 ]. В целом, микроваскулярная декомпрессия (MVD) является наиболее предпочтительным методом для пациентов без или с незначительными коморбидами с хирургическо-приемлемой патологией. У пожилых людей и пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями предпочтительной является перкутанная техника [5].
Нейрохирургическое лечение
Микрохирургическая дегоммация сосудов
Несмотря на отсутствие высококачественных данных, МДС является наиболее популярной нейрохирургической процедурой при тонкостенной нейрохирургической болезни (ТН) при отсутствии эффективности лекарств [3]. После краниотомии и разреза мозговой оболочки, полушарие кернеля смещается для визуализации нервов, ветвящихся от мозгового моста, с помощью микроскопа. Сосуд, сжимающий корень тригеминного нерва, отделяется маленьким набором. В периоды наблюдения от 1 до 2 лет 68% до 88% пациентов испытывают облегчение боли, эти цифры немного снижаются до 61% до 80% через 4–5 лет после процедуры [10].
Обзор Cochrane Закржевской поискал РКИ и квази-РКИ по МВД в период до мая 2010 года, но ни одного исследования не соответствовало критериям включения для обзора [17]. Мы определили более новую систематическую проверку, исследующую хирургическую МВД для ТН [18]. Этот обзор оценивал исследования до июня 2013 года, и обзор литературы не выявил последующих РКИ. Следовательно, доказательства основаны на наблюдательных исследованиях, включенных в недавнюю систематическую проверку Хя [18]. На основании 26 наблюдательных исследований (6847 пациентов) с средним сроком наблюдения около 3 лет показатели постоперационной успешности варьировались от 60% до 97%. В 21 из этих 26 исследований (4469 пациентов) были отмечены вредные сосуды с высокой частотой идентификации сосудов во время операции (от 77% до 100%). Необходимость повторной МВД составляла от 0% до 33%. В заключении, хотя наблюдательные исследования МВД показывают перспективные результаты, полный риск:преимущество остается неясным.Пункционно-интервенционное лечение
Пункционно-радиочастотное лечение
Этот метод включает введение изолированного электрода (обычно 20–22 градуса), с активной точкой 2–5 мм, через отверстие овального отверстия под флуороскопическим контролем. Проводится тестирование порогов двигательной и чувствительной стимуляции для подтверждения положения иглы в зоне иннервации желаемого нерва и минимизации участия мускула массeter. Это подробно описано ниже. Затем проводится радиочастотное (РЧ) лечение.
В 2020 году Mansano et al. опубликовали первый рандомизированный двойной слепой, шам-контролируемый эксперимент, оценивающий лезвие РЧ для ТН [19]. В этом исследовании 30 участников (15 в каждой группе) наблюдались в течение 12 месяцев, но участники, не получившие лечение, были допущены к переходу на лечение после 1 месяца. Это исследование показало значительное и долгосрочное снижение боли с первого дня после абляции РФ, но не было достаточно мощным для правильной оценки безопасности.
В 2023 году Eskandar et al. провели всесторонний обзор текущей литературы по лечению РФ [5]. Они рассмотрели 27 ретроспективных и прямых исследований, приоритизируя прямые испытания и крупные кохорты. Во всех исследованиях наблюдалось улучшение качества жизни. Они заключили, что значительное улучшение симптомов через 1 год после процедуры составляет от 60% до 95%. Для изолированной невралгии V2 небольшое количество азиатских отчётов исследовало перкутанное лечение через отверстие ротурум [20]. Эти отчёты показывают немного лучшее долгосрочное воздействие и более низкий показатель осложнений — уменьшение рефлекса корнеи и слабость жевательных мышц. Объём выборки очень мал, и необходимы дополнительные исследования для подтверждения этих данных.
В итоге, лечение радиоволновым методом Гассеринского узла кажется клинически значимым у пациентов с невралгией Тейнера. Эта процедура является нейроаблятивной и сопровождается серьезными побочными эффектами, такими как анестезия дольороса и потеря чувствительности в обработанном ответвлении. У некоторых пациентов лечение радиочастотным методом (RF) Гассеринского ганглия может быть лучшим возможным вариантом лечения, когда консервативное лечение неэффективно, и пациенты считаются плохо поддающимися миелопатии (MVD). Продолжительность эффекта лечения радиочастотным методом кажется короче, чем при MVD, но риски и инвазивность MVD обосновывают рассмотрение лечения радиочастотным методом у пациентов с серьезными системными сопутствующими заболеваниями. Лечение радиочастотным методом Гассеринского ганглия должно проводиться квалифицированными специалистами с опытом в этих процедурах после соответствующего просвещения пациентов о рисках и вероятности пользы.
Пульсационная радиочастотная терапия
Эта процедура проводится так же, как и перкутанная радиочастотная терапия. Доставка радиочастотной терапии осуществляется пульсационно, что предотвращает нагрев электрода до 42 o C, сохраняя архитектуру нерва и устраняя риск возникновения двигательной слабости и деафферентационной боли, которые могут возникать с частотой 0.8% до 3% [ 21 , 22 ].RF и импульсная радиочастотная терапия (PRF) были изучены в кохраниновом обзоре нейрохирургических вмешательств Закржевской и др. [17]. Все испытания, кроме одного, фокусировались на доставке традиционных RF-терапий. Отрицательная рекомендация в предыдущем руководстве для PRF основывалась на малом рандомизированном контролируемом испытании (RCT), сравнивающем эффект RF гассерианской ганглия с PRF у 40 пациентов [23]. В группе PRF все участники испытали возвращение боли к 3 месяцам. Когда эта группа перешла на традиционное (непрерывное) лечение, участники испытали контроль боли, сравнимую с группой, получавшей RF-терапию с самого начала. В группе непрерывного лечения наблюдались распространенные изменения чувствительности, но в группе ПРФ такие изменения не сообщались. Несмотря на то, что этот клинический испытание имело низкий риск смещения при рандомизации и слепом контроле, не ясно, были ли все пациенты отслежены в течение 6 месяцев, и без контрольной группы оно не имело достаточной мощности для всех показателей эффективности [ 23 ].
Дополнительный рандомизированный контролируемый испытание (РКИ) проводилось у 60 пациентов и сравнивало кратковременное непрерывное ИК (120 до 180 с), длительное непрерывное ИК (240 до 300 с) или ПРФ в течение 10 мин, за которым последовало кратковременное непрерывное ИК [ 24 ]. Через 12-месячный период наблюдения все группы демонстрировали значительные различия в боли по сравнению с базовой точкой, при этом между группами не было различий. Для побочных эффектов наиболее легкими были в группе с коротким сроком непрерывного РФ.
В другом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) с 60 пациентами с ТН у Фанга и коллег, авторы обнаружили, что применение ПРФ в Гассеринском ганглии под высоким напряжением приводит к более длительному эффекту по сравнению с ПРФ при низком напряжении без нарушения безопасности [25], что подтверждает результаты предыдущего ретроспективного исследования [26]. Применение ПРФ под высоким напряжением показало эффективность у более чем двух третей пациентов через 1 год после лечения, хотя параметры лечения, описанные в статье, не ясны.
Jia et al. Проведен рандомизированный контролируемый клинический испытание (РКИ) сравнения высоковольтной ПРФ Гассеринского ганглия с периферическими нервными блоками с локальной анестезией и глюкокортикоидами и шам-ПРФ у 134 пациентов с рефракторной трещиной нерва [27]. В отличие от 33% пациентов, получивших нервный блок и шам-ПРФ, 73% пациентов с лечением сообщили отличное или хорошее облегчение боли к одному году после лечения.
В ретроспективном анализе Чуа и коллег [28] 36 пациентов с трещиной нерва получили ПРФ Гассеринского ганглия в течение 6 минут. Отличное облегчение боли к 2, 6 и 12 месяцам было сообщено 76%, 62% и 56% пациентов соответственно.
Эти результаты согласуются с более крупным ретроспективным исследованием (n = 149) Зипу в 2021 году [29]. Из 149 пациентов, проходивших PRF Гассеринского ганглия при ТН, к 2 месяцам 72% сообщили по крайней мере удовлетворительное облегчение боли. Каплан-Мейерский анализ кумулятивной безрецидивной выживаемости показал 71% через 1 год и 65% через 2 года.
В 2023 году Ван Зундерт опубликовал еще одно ретроспективное исследование в 81 пациенте, проходивших PRF-терапию Гассеринского ганглия [30]. Успешное снижение боли было отмечено у 61% пациентов, средняя продолжительность эффекта составила 8 месяцев.
В итоге, PRF-терапия может иметь место в лечении ТН, так как продолжают публиковаться небольшие рандомизированные контролируемые испытания и ретроспективные исследования с перспективными результатами. Несмотря на весьма низкое качество данных, по сравнению с обычными РРС предлагается обеспечить значительную эффективность и низкую степень осложнений. Необходимо провести дополнительное исследование в отношении наилучших пациентов и оптимальных стратегий лечения. Использование высоковольтных РРР могло бы стать многообещающим улучшением по сравнению со стандартной обработкой напряжения. В настоящее время не ясно, какой выбор напряжения является наилучшим. Некоторые авторы предлагают провести исследование по установлению дозы для решения этого вопроса. [ 31 ]. Они также поощряют проведение более фундаментальных исследований, убедительно демонстрирующих неразрушающий эффект высоковольтных РРР.Эта процедура предусматривает декомпрессию тригеминального ганглиона небольшим шариком, вставленным через иголку через предплечье овал под фторскопией. Этот метод может также применяться в отношении ТН первой ветви, что позволяет сохранить роговицу. Не было проведено никаких РСТ, но был проведен систематический обзор и мета-анализ five Ретроспективные исследования наблюдений, посвященные изучению перкутанных методов вмешательства в связанных с MS TN [ 32 ]. Не было обнаружено никаких существенных различий в скоростном болеутоляющем уровне между микрокомпрессией шара, глицеролом ризолизом и абляцией в организме пациентов с синдромом MS. Микрокомпрессия Balloon была связана с более высоким риском послеоперационной мастикационной слабости по сравнению с глицеролом ризолизом. Эта процедура предполагает введение иглы через предплечье под фторскопией. В сидящем пациенте с изгибом головы контрастная среда вводится в тригеминальную цистерну для определения количества инъекции, необходимой для заполнения цистерны. Затем вводится то же количество глицерола, что и аспират. [ 1 ].В рамках обзора нейрохирургического вмешательства, проведенного в Кокране, Zakrzewska et al. включали в себя РСТ и квази-RCT, идентифицирующие one Произвольное двойственное исследование стероидной ризотомии с глицеролом ризотомией ()0.4 cc. 100% Глицерол) [ 17 , 33 ]. Они сообщили, что пациенты, получающие стероидные инъекции, вернулись к базовым уровням боли внутри 4 Неделями, в то время как пациенты, получающие глицерол ризотомия, получили статистически значимые результаты по сравнению с базовой болью. Однако судебное разбирательство было неудовлетворительным, поскольку только 10 пациентов включали и преследовали только four недель. Мы не определили каких-либо дополнительных РТС, оценивающих эту процедуру. Мы знаем по крайней мере один неслучайный исследование, опубликованное после публикации обзоров [34]. В этом малом исследовании в 57,5% группы глицерина ризотомии наблюдалось отличное облегчение боли, а в 94% пациентов — хорошее или отличное облегчение боли. Восстановление наблюдалось на уровне 34% к концу 12 месяцев и 39% через 5 лет. Результаты были схожи с группой термоактивации RF. Авторы сообщили, что во время или после процедур не наблюдались серьезные осложнения, а сенсорные нарушения были минимальными и не требовали лечения. В целом доказательства для перкутанной глицериновой ризолизиса являются слабыми, и точный баланс преимуществ и вреда по сравнению с другими процедурами неизвестен.Другие варианты лечения
Стереотактическая радиосургия (Гамма-Клип)
Эта процедура включает в себя непрерывную стереотактическую иррадиацию небольшой части тригеминального нерва, что приводит к неселективному повреждению.
Обзор Кохрена Закржевской и др. [17] выявил только один клинический испытание стереотактической радиосургии [35]. Это умеренно большое (n = 87) двойное слепое рандомизированное контролируемое испытание (РКИ) сравнивало эффект радиации в одном или двух изоцентрах в задней части черепа с медианной продолжительностью наблюдения 26 месяцев. В обеих группах был значительный показатель рецидива (42%) и частота осложнений (24%), причем показатель был выше в группе, где было проведено лечение двух изоцентров. Авторы заключили, что для ТН увеличение объема для включения более длинной нервной ткани не значительно улучшает обезболивающий эффект радиосургетической терапии, но может увеличить осложнения [35].
Данные о роли Gamma Knife были извлечены из обзора повторной Gamma Knife-хирургии при рецидивирующей ТН Тулеска [36]. Эта обзор основывался на 20 ретроспективных исследованиях, из которых только 4 включали более 40 пациентов, и 4 имели долгосрочное наблюдение (медианная длительность 13,5–64,5 месяцев). Эффективное (>50%) первоначальное обезболивающее действие было отмечено у медианного количества 88% (диапазон 60%–100%) пациентов. Медианная частота (новой) гипоэстезии составила 33% (диапазон 11%–80%). Повторение боли варьировалось от 5.3% в адрес 32% с медианой 24 месяцев. Новый поиск до конца февраля 2018 не выявило никаких новых ПП, РТС или будущих испытаний, имеющих отношение к исследовательской проблеме. Стереотактическая радиохирургия может оказывать клиническое воздействие на боль у пациентов с ТН, но продолжительность выплаты пособия ограничена. One Основным преимуществом такого лечения является то, что оно является нехирургическим вмешательством. Не было достигнуто консенсуса в отношении типа радиации, ее продолжительности или оптимальной дозы. Неясно, какой пациент скорее всего выиграет. Гипоэстезия и онемение лица описаны в 7.5%–50% Однако сообщений о каких-либо серьезных негативных событиях не поступало. На основании очень низкокачественных данных можно сделать вывод, что повторная терапия обеспечивает сравнимую эффективность, но увеличивает частоту побочных эффектов (гипоэстезия лица). Учитывая риски, такую терапию следует проводить только квалифицированными специалистами на основе «модели совместного решения».
Проблемы
Микроциркуляционная дезинтеграция
Известные осложнения при МВД включают вытекание спинномозговой жидкости, нарушение чувствительности и утрату слуха в сторону, где проводится операция. Систематический обзор Xia et al. сообщил, что распространенными, обычно временною осложнениями были инфекция в месте операции у 1,3% (95% CI: 0,1 до 2,5), паралич лица у 2,9% (95% CI: 0,5 до 6,2), онемение лица у 9,1% (95% CI: 1,3 до 19,6), нарушение слуха у 1,9% (95% CI: 0,2 до 3,9) и утечка спинномозговой жидкости у 1,6% (95% CI: 0,7 до 2,5) пациентов. Смертность составила 0,1% (95% CI: 0,02 до 0,2) [18]. Обзор, основанный на доказательствах, проведенный Cohen et al., показал, что инцидентность деафферентационной боли составляет от 0,8% до 3% [22].
Перкутанная радиочастотная терапия
Перкутанная радиочастотная терапия имеет удовлетворительную безопасность. Число серьезных и угрожающих жизни осложнений, таких, как внутричерепное кровоизлияние, внутричерепная инфекция, язва роговицы или сонная свища, значительно сократилось благодаря усовершенствованию приборов и методов. [ 5 ]. В большом ретроспективном исследовании Канполата и др. не было зарегистрировано ни одного случая смерти 1600 пациенты [ 37 ]. К числу осложнений относится уменьшение роговицы (см.5.7%), кератит (0.6%), мышечная слабость и паралич ()4.1%), дисестезия1%), анестезия долороса0.8%), временный паралич краниальных нервов III и VI (0.8%), постоянный паралич Cranial Nerve VI (Palsy)0.1%) и утечки цереброспинной жидкости (0.1%). В сонной коррозии свища наблюдались one пациент0.06%) и асептический менингит в другой. В одном из недавних небольших РТС " Мансано и др. " сообщили, что 20% В процентах 30 Участники испытали на себе лабораторный герпес простое оживление [ 19 ]. В 2023, Эскандар и коллеги провели всеобъемлющий обзор нынешней литературы по РР [ 5 ]. Они обнаружили, что более низкие температуры, как представляется, связаны с меньшим количеством осложнений, таких, как онемение лица, мышечная слабость массета и снижение рефлекса роговицы. Это также может быть отражено в РСТ Мансано и др., которые сообщили об относительно высоком коэффициенте осложнений с использованием а 75°С повреждения. О наличии лицевой онемели сообщалось в 40% Число пациентов 3 через несколько месяцев после абляции и 18.7% После 12 месяцев. Парестезия имела место менее чем в 7% После 12 месяцев. One У участника проявилась мышечная слабость. Вместе с тем важно признать, что размер повреждений, который соотносится с повреждениями тканей и побочными эффектами ОВФ-ЦАР, зависит от сочетания параметров повреждений, которые также включают не только температуру, но и размер электрода, технические параметры (например, охлаждаемые или зажатые электроды), модуляцию жидкости, мощность генератора и импедентность. [ 38 , 39 ]. В литературе не сообщалось о каких-либо серьезных осложнениях, связанных с лечением ПРФ. В ретроспективном исследовании Ван Зундерта 81 пациенты с TN, one Пациент сообщил о дисестезии, которая разрешилась 3 месяцев [ 30 ]. Лечение пациента с необходимым ТН - это коллективная работа, которая должна включать, когда это возможно, междисциплинарный уход, учитывающий все аспекты боли. Различные варианты лечения должны сопоставляться с рисками и рассматриваться всеми членами группы специалистов. ДМО имеет более продолжительное рабочее время и послеоперационное пребывание в больнице, чем перкутанное лечение, которое необходимо принимать во внимание. С пациентом следует обсудить преимущества, недостатки и риски. Для всех методов лечения рекомендации основываются на (очень) слабой доказательной базе. В целом, МВД может быть менее желательным вариантом для пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, в то время как перкутанная термальная обработка (RF) может быть более жизнеспособной альтернативой для пациентов с высоким риском операции. В условиях модели «совместного принятия решений» также может рассматриваться метод PRF. Хотя доказательная база эффективности для этого метода слабее, чем для традиционной термальной обработки, риск осложнений ниже. Наше рекомендации приведены в Таблице 2.
ТАБЛИЦА 2 Доказательно обоснованные рекомендации по интервенционному лечению тригеминиевой невралгии. Техника Уровень доказательств Доказательства Сила рекомендации
MVD Очень низкий
Есть очень низкокачественные доказательства или эффективность MVD в лечении ТН.
MVD может использоваться как первая линия терапии у молодых пациентов и тех, у кого нет серьезных сопутствующих заболеваний, имеющих ТН в сосудистой природе, которая не отвечает на консервативное лечение. Очень слабая
Лечение радиоволнами
Низкий
Есть доказательства низкого качества, что радиоволновое лечение Гассеринского узла снижает боль у пациентов с ТН на протяжении как минимум 6 месяцев.
Радиоволновое лечение Гассер ина узла может использоваться у пациентов с ТН, не отвечающей на консервативное лечение, и для которых сургикальное вмешательство (MVD) не является возможным. Слабая терапия PRF
Для лечения трещиной Гассерия существует слабокачественная доказательная база эффективности терапии PRF.
Терапия PRF (стандартная и высоковольтная) Гассерия для пациентов с ТН должна рассматриваться только в случае слабых кандидатов на операцию в отдельных случаях на основе совместного решения модели.
Очень слабая стереотактическая радиосургия очень низкая
Для пациентов с ТН существует очень низкокачественная доказательная база эффективности стереотактической радиосургии при снижении боли.
Стереотактическая радиосургия должна рассматриваться для пациентов с ТН, не реагирующих на консервативное лечение, и не являющихся кандидатами для других методов терапии. Через очень слабые сокращения: MVD, микроваскулярная дегеммация; PRF, импульсная радиочастотная терапия; RF, радиочастотная терапия; TN, трогеминальная невралгия.
Эмпирические рекомендации по интервенционному лечению трогеминальной невралгии.
Для лечения трогеминальной невралгии существует очень слабая доказательная база или эффективность MVD.
Терапия RF
Существует доказательная база низкого качества, что терапия RF Гассерия ганглия снижает боль у пациентов с трогеминальной невралгии на протяжении как минимум 6 месяцев.
Существует доказательная база низкого качества, что терапия PRF Гассерия ганглия эффективна при лечении трогеминальной невралгии.
Существует очень слабая доказательная база эффективности стереотаксической радиосургии в снижении боли у пациентов с трогем: невралгии.Сокращения: MVD — микроваскулярная дегемодепрессия; PRF — импульсная радиочастотная терапия; RF — радиочастотная терапия; TN — трогеминальная невралгия.
Клинический алгоритм
Алгоритм управления трогеминальной невралгией представлен на рисунке 1.
Алгоритм оценки и лечения трогеминальной невралгии. MRI — магнитно-резонансная томография; MVD — микроваскулярная дегемодепрессия; RF — радиочастотная терапия.
Техника
Техника радиочастотной терапии (импульсная)
Процедура проводится с использованием флюороскопии. Пациент лежит на спине, и мониторинг проводится в соответствии с стандартными рекомендациями Американского общества анестезиологов (ASA), с доставкой кислорода через нос.
Большинство клиницистов проводят этот блок при умеренной седации, пробуждая пациента, когда игла находится на месте для стимуляции. Использование локальной анестезии является спорным.
Голова пациента фиксируется тканью, и получают постeroanterior (ПА) подъязычный вид. Угол наклона вниз зависит от позиции головы. Хорошим анатомическим началом является угол 45° с корональной плоскостью лица. C-карм медленно наклоняется под углом к болезненной стороне, обычно около 15°. Ортозовидный отверстие появляется внизу и в сторону от макилярного паза и внутрь к рамусу мандибулы (Рисунки 2 и 3).Флуороскопическое изображение перкутанного (импульсного) радиочастотного лечения Гассеринского ганглия, наклонная подъязычная проекция. Изображение предоставлено К.Т.Е. Olde Dubbelink.
Флуороскопическое изображение перкутанного (импульсного) радиочастотного лечения Гассеринского ганглия, наклонная подъязычная проекция. Линии: Максилла (синий), мандибула (зеленый), отверстие овального (оранжевый). Изображение предоставлено К.Т.Е. Olde Dubbelink.
Радиочастотная абляционная катушка с активной точкой диаметром 2–5 мм находится в косослой проекции. Точка введения обычно находится на расстоянии 1–3 см латерально от угла рта. Если целевыми являются волокна мандибулы, точка введения будет более медиальной, и будет целевым отверстием овального отверстия его латеральная часть. Если целевая зона — офтальмические волокна, точка вхождения более латеральная, и целевая область — медиальная часть отверстия овала.
Продолжая в кояксовом виде (туннельное зрение) иглу продвигают в отверстие овала, проверяя на возможное случайное проникновение волокон ротовой полости перед входом в интрачерепную область (это можно сделать с помощью интракраниальной пальпации или визуального осмотра). Получают латеральный вид для подтверждения глубины иглы. Конец иглы не должен пройти кливус в этом виде. Если игла проходит отверстие овала, она входит в тригеминальный узел, и можно провести тест стимуляции (Рисунок 4 ).Флуороскопическое изображение перкутанного (импульсного) РФ-липидного лечения Гассеринского ганглия, боковая проекция. Наконечник продвигается через отверстие овального отверстия. Изображение предоставлено К.Т.Е. Olde Dubbelink.
После прекращения седации тест на двигательную стимуляцию при частоте 2 Гц вызовет тwitchы мускула мускула. Наконечник можно медленно продвигать, пока твичи не исчезнут. Двигательная стимуляция должна происходить < 0,6 В. Тест на чувствительную стимуляцию проводится при частоте 50 Гц до максимального значения 1 В для подтверждения, что наконечник продвинулся в область ганглия, соответствующую желаемому чувствительному (нервному) распределению.
Седация может быть возобновлена, если это необходимо. Техника РФ: лечение при 60° в течение 60 с. Оцените пациента повторно на гипоэстезию, рефлекс корне и пороги стимуляции. Если отсутствуют аномалии, можно провести еще одно лечение радиочастотным методом при 65° в течение 60 с. Тот же анализ проводится, и при необходимости можно выполнить окончательное лечение при 70° в течение 60 с; некоторые практикующие выбирают немного изменить иглу (например, повернуть изогнутый активный конец) для максимизации коэффициента захвата. Лечение радиочастотным методом проводится с ограничением температуры до 42° в течение как минимум 240 с. Оценка пациента на нейрологические аномалии не требуется.
Статей о этике
Авторы не имеют ничего для сообщения.
Согласие
Авторы не имеют ничего для сообщения.Авторы не заявляют о наличии конфликта интересов. Авторы выражают признательность Николь ван ден Хекке и Ирме ван Дейке за административную поддержку и координацию. Финансирование: Авторы не получили специального финансирования для этой работы. Обмен данными в ведомости наличия данных не применим к этой статье, поскольку в ходе текущего исследования не было подготовлено или проанализировано никаких наборов данных. В ходе текущего исследования не было подготовлено или проанализировано никаких наборов данных, не применимых к данной статье.
Читать найденный полный текст
This is an open access article under the terms of the http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ License, which permits use, distribution and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Introduction
This narrative review on trigeminal neuralgia (TN) is an update of the article published in 2009 in the series “Evidence‐based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnoses.” [ 1 ] The previous term for this disorder is Tic Doloreaux, describing the characteristic wince often expressed during a pain paroxysm.
TN is often misdiagnosed or underdiagnosed, but the best estimates at incidence are between 4 and 27 new patients per 100,000 individuals per year [ 2 ]. The average age of onset in classical TN is 53–57 years. The incidence of TN is higher among women than men and increases with age [ 3 ]. TN is very rare in children and onset before 40 years of age is suggestive of secondary TN [ 4 ].
TN most frequently affects the second (maxillary) or third (mandibular) division of the trigeminal nerve, with the right side of the face affected more often than the left side. Bilateral TN is rare and should prompt investigation of the underlying disease. Three types of TN are defined: classical, secondary, and idiopathic, of which the classical type is most common.
Classical TN is caused by intracranial vascular compression of the trigeminal nerve root near its root entry zone in the pons, located in the cerebellopontine cistern. Typically, the vascular culprit is the superior cerebellar artery (SCA), causing lateral dislocation, distortion, flattening, or atrophy of the nerve root, although other arteries or even veins can be the culprit. Anatomical studies have shown that along the proximal portion of the trigeminal nerve, it loses its Schwann cell myelin sheath, in a gradual transition to central myelinization by oligodendroglia. This ‘transition zone’ is particularly vulnerable. Neurovascular conflict causes demyelination at the nerve portion just before it enters the pons.
Cases without vascular compression of the trigeminal nerve are classified as idiopathic TN.
Secondary TN can be caused by tumor compression and multiple sclerosis (MS) [ 5 ]. The latter typically causes lesions at the portion of the nerve just distal to its entry into the pons, as is demonstrated in neurophysiological, neuroimaging, and histologic studies [ 6 ].
Methodology
This narrative review is based on the article “Trigeminal neuralgia” published in 2009 [ 1 ]. In 2015, an independent company, Kleijnen Systematic Reviews (KSR), performed a systematic review of the literature for the period 2009–2015, based on existing systematic reviews (SRs) and randomized controlled trials (RCTs). For the current article, an updated search was conducted for the period 2015–2022, using “trigeminal neuralgia” and “diagnosis” associated with individual interventional or neurosurgical pain management techniques, such as “decompression surgery, microvascular surgery”, “Gamma Knife radiosurgery” “ablation, radiofrequency catheter”, “radiofrequency”. Additionally, authors could select relevant missing articles from reference lists and other non‐indexed sources.
Diagnosis
Until recently, there has been no comprehensive, internationally accepted classification of orofacial pain disorders, leading to frequent misdiagnosis and misdirected treatment. In 2020, the first edition of the International Classification of Orofacial Pain (ICOP) was published and is aligned with the International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD‐3; Table 1 ) and the International Classification of Diseases, 11th revision (ICD‐11) [ 8 ].
TABLE 1 The ICHD‐3 criteria for the diagnosis of trigeminal neuralgia [ 7 ]. Diagnostic criteria (ICHD‐3) A. Recurrent paroxysms of unilateral facial pain in the distribution(s) of one or more divisions of the trigeminal nerve, with no radiation beyond, and fulfilling criteria B and C
B. The pain has all the following characteristics:
lasting from a fraction of a second to 2 min severe intensity electric shock‐like, shooting, stabbing or sharp in quality
C. Precipitated by innocuous stimuli within the affected trigeminal distribution D. Not better accounted for by another ICOP or ICHD‐3 diagnosis
The ICHD‐3 criteria for the diagnosis of trigeminal neuralgia [ 7 ].
B. The pain has all the following characteristics:
lasting from a fraction of a second to 2 min severe intensity electric shock‐like, shooting, stabbing or sharp in quality
lasting from a fraction of a second to 2 min
severe intensity
electric shock‐like, shooting, stabbing or sharp in quality
According to this classification, TN is a disorder characterized by recurrent unilateral brief electric shock‐like pains, abrupt in onset and termination, limited to the distribution of one or more branches of the trigeminal nerve, and triggered by innocuous stimuli. It may develop without an apparent cause or may be a result of another disorder. Additionally, there may or may not be concomitant continuous pain of moderate intensity within the affected division(s). A widely used scheme to measure pain intensity and treatment effect is the Barrow Neurology Institute (BNI) classification, with grade I–V, considering pain intensity and necessity for analgesics [ 9 ].
Physical Examination
Neurological examination is focused on trigeminal sensory function, and signs of MS or a cerebellopontine tumor in the case of secondary TN. In classical and idiopathic TN, the neurological examination typically shows no abnormalities.
Differential Diagnosis
The posterior scalp, the outer ear (the tragus excluded), and the angle of the mandible are not innervated by the trigeminal nerve [ 3 ]. The characteristics of TN are usually typical, with patients reporting stabbing or electric touch‐evoked unilateral pain paroxysms. Many forms of orofacial pain in the region of the trigeminal nerve can be misidentified as TN [ 2 ]. These include:
Primary orofacial pain:
Persistent idiopathic facial pain: The etiology is unknown. Pain is continuous but can be touch‐evoked. It is deep, poorly localized, and does not typically follow the distribution of a dermatomal or nerve innervation.
Trigeminal autonomic cephalalgia (short‐lasting unilateral neuralgiform headache attacks with autonomic symptoms or with conjunctival injection and tearing (SUNA/SUNCT), paroxysmal hemicrania, cluster headache, or hemicrania continua): pain is accompanied by ipsilateral autonomic symptoms and can alternate sides or rarely be bilateral.
Secondary orofacial pain:
Trigeminal neuropathy (including posttraumatic and postherpetic neuralgia): usually, there are neurologic abnormalities involving both loss and gain of function in the affected area. Pain can also be continuous, but paroxysms can mimic TN.
Glossopharyngeal neuralgia: sharp pain paroxysms on the back of the tongue, pharynx, or ear. The painful area can overlap with that of TN. Triggers can include swallowing, sneezing, and coughing.
Odontogenic pain:
Pulpitis: usually the pain paroxysms last longer, up to several hours.
Tooth fracture: pain is more circumscribed, triggered when chewing.
The clinician should be aware that percutaneous interventional treatment is less suitable for these differential diagnoses.
Treatment Options
Conservative Treatments
Carbamazepine or oxcarbazepine continues to be a first‐line medical treatment for primary and secondary TN. The typical dosage of carbamazepine is two‐thirds that of oxcarbazepine, 200 to 1200 mg daily (oxcarbazepine 300 to 1800 mg daily) [ 10 ]. These agents are very effective in stabilizing hyperexcited trigeminal neurons, due to blockade of their voltage‐gated sodium channels. This reduces the shock‐like paroxysms, but their effect on continuous pain is limited [ 3 ]. Side effects are frequent and include dizziness, ataxia, diplopia, and dose‐related hyponatremia. The most feared side effect of carbamazepine is aplastic anemia, which has an incidence of about 1 in 100,000 but has not been described with oxcarbazepine. Baclofen, a GABA‐B receptor agonist, was shown in a small placebo‐controlled crossover trial to be efficacious for TN and in a recent randomized comparative‐effectiveness study to be non‐inferior to carbamazepine [ 11 , 12 ]. In other neuropathic conditions, gabapentinoids and antidepressant agents are considered first‐line treatments [ 13 ]. In one systematic review, only 2 randomized studies evaluating gabapentin were included (1 with a high risk of bias, the other an unclear risk), prompting the authors to conclude the evidence was insufficient to either support or refuse the use of gabapentin for TN. Unlike carbamazepine, none of these medications are approved for TN [ 14 ].
In light of the high recurrence rate for monotherapy in TN, several investigators have examined the effectiveness of combination therapy. Clinical studies have found improved benefit for combination therapy with local anesthetic nerve blocks as add‐ons to both carbamazepine and gabapentin, as well as superiority for electroacupuncture and low‐dose carbamazepine compared to monotherapy and placebo in a 2 × 2 factorial design trial [ 15 , 16 ].
Invasive Procedures
In general, microvascular decompression (MVD) is the technique of choice for patients without or with minor comorbidities with surgically amenable pathology. In the elderly and patients with major comorbidities, a percutaneous technique is preferred [ 5 ].
Neurosurgical Treatment
Microvascular Decompression
Despite an absence of high‐quality evidence, MVD is the most favored neurosurgical procedure for TN when medications are ineffective [ 3 ]. After craniotomy and sectioning of the dura mater, the cerebellar hemisphere is shifted to visualize the nerves branching off the pons using a microscope. The vessel that compresses the trigeminal nerve root is kept separated by a small sponge. At 1‐ to 2‐year follow‐up periods, 68% to 88% of patients experience pain relief, with these numbers declining only slightly to 61% to 80% 4 to 5 years post‐procedure [ 10 ].
The Cochrane review by Zakrzewska searched for RCTs and quasi‐RCTs through May 2010 on MVD, but no trials met the inclusion criteria for the review [ 17 ]. We identified a more recent systematic review investigating surgical MVD for TN [ 18 ]. This review evaluated studies through June 2013, with a literature review finding no subsequent RCTs. Therefore, the evidence is based on the observational studies included in the recent systematic review by Xia [ 18 ]. Based on 26 observational studies (6847 patients) with an average follow‐up of approximately 3 years, postoperative success rates ranged from 60% to 97%. In 21 of these 26 studies (4469 patients), the offending vessels were reported with a high rate of intraoperative vessel identification (ranging from 77% to 100%). The need to repeat MVD ranged from 0% to 33%. In conclusion, although observational studies of MVD show promising results, the complete risk:benefit ratio remains unclear.
Percutaneous Interventional Treatment
Percutaneous Radiofrequency Treatment
This procedure involves introducing an insulated electrode (usually 20–22‐gauge), with a 2–5 mm active tip, through the foramen ovale under fluoroscopy guidance. The motor and sensory stimulation thresholds are tested to confirm needle position in the distribution of innervation of the desired nerve branch and to minimize masseter involvement. This is outlined in greater detail below. Then, a radiofrequency (RF) treatment is carried out.
In 2020, Mansano et al. published the first randomized double‐blind, sham‐controlled trial evaluating RF lesioning for TN [ 19 ]. In this study, 30 participants (15 per group) were followed for 12 months, but failed sham‐treated participants were allowed to cross over after 1 month. This study found a significant and durable pain reduction from day one after RF ablation but was not sufficiently powered to properly evaluate safety.
In 2023 Eskandar et al. conducted a comprehensive review of the current literature on RF treatment [ 5 ]. They reviewed 27 retrospective and prospective studies, prioritizing prospective trials and large‐scale cohort studies. In all studies, quality of life improvement was observed. They concluded that a significant improvement in symptoms 1 year after the procedure ranges between 60% and 95%. For isolated V2 neuralgia, a small number of Asian reports investigated the percutaneous treatment via the foramen rotundum [ 20 ]. These reports show a slightly better long‐term effect and a lower complication rate of decreased corneal reflex and masticatory weakness. The sample size is very small, and more studies are needed to confirm these findings.
In summary, RF treatment of the Gasserian ganglion seems to have a clinically relevant effect in patients with TN. This procedure is neuroablative, with serious adverse events reported, such as anesthesia dolorosa and sensory loss in the treated branch. In some patients, RF treatment of the Gasserian ganglion may be the best possible treatment option when conservative treatment fails and patients are deemed to be poor candidates for MVD. The duration of effect of RF treatment seems shorter than with MVD, but the risks and invasiveness of MVD justify consideration of RF treatment for patients with serious systemic comorbidities. RF treatment of the Gasserian ganglion should be performed by experts with experience in these procedures after proper education of the patients regarding risks and the likelihood of benefit.
Pulsed Radiofrequency Treatment
This procedure is carried out in the same fashion as percutaneous RF treatment. The delivery of the RF treatment is pulsed, preventing the electrode tip from heating beyond 42 o C, thereby preserving nerve architecture and eradicating the risk for motor weakness and deafferentation pain, which may occur with an incidence of 0.8% to 3% [ 21 , 22 ].
RF and pulsed radiofrequency (PRF) were both investigated in the Cochrane review of neurosurgical interventions by Zakrzewska et al. [ 17 ]. All trials except for one focused on the delivery of conventional RF treatments. The negative recommendation in the previous guideline for PRF was based on a small RCT comparing the effect of RF of the Gasserian ganglion with PRF in 40 patients [ 23 ]. In the PRF group, all participants experienced a return in pain by 3 months. When this group was crossed over to conventional (continuous) treatment, the participants experienced pain control comparable to the group that received RF treatment from the outset. Sensory changes were common in the continuous treatment group, but none were reported in the PRF group. Although this trial was at low risk of bias for randomization and blinding, it was unclear if all patients were followed up for 6 months, and without a control group, it was insufficiently powered for all outcome measures [ 23 ].
An additional RCT performed in 60 patients compared short‐duration continuous RF (120 to 180 s), long‐duration continuous RF 240 to 300 s, or PRF for 10 min followed by short‐duration continuous RF [ 24 ]. Through a 12‐month follow‐up, all groups experienced significant differences in pain compared to baseline, with no differences between groups. For side effects, the mildest occurred in the short‐duration continuous RF group.
In another RCT with 60 TN patients by Fang et al., the authors found that PRF treatment of the Gasserian ganglion using high voltage resulted in a longer‐lasting effect than PRF treatment at low voltage without compromising safety [ 25 ], confirming the findings of a previous retrospective study [ 26 ]. High‐voltage PRF treatment appeared to be effective in slightly over two‐thirds of patients 1 year after treatment, though the treatment parameters as described in the manuscript are unclear.
Jia et al. Conducted an RCT comparing high‐voltage PRF of the Gasserian ganglion to peripheral nerve blocks with local anesthetic and steroids plus sham PRF in 134 patients with refractory TN [ 27 ]. Excellent or good pain relief was reported in 73% of treatment patients versus 33% who received a nerve block and sham PRF at one‐year follow‐up.
In a retrospective analysis by Chua et al., 36 TN patients underwent PRF treatment of the Gasserian ganglion for 6 min [ 28 ]. Excellent pain relief at 2, 6, and 12 months was reported by 76%, 62%, and 56% of patients, respectively.
These results are in line with a larger retrospective study ( n = 149) by Zipu in 2021 [ 29 ]. Of 149 patients who underwent PRF of the Gasserian ganglion for TN, at 2 months, 72% reported at least satisfactory pain relief. Kaplan–Meier analysis of the cumulative recurrence‐free survival was 71% after 1 year and 65% after 2 years.
In 2023, Van Zundert published another retrospective study in 81 patients who underwent PRF treatment of the Gasserian ganglion [ 30 ]. Successful pain reduction was reported in 61% of patients, with an average duration of 8 months.
In summary, there may be a role for PRF treatment in TN, as small RCTs and retrospective studies with promising results continue to be published. Although the evidence is of very low quality, significant efficacy and a low complication rate are suggested in comparison to conventional RF. Further investigation is needed regarding the best patients and optimal treatment strategies. The use of high‐voltage PRF could be a promising improvement over standard voltage treatment. At this time, it is not clear what the best voltage selection is. Some authors suggest a dose‐finding study to address this question [ 31 ]. They also encourage more basic research studies convincingly demonstrating a non‐destructive effect of high‐voltage PRF.
Percutaneous Balloon Microcompression
This procedure involves decompressing the trigeminal ganglion with a small balloon, inserted via a needle through the foramen ovale under fluoroscopy. This technique may also be applied for TN of the first branch, thereby preserving the corneal reflex. No RCTs have been performed, but a systematic review and meta‐analysis of five retrospective observational studies examining percutaneous interventional treatments in MS‐related TN [ 32 ]. No significant differences were found in the immediate pain relief rates between balloon microcompression, glycerol rhizolysis, and RF ablation in MS patients. Balloon microcompression was associated with a higher risk of postoperative mastication weakness compared with glycerol rhizolysis.
Percutaneous Glycerol Rhizolysis
This procedure involves introducing a needle through the foramen ovale under fluoroscopy. In the seated patient with the head flexed, contrast medium is injected into the trigeminal cistern to determine the amount of injectate needed to fill the cistern. The contrast is then aspirated, and the same amount of glycerol is injected [ 1 ].
In a Cochrane review of neurosurgical interventions, Zakrzewska et al. included RCTs and quasi‐RCTs, identifying one randomized double‐blind trial comparing steroid rhizotomy with glycerol rhizotomy (0.4 cc of 100% glycerol) [ 17 , 33 ]. They reported that patients receiving steroid injections returned to baseline levels of pain within 4 weeks, whereas patients receiving glycerol rhizotomy had statistically significant improved outcomes when compared with baseline pain severity. However, the trial was of poor quality, as only 10 patients were included and followed for only four weeks. We did not identify any further RCTs evaluating this procedure. We are aware of at least one nonrandomized study published after the reviews were published [ 34 ]. In this small study, excellent pain relief was observed in 57.5% of the glycerol rhizotomy group and either good or excellent relief in 94% of patients. Recurrence was 34% at the end of 12 months and 39% at 5 years. Results were comparable to the RF thermocoagulation group. The authors reported that no major complications were observed during or after procedures, and sensory disturbances were minor and did not require treatment. Overall, the evidence is low for percutaneous glycerol rhizolysis, and the exact balance of benefits and harms compared to other procedures is unknown.
Other Treatment Options
Stereotactic Radiosurgery (Gamma Knife)
This procedure involves noninvasive stereotactic irradiation of a small part of the trigeminal nerve, resulting in a nonselective lesion.
The Cochrane review by Zakrzewska et al. [ 17 ] identified only one stereotactic radiosurgery trial [ 35 ]. This moderate‐sized ( n = 87) double‐blind RCT compared the effect of radiation at one or two isocenters in the posterior fossa at a median 26‐month follow‐up. In both groups, there was a significant relapse rate (42%) and incidence of complications (24%), being higher in the group that had two isocenters treated. The authors concluded that for TN, increasing the volume to include a longer nerve length, radiosurgery does not significantly improve pain relief but may increase complications [ 35 ].
Evidence on the role of Gamma Knife was extracted from the review of repeat Gamma Knife surgery for recurrent TN by Tuleasca [ 36 ]. This review was based on 20 retrospective studies, of which only 4 included more than 40 patients, and 4 had long‐term follow‐up (median range 13.5 to 64.5 months). Effective (> 50%) initial pain relief was reported in a median of 88% (range 60% to 100%) of patients. Median rate of (new) hypoesthesia occurred in 33% (range 11% to 80%). Pain recurrence ranged from 5.3% to 32% with a median of 24 months.
A new search through the end of February 2018 revealed no new SRs, RCTs, or prospective trials relevant to the research question. Stereotactic radiosurgery may have a clinically relevant effect on pain in patients with TN, but the duration of benefit is limited. One major advantage of this treatment is the fact that it is a nonsurgical intervention. No consensus was reached on the type of radiation, duration, or optimal dose. It is unclear which type of patient is most likely to benefit. Hypoesthesia and facial numbness are described in 7.5%–50% of patients, but no serious adverse events have been reported. Based on very low‐quality evidence, it can be concluded that a repeat intervention results in comparable efficacy, but the incidence of side effects (facial hypoesthesia) increases. Considering the risks, this treatment should only be performed by experts based on a “shared decision” model.
Complications
Microvascular Decompression
Known complications associated with MVD include cerebrospinal fluid leakage, sensory loss, and ipsilateral hearing loss. A systematic review by Xia et al. reported that common, usually transient complications included incisional infection in 1.3% (95% CI: 0.1 to 2.5), facial palsy in 2.9% (95% CI: 0.5 to 6.2), facial numbness in 9.1% (95% CI: 1.3 to 19.6), hearing deficit in 1.9% (95% CI: 0.2 to 3.9) and cerebrospinal fluid leak in 1.6% (95% CI: 0.7 to 2.5) of patients. Mortality was 0.1% (95% CI: 0.02 to 0.2) [ 18 ]. An Evidence‐based review by Cohen et al. found an incidence of deafferentation pain between 0.8% and 3% [ 22 ].
Percutaneous Radiofrequency Treatment
Percutaneous RF treatment has a fair safety profile. The incidence of serious and life‐threatening complications such as intracranial hemorrhage, intracranial infection, corneal ulcerations, or carotid‐cavernous fistula has significantly decreased with refinements in instruments and technique [ 5 ]. In a large retrospective study by Kanpolat et al., no deaths were reported in 1600 patients [ 37 ]. Complications included decreased corneal reflex (5.7%), keratitis (0.6%), masseter muscle weakness and paralysis (4.1%), dysesthesia (1%), anesthesia dolorosa (0.8%), transient paralysis of Cranial Nerves III and VI (0.8%), permanent Cranial Nerve VI palsy (0.1%) and cerebrospinal fluid leakage (0.1%). Carotid‐cavernous fistula was observed in one patient (0.06%), and aseptic meningitis in another. In a recent small RCT, Mansano et al. reported that 20% of 30 participants experienced labial herpes simplex reactivation [ 19 ]. In 2023, Eskandar and colleagues conducted a comprehensive review of the current literature on RF treatments [ 5 ]. They found that lower temperatures seemed to be associated with fewer complications, such as facial numbness, masseter muscle weakness, and diminished corneal reflex. This might also be reflected in the RCT by Mansano et al., which reported a relatively high complication rate using a 75°C lesion. Facial numbness was reported in 40% of the patients 3 months after RF ablation and 18.7% after 12 months. Paresthesia occurred in less than 7% after 12 months. One participant developed masseter muscle weakness. However, it is important to recognize that lesion size, which correlates with “off‐target” tissue damage and side effects, is a function of a combination of lesioning parameters that also include not only temperature but also electrode size, technical parameters (e.g., cooled or tined electrodes), fluid modulation, generator power, and impedance [ 38 , 39 ].
Pulsed Radiofrequency Treatment
Concerning PRF treatment, no serious complications have been reported in the literature. In the retrospective study by Van Zundert in 81 patients with TN, one patient reported dysesthesia that resolved in 3 months [ 30 ].
Recommendations
The treatment of a patient with essential TN is a team effort that should involve, whenever possible, interdisciplinary care that addresses all dimensions of pain. The various treatment options should be weighed against the risks and considered by all specialist team members. MVD has a longer operation time and postoperative hospital stay than percutaneous treatment, which has to be taken into consideration. Advantages, disadvantages, and risks should be discussed with the patient. For all treatments, the recommendations are based on (very) low evidence. In general, MVD may be a less desirable option in an elderly patient with multiple comorbidities, whereas percutaneous RF treatment can be a more viable alternative in high‐risk surgical candidates. In a setting of a “shared decision making” model, PRF treatment can also be considered. Although the evidence for efficacy is less robust than for conventional RF treatment, the complication rate is lower. Our recommendations are listed in Table 2 .
TABLE 2 Evidence‐based recommendations for the interventional treatment of trigeminal neuralgia. Technique Level of evidence Evidence Recommendation Strength of recommendation MVD Very low
There is very low‐quality evidence or the efficacy of MVD in the treatment of TN.
MVD can be used as first‐line therapy in younger patients and those without serious comorbidities who have TN of vascular origin that is refractory to conservative treatment. Very weak
RF treatment
Low
There is low‐quality evidence that RF treatment of the Gasserian ganglion reduces pain in patients with TN for at least 6 months.
RF treatment of the Gasserian ganglion can be used in patients suffering from TN refractory to conservative treatment and for whom surgical intervention (MVD) is not an option. Weak PRF treatment Low
There is low‐quality evidence that PRF treatment of the Gasserian ganglion is effective in the treatment of TN.
PRF (standard and high voltage) treatment of the Gasserian ganglion for patients suffering TN should be considered only in poor surgical candidates in select cases based on a shared decision model. Very weak Stereotactic radiosurgery Very low
There is very low‐quality evidence for the effectiveness of stereotactic radiosurgery in reducing pain in patients with TN.
Stereotactic radiosurgery should be considered for patients suffering TN refractory to conservative treatment who are not candidates for other therapies. Very weak Abbreviations: MVD, microvascular decompression; PRF, pulsed radiofrequency; RF, radiofrequency; TN, trigeminal neuralgia.
Evidence‐based recommendations for the interventional treatment of trigeminal neuralgia.
There is very low‐quality evidence or the efficacy of MVD in the treatment of TN.
RF treatment
There is low‐quality evidence that RF treatment of the Gasserian ganglion reduces pain in patients with TN for at least 6 months.
There is low‐quality evidence that PRF treatment of the Gasserian ganglion is effective in the treatment of TN.
There is very low‐quality evidence for the effectiveness of stereotactic radiosurgery in reducing pain in patients with TN.
Abbreviations: MVD, microvascular decompression; PRF, pulsed radiofrequency; RF, radiofrequency; TN, trigeminal neuralgia.
Clinical Practice Algorithm
A practice algorithm for the management of TN is illustrated in Figure 1 .
Algorithmic approach for the assessment and treatment of trigeminal neuralgia. MRI, magnetic resonance imaging; MVD, microvascular decompression; RF, radiofrequency.
Technique
(Pulsed) Radiofrequency Treatment Technique
The procedure is performed using fluoroscopy. The patient lies supine, and monitoring is performed in accordance with standard American Society of Anesthesiologists (ASA) guidelines, with nasal oxygen delivery. Most clinicians perform this block under moderate sedation, waking up the patient when the needle is in place for stimulation. The use of local anesthetic is controversial.
The head of the patient is taped and a posteroanterior (PA) submental view is obtained. The degree of caudad angulation depends on the head position. A good anatomical starting point is a 45° angle with the coronal plane of the face. The C‐arm is slowly tilted obliquely to the painful side, usually around 15°. The foramen ovale will appear caudally and laterally to the maxillary sinus and medially to the ramus mandibulae (Figures 2 and 3 ).
Fluoroscopy image of percutaneous (pulsed) RF treatment of the Gasserian ganglion, oblique submental view. Image courtesy of K.T.E. Olde Dubbelink.
Fluoroscopy image of percutaneous (pulsed) RF treatment of the Gasserian ganglion, oblique submental view. Lines: Maxilla (blue), mandibula (green), foramen ovale (orange). Image courtesy of K.T.E. Olde Dubbelink.
An RF ablation cannula, with a 2–5 mm active tip, is in a coaxial view. The entry point is usually 1 to 3 cm lateral to the corner of the mouth. If the mandibular fibers are targeted, the entry point will be more medial, and the lateral part of the foramen ovale is targeted. If the ophthalmic fibers are targeted, the entry point is more lateral, and the medial part of the foramen ovale is targeted.
Continuing in a coaxial view (tunnel vision) the needle is advanced to the foramen ovale, while checking for possible accidental penetration of the oral mucosa before entering the intracranial space (this can be done by intraoral palpation or visual inspection). A lateral view is obtained to confirm needle depth. The needle tip should not pass beyond the clivus in this view. If the needle passes the foramen ovale, it is engaged in the trigeminal ganglion, and a stimulation test can be carried out (Figure 4 ).
Fluoroscopy image of percutaneous (pulsed) RF treatment of the Gasserian ganglion, lateral view. The needle is advanced through the foramen ovale. Image courtesy of K.T.E. Olde Dubbelink.
After discontinuation of sedation, a motor stimulation test at 2 Hz will produce masseter twitches. Slowly, the needle can be advanced until the twitches fade. Motor stimulation should occur < 0.6 V. A sensory stimulation test is carried out at 50 Hz at up to a 1 V setting to confirm the needle is advanced into the part of the ganglion corresponding with the desired sensory (nerve) distribution.
Sedation can then be resumed if needed. RF technique: treatment at 60° for 60 s is applied. Assess the patient again for hypoesthesia, corneal reflex, and stimulation thresholds. If there are no abnormalities, another radiofrequency treatment can be done at 65° for 60 s. The same assessment is carried out, and optionally a final treatment can be carried out at 70° for 60 s; some practitioners elect to slightly adjust the needle (e.g., rotate a curved active tip) to maximize the capture rate. PRF treatment is applied with the temperature limited to 42° for at least 240 s. Assessment of the patient for neurological abnormalities is not necessary.
Ethics Statement
The authors have nothing to report.
Consent
The authors have nothing to report.
Conflicts of Interest
The authors declare no conflicts of interest.
Acknowledgments
The authors thank Nicole Van den Hecke and Irma van Dijk for the administrative support and coordination.
Funding: The authors received no specific funding for this work.
Data Availability Statement
Data sharing not applicable to this article as no datasets were generated or analyzed during the current study.
References
Associated Data
Data Availability Statement
Data sharing not applicable to this article as no datasets were generated or analyzed during the current study.
This narrative review on trigeminal neuralgia (TN) is an update of the article published in 2009 in the series “Evidence‐based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnoses.” [ 1 ] The previous term for this disorder is Tic Doloreaux, describing the characteristic wince often expressed during a pain paroxysm.
TN is often misdiagnosed or underdiagnosed, but the best estimates at incidence are between 4 and 27 new patients per 100,000 individuals per year [ 2 ]. The average age of onset in classical TN is 53–57 years. The incidence of TN is higher among women than men and increases with age [ 3 ]. TN is very rare in children and onset before 40 years of age is suggestive of secondary TN [ 4 ].
TN most frequently affects the second (maxillary) or third (mandibular) division of the trigeminal nerve, with the right side of the face affected more often than the left side. Bilateral TN is rare and should prompt investigation of the underlying disease. Three types of TN are defined: classical, secondary, and idiopathic, of which the classical type is most common.
Classical TN is caused by intracranial vascular compression of the trigeminal nerve root near its root entry zone in the pons, located in the cerebellopontine cistern. Typically, the vascular culprit is the superior cerebellar artery (SCA), causing lateral dislocation, distortion, flattening, or atrophy of the nerve root, although other arteries or even veins can be the culprit. Anatomical studies have shown that along the proximal portion of the trigeminal nerve, it loses its Schwann cell myelin sheath, in a gradual transition to central myelinization by oligodendroglia. This ‘transition zone’ is particularly vulnerable. Neurovascular conflict causes demyelination at the nerve portion just before it enters the pons.
Cases without vascular compression of the trigeminal nerve are classified as idiopathic TN.
Secondary TN can be caused by tumor compression and multiple sclerosis (MS) [ 5 ]. The latter typically causes lesions at the portion of the nerve just distal to its entry into the pons, as is demonstrated in neurophysiological, neuroimaging, and histologic studies [ 6 ].
Methodology
This narrative review is based on the article “Trigeminal neuralgia” published in 2009 [ 1 ]. In 2015, an independent company, Kleijnen Systematic Reviews (KSR), performed a systematic review of the literature for the period 2009–2015, based on existing systematic reviews (SRs) and randomized controlled trials (RCTs). For the current article, an updated search was conducted for the period 2015–2022, using “trigeminal neuralgia” and “diagnosis” associated with individual interventional or neurosurgical pain management techniques, such as “decompression surgery, microvascular surgery”, “Gamma Knife radiosurgery” “ablation, radiofrequency catheter”, “radiofrequency”. Additionally, authors could select relevant missing articles from reference lists and other non‐indexed sources.
Diagnosis
Until recently, there has been no comprehensive, internationally accepted classification of orofacial pain disorders, leading to frequent misdiagnosis and misdirected treatment. In 2020, the first edition of the International Classification of Orofacial Pain (ICOP) was published and is aligned with the International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD‐3; Table 1 ) and the International Classification of Diseases, 11th revision (ICD‐11) [ 8 ].
TABLE 1 The ICHD‐3 criteria for the diagnosis of trigeminal neuralgia [ 7 ]. Diagnostic criteria (ICHD‐3) A. Recurrent paroxysms of unilateral facial pain in the distribution(s) of one or more divisions of the trigeminal nerve, with no radiation beyond, and fulfilling criteria B and C
B. The pain has all the following characteristics:
lasting from a fraction of a second to 2 min severe intensity electric shock‐like, shooting, stabbing or sharp in quality
C. Precipitated by innocuous stimuli within the affected trigeminal distribution D. Not better accounted for by another ICOP or ICHD‐3 diagnosis
The ICHD‐3 criteria for the diagnosis of trigeminal neuralgia [ 7 ].
B. The pain has all the following characteristics:
lasting from a fraction of a second to 2 min severe intensity electric shock‐like, shooting, stabbing or sharp in quality
lasting from a fraction of a second to 2 min
severe intensity
electric shock‐like, shooting, stabbing or sharp in quality
According to this classification, TN is a disorder characterized by recurrent unilateral brief electric shock‐like pains, abrupt in onset and termination, limited to the distribution of one or more branches of the trigeminal nerve, and triggered by innocuous stimuli. It may develop without an apparent cause or may be a result of another disorder. Additionally, there may or may not be concomitant continuous pain of moderate intensity within the affected division(s). A widely used scheme to measure pain intensity and treatment effect is the Barrow Neurology Institute (BNI) classification, with grade I–V, considering pain intensity and necessity for analgesics [ 9 ].
Physical Examination
Neurological examination is focused on trigeminal sensory function, and signs of MS or a cerebellopontine tumor in the case of secondary TN. In classical and idiopathic TN, the neurological examination typically shows no abnormalities.
Differential Diagnosis
The posterior scalp, the outer ear (the tragus excluded), and the angle of the mandible are not innervated by the trigeminal nerve [ 3 ]. The characteristics of TN are usually typical, with patients reporting stabbing or electric touch‐evoked unilateral pain paroxysms. Many forms of orofacial pain in the region of the trigeminal nerve can be misidentified as TN [ 2 ]. These include:
Primary orofacial pain:
Persistent idiopathic facial pain: The etiology is unknown. Pain is continuous but can be touch‐evoked. It is deep, poorly localized, and does not typically follow the distribution of a dermatomal or nerve innervation.
Trigeminal autonomic cephalalgia (short‐lasting unilateral neuralgiform headache attacks with autonomic symptoms or with conjunctival injection and tearing (SUNA/SUNCT), paroxysmal hemicrania, cluster headache, or hemicrania continua): pain is accompanied by ipsilateral autonomic symptoms and can alternate sides or rarely be bilateral.
Secondary orofacial pain:
Trigeminal neuropathy (including posttraumatic and postherpetic neuralgia): usually, there are neurologic abnormalities involving both loss and gain of function in the affected area. Pain can also be continuous, but paroxysms can mimic TN.
Glossopharyngeal neuralgia: sharp pain paroxysms on the back of the tongue, pharynx, or ear. The painful area can overlap with that of TN. Triggers can include swallowing, sneezing, and coughing.
Odontogenic pain:
Pulpitis: usually the pain paroxysms last longer, up to several hours.
Tooth fracture: pain is more circumscribed, triggered when chewing.
The clinician should be aware that percutaneous interventional treatment is less suitable for these differential diagnoses.
Treatment Options
Conservative Treatments
Carbamazepine or oxcarbazepine continues to be a first‐line medical treatment for primary and secondary TN. The typical dosage of carbamazepine is two‐thirds that of oxcarbazepine, 200 to 1200 mg daily (oxcarbazepine 300 to 1800 mg daily) [ 10 ]. These agents are very effective in stabilizing hyperexcited trigeminal neurons, due to blockade of their voltage‐gated sodium channels. This reduces the shock‐like paroxysms, but their effect on continuous pain is limited [ 3 ]. Side effects are frequent and include dizziness, ataxia, diplopia, and dose‐related hyponatremia. The most feared side effect of carbamazepine is aplastic anemia, which has an incidence of about 1 in 100,000 but has not been described with oxcarbazepine. Baclofen, a GABA‐B receptor agonist, was shown in a small placebo‐controlled crossover trial to be efficacious for TN and in a recent randomized comparative‐effectiveness study to be non‐inferior to carbamazepine [ 11 , 12 ]. In other neuropathic conditions, gabapentinoids and antidepressant agents are considered first‐line treatments [ 13 ]. In one systematic review, only 2 randomized studies evaluating gabapentin were included (1 with a high risk of bias, the other an unclear risk), prompting the authors to conclude the evidence was insufficient to either support or refuse the use of gabapentin for TN. Unlike carbamazepine, none of these medications are approved for TN [ 14 ].
In light of the high recurrence rate for monotherapy in TN, several investigators have examined the effectiveness of combination therapy. Clinical studies have found improved benefit for combination therapy with local anesthetic nerve blocks as add‐ons to both carbamazepine and gabapentin, as well as superiority for electroacupuncture and low‐dose carbamazepine compared to monotherapy and placebo in a 2 × 2 factorial design trial [ 15 , 16 ].
Invasive Procedures
In general, microvascular decompression (MVD) is the technique of choice for patients without or with minor comorbidities with surgically amenable pathology. In the elderly and patients with major comorbidities, a percutaneous technique is preferred [ 5 ].
Neurosurgical Treatment
Microvascular Decompression
Despite an absence of high‐quality evidence, MVD is the most favored neurosurgical procedure for TN when medications are ineffective [ 3 ]. After craniotomy and sectioning of the dura mater, the cerebellar hemisphere is shifted to visualize the nerves branching off the pons using a microscope. The vessel that compresses the trigeminal nerve root is kept separated by a small sponge. At 1‐ to 2‐year follow‐up periods, 68% to 88% of patients experience pain relief, with these numbers declining only slightly to 61% to 80% 4 to 5 years post‐procedure [ 10 ].
The Cochrane review by Zakrzewska searched for RCTs and quasi‐RCTs through May 2010 on MVD, but no trials met the inclusion criteria for the review [ 17 ]. We identified a more recent systematic review investigating surgical MVD for TN [ 18 ]. This review evaluated studies through June 2013, with a literature review finding no subsequent RCTs. Therefore, the evidence is based on the observational studies included in the recent systematic review by Xia [ 18 ]. Based on 26 observational studies (6847 patients) with an average follow‐up of approximately 3 years, postoperative success rates ranged from 60% to 97%. In 21 of these 26 studies (4469 patients), the offending vessels were reported with a high rate of intraoperative vessel identification (ranging from 77% to 100%). The need to repeat MVD ranged from 0% to 33%. In conclusion, although observational studies of MVD show promising results, the complete risk:benefit ratio remains unclear.
Percutaneous Interventional Treatment
Percutaneous Radiofrequency Treatment
This procedure involves introducing an insulated electrode (usually 20–22‐gauge), with a 2–5 mm active tip, through the foramen ovale under fluoroscopy guidance. The motor and sensory stimulation thresholds are tested to confirm needle position in the distribution of innervation of the desired nerve branch and to minimize masseter involvement. This is outlined in greater detail below. Then, a radiofrequency (RF) treatment is carried out.
In 2020, Mansano et al. published the first randomized double‐blind, sham‐controlled trial evaluating RF lesioning for TN [ 19 ]. In this study, 30 participants (15 per group) were followed for 12 months, but failed sham‐treated participants were allowed to cross over after 1 month. This study found a significant and durable pain reduction from day one after RF ablation but was not sufficiently powered to properly evaluate safety.
In 2023 Eskandar et al. conducted a comprehensive review of the current literature on RF treatment [ 5 ]. They reviewed 27 retrospective and prospective studies, prioritizing prospective trials and large‐scale cohort studies. In all studies, quality of life improvement was observed. They concluded that a significant improvement in symptoms 1 year after the procedure ranges between 60% and 95%. For isolated V2 neuralgia, a small number of Asian reports investigated the percutaneous treatment via the foramen rotundum [ 20 ]. These reports show a slightly better long‐term effect and a lower complication rate of decreased corneal reflex and masticatory weakness. The sample size is very small, and more studies are needed to confirm these findings.
In summary, RF treatment of the Gasserian ganglion seems to have a clinically relevant effect in patients with TN. This procedure is neuroablative, with serious adverse events reported, such as anesthesia dolorosa and sensory loss in the treated branch. In some patients, RF treatment of the Gasserian ganglion may be the best possible treatment option when conservative treatment fails and patients are deemed to be poor candidates for MVD. The duration of effect of RF treatment seems shorter than with MVD, but the risks and invasiveness of MVD justify consideration of RF treatment for patients with serious systemic comorbidities. RF treatment of the Gasserian ganglion should be performed by experts with experience in these procedures after proper education of the patients regarding risks and the likelihood of benefit.
Pulsed Radiofrequency Treatment
This procedure is carried out in the same fashion as percutaneous RF treatment. The delivery of the RF treatment is pulsed, preventing the electrode tip from heating beyond 42 o C, thereby preserving nerve architecture and eradicating the risk for motor weakness and deafferentation pain, which may occur with an incidence of 0.8% to 3% [ 21 , 22 ].
RF and pulsed radiofrequency (PRF) were both investigated in the Cochrane review of neurosurgical interventions by Zakrzewska et al. [ 17 ]. All trials except for one focused on the delivery of conventional RF treatments. The negative recommendation in the previous guideline for PRF was based on a small RCT comparing the effect of RF of the Gasserian ganglion with PRF in 40 patients [ 23 ]. In the PRF group, all participants experienced a return in pain by 3 months. When this group was crossed over to conventional (continuous) treatment, the participants experienced pain control comparable to the group that received RF treatment from the outset. Sensory changes were common in the continuous treatment group, but none were reported in the PRF group. Although this trial was at low risk of bias for randomization and blinding, it was unclear if all patients were followed up for 6 months, and without a control group, it was insufficiently powered for all outcome measures [ 23 ].
An additional RCT performed in 60 patients compared short‐duration continuous RF (120 to 180 s), long‐duration continuous RF 240 to 300 s, or PRF for 10 min followed by short‐duration continuous RF [ 24 ]. Through a 12‐month follow‐up, all groups experienced significant differences in pain compared to baseline, with no differences between groups. For side effects, the mildest occurred in the short‐duration continuous RF group.
In another RCT with 60 TN patients by Fang et al., the authors found that PRF treatment of the Gasserian ganglion using high voltage resulted in a longer‐lasting effect than PRF treatment at low voltage without compromising safety [ 25 ], confirming the findings of a previous retrospective study [ 26 ]. High‐voltage PRF treatment appeared to be effective in slightly over two‐thirds of patients 1 year after treatment, though the treatment parameters as described in the manuscript are unclear.
Jia et al. Conducted an RCT comparing high‐voltage PRF of the Gasserian ganglion to peripheral nerve blocks with local anesthetic and steroids plus sham PRF in 134 patients with refractory TN [ 27 ]. Excellent or good pain relief was reported in 73% of treatment patients versus 33% who received a nerve block and sham PRF at one‐year follow‐up.
In a retrospective analysis by Chua et al., 36 TN patients underwent PRF treatment of the Gasserian ganglion for 6 min [ 28 ]. Excellent pain relief at 2, 6, and 12 months was reported by 76%, 62%, and 56% of patients, respectively.
These results are in line with a larger retrospective study ( n = 149) by Zipu in 2021 [ 29 ]. Of 149 patients who underwent PRF of the Gasserian ganglion for TN, at 2 months, 72% reported at least satisfactory pain relief. Kaplan–Meier analysis of the cumulative recurrence‐free survival was 71% after 1 year and 65% after 2 years.
In 2023, Van Zundert published another retrospective study in 81 patients who underwent PRF treatment of the Gasserian ganglion [ 30 ]. Successful pain reduction was reported in 61% of patients, with an average duration of 8 months.
In summary, there may be a role for PRF treatment in TN, as small RCTs and retrospective studies with promising results continue to be published. Although the evidence is of very low quality, significant efficacy and a low complication rate are suggested in comparison to conventional RF. Further investigation is needed regarding the best patients and optimal treatment strategies. The use of high‐voltage PRF could be a promising improvement over standard voltage treatment. At this time, it is not clear what the best voltage selection is. Some authors suggest a dose‐finding study to address this question [ 31 ]. They also encourage more basic research studies convincingly demonstrating a non‐destructive effect of high‐voltage PRF.
Percutaneous Balloon Microcompression
This procedure involves decompressing the trigeminal ganglion with a small balloon, inserted via a needle through the foramen ovale under fluoroscopy. This technique may also be applied for TN of the first branch, thereby preserving the corneal reflex. No RCTs have been performed, but a systematic review and meta‐analysis of five retrospective observational studies examining percutaneous interventional treatments in MS‐related TN [ 32 ]. No significant differences were found in the immediate pain relief rates between balloon microcompression, glycerol rhizolysis, and RF ablation in MS patients. Balloon microcompression was associated with a higher risk of postoperative mastication weakness compared with glycerol rhizolysis.
Percutaneous Glycerol Rhizolysis
This procedure involves introducing a needle through the foramen ovale under fluoroscopy. In the seated patient with the head flexed, contrast medium is injected into the trigeminal cistern to determine the amount of injectate needed to fill the cistern. The contrast is then aspirated, and the same amount of glycerol is injected [ 1 ].
In a Cochrane review of neurosurgical interventions, Zakrzewska et al. included RCTs and quasi‐RCTs, identifying one randomized double‐blind trial comparing steroid rhizotomy with glycerol rhizotomy (0.4 cc of 100% glycerol) [ 17 , 33 ]. They reported that patients receiving steroid injections returned to baseline levels of pain within 4 weeks, whereas patients receiving glycerol rhizotomy had statistically significant improved outcomes when compared with baseline pain severity. However, the trial was of poor quality, as only 10 patients were included and followed for only four weeks. We did not identify any further RCTs evaluating this procedure. We are aware of at least one nonrandomized study published after the reviews were published [ 34 ]. In this small study, excellent pain relief was observed in 57.5% of the glycerol rhizotomy group and either good or excellent relief in 94% of patients. Recurrence was 34% at the end of 12 months and 39% at 5 years. Results were comparable to the RF thermocoagulation group. The authors reported that no major complications were observed during or after procedures, and sensory disturbances were minor and did not require treatment. Overall, the evidence is low for percutaneous glycerol rhizolysis, and the exact balance of benefits and harms compared to other procedures is unknown.
Other Treatment Options
Stereotactic Radiosurgery (Gamma Knife)
This procedure involves noninvasive stereotactic irradiation of a small part of the trigeminal nerve, resulting in a nonselective lesion.
The Cochrane review by Zakrzewska et al. [ 17 ] identified only one stereotactic radiosurgery trial [ 35 ]. This moderate‐sized ( n = 87) double‐blind RCT compared the effect of radiation at one or two isocenters in the posterior fossa at a median 26‐month follow‐up. In both groups, there was a significant relapse rate (42%) and incidence of complications (24%), being higher in the group that had two isocenters treated. The authors concluded that for TN, increasing the volume to include a longer nerve length, radiosurgery does not significantly improve pain relief but may increase complications [ 35 ].
Evidence on the role of Gamma Knife was extracted from the review of repeat Gamma Knife surgery for recurrent TN by Tuleasca [ 36 ]. This review was based on 20 retrospective studies, of which only 4 included more than 40 patients, and 4 had long‐term follow‐up (median range 13.5 to 64.5 months). Effective (> 50%) initial pain relief was reported in a median of 88% (range 60% to 100%) of patients. Median rate of (new) hypoesthesia occurred in 33% (range 11% to 80%). Pain recurrence ranged from 5.3% to 32% with a median of 24 months.
A new search through the end of February 2018 revealed no new SRs, RCTs, or prospective trials relevant to the research question. Stereotactic radiosurgery may have a clinically relevant effect on pain in patients with TN, but the duration of benefit is limited. One major advantage of this treatment is the fact that it is a nonsurgical intervention. No consensus was reached on the type of radiation, duration, or optimal dose. It is unclear which type of patient is most likely to benefit. Hypoesthesia and facial numbness are described in 7.5%–50% of patients, but no serious adverse events have been reported. Based on very low‐quality evidence, it can be concluded that a repeat intervention results in comparable efficacy, but the incidence of side effects (facial hypoesthesia) increases. Considering the risks, this treatment should only be performed by experts based on a “shared decision” model.
Complications
Microvascular Decompression
Known complications associated with MVD include cerebrospinal fluid leakage, sensory loss, and ipsilateral hearing loss. A systematic review by Xia et al. reported that common, usually transient complications included incisional infection in 1.3% (95% CI: 0.1 to 2.5), facial palsy in 2.9% (95% CI: 0.5 to 6.2), facial numbness in 9.1% (95% CI: 1.3 to 19.6), hearing deficit in 1.9% (95% CI: 0.2 to 3.9) and cerebrospinal fluid leak in 1.6% (95% CI: 0.7 to 2.5) of patients. Mortality was 0.1% (95% CI: 0.02 to 0.2) [ 18 ]. An Evidence‐based review by Cohen et al. found an incidence of deafferentation pain between 0.8% and 3% [ 22 ].
Percutaneous Radiofrequency Treatment
Percutaneous RF treatment has a fair safety profile. The incidence of serious and life‐threatening complications such as intracranial hemorrhage, intracranial infection, corneal ulcerations, or carotid‐cavernous fistula has significantly decreased with refinements in instruments and technique [ 5 ]. In a large retrospective study by Kanpolat et al., no deaths were reported in 1600 patients [ 37 ]. Complications included decreased corneal reflex (5.7%), keratitis (0.6%), masseter muscle weakness and paralysis (4.1%), dysesthesia (1%), anesthesia dolorosa (0.8%), transient paralysis of Cranial Nerves III and VI (0.8%), permanent Cranial Nerve VI palsy (0.1%) and cerebrospinal fluid leakage (0.1%). Carotid‐cavernous fistula was observed in one patient (0.06%), and aseptic meningitis in another. In a recent small RCT, Mansano et al. reported that 20% of 30 participants experienced labial herpes simplex reactivation [ 19 ]. In 2023, Eskandar and colleagues conducted a comprehensive review of the current literature on RF treatments [ 5 ]. They found that lower temperatures seemed to be associated with fewer complications, such as facial numbness, masseter muscle weakness, and diminished corneal reflex. This might also be reflected in the RCT by Mansano et al., which reported a relatively high complication rate using a 75°C lesion. Facial numbness was reported in 40% of the patients 3 months after RF ablation and 18.7% after 12 months. Paresthesia occurred in less than 7% after 12 months. One participant developed masseter muscle weakness. However, it is important to recognize that lesion size, which correlates with “off‐target” tissue damage and side effects, is a function of a combination of lesioning parameters that also include not only temperature but also electrode size, technical parameters (e.g., cooled or tined electrodes), fluid modulation, generator power, and impedance [ 38 , 39 ].
Pulsed Radiofrequency Treatment
Concerning PRF treatment, no serious complications have been reported in the literature. In the retrospective study by Van Zundert in 81 patients with TN, one patient reported dysesthesia that resolved in 3 months [ 30 ].
Recommendations
The treatment of a patient with essential TN is a team effort that should involve, whenever possible, interdisciplinary care that addresses all dimensions of pain. The various treatment options should be weighed against the risks and considered by all specialist team members. MVD has a longer operation time and postoperative hospital stay than percutaneous treatment, which has to be taken into consideration. Advantages, disadvantages, and risks should be discussed with the patient. For all treatments, the recommendations are based on (very) low evidence. In general, MVD may be a less desirable option in an elderly patient with multiple comorbidities, whereas percutaneous RF treatment can be a more viable alternative in high‐risk surgical candidates. In a setting of a “shared decision making” model, PRF treatment can also be considered. Although the evidence for efficacy is less robust than for conventional RF treatment, the complication rate is lower. Our recommendations are listed in Table 2 .
TABLE 2 Evidence‐based recommendations for the interventional treatment of trigeminal neuralgia. Technique Level of evidence Evidence Recommendation Strength of recommendation MVD Very low
There is very low‐quality evidence or the efficacy of MVD in the treatment of TN.
MVD can be used as first‐line therapy in younger patients and those without serious comorbidities who have TN of vascular origin that is refractory to conservative treatment. Very weak
RF treatment
Low
There is low‐quality evidence that RF treatment of the Gasserian ganglion reduces pain in patients with TN for at least 6 months.
RF treatment of the Gasserian ganglion can be used in patients suffering from TN refractory to conservative treatment and for whom surgical intervention (MVD) is not an option. Weak PRF treatment Low
There is low‐quality evidence that PRF treatment of the Gasserian ganglion is effective in the treatment of TN.
PRF (standard and high voltage) treatment of the Gasserian ganglion for patients suffering TN should be considered only in poor surgical candidates in select cases based on a shared decision model. Very weak Stereotactic radiosurgery Very low
There is very low‐quality evidence for the effectiveness of stereotactic radiosurgery in reducing pain in patients with TN.
Stereotactic radiosurgery should be considered for patients suffering TN refractory to conservative treatment who are not candidates for other therapies. Very weak Abbreviations: MVD, microvascular decompression; PRF, pulsed radiofrequency; RF, radiofrequency; TN, trigeminal neuralgia.
Evidence‐based recommendations for the interventional treatment of trigeminal neuralgia.
There is very low‐quality evidence or the efficacy of MVD in the treatment of TN.
RF treatment
There is low‐quality evidence that RF treatment of the Gasserian ganglion reduces pain in patients with TN for at least 6 months.
There is low‐quality evidence that PRF treatment of the Gasserian ganglion is effective in the treatment of TN.
There is very low‐quality evidence for the effectiveness of stereotactic radiosurgery in reducing pain in patients with TN.
Abbreviations: MVD, microvascular decompression; PRF, pulsed radiofrequency; RF, radiofrequency; TN, trigeminal neuralgia.
Clinical Practice Algorithm
A practice algorithm for the management of TN is illustrated in Figure 1 .
Algorithmic approach for the assessment and treatment of trigeminal neuralgia. MRI, magnetic resonance imaging; MVD, microvascular decompression; RF, radiofrequency.
Technique
(Pulsed) Radiofrequency Treatment Technique
The procedure is performed using fluoroscopy. The patient lies supine, and monitoring is performed in accordance with standard American Society of Anesthesiologists (ASA) guidelines, with nasal oxygen delivery. Most clinicians perform this block under moderate sedation, waking up the patient when the needle is in place for stimulation. The use of local anesthetic is controversial.
The head of the patient is taped and a posteroanterior (PA) submental view is obtained. The degree of caudad angulation depends on the head position. A good anatomical starting point is a 45° angle with the coronal plane of the face. The C‐arm is slowly tilted obliquely to the painful side, usually around 15°. The foramen ovale will appear caudally and laterally to the maxillary sinus and medially to the ramus mandibulae (Figures 2 and 3 ).
Fluoroscopy image of percutaneous (pulsed) RF treatment of the Gasserian ganglion, oblique submental view. Image courtesy of K.T.E. Olde Dubbelink.
Fluoroscopy image of percutaneous (pulsed) RF treatment of the Gasserian ganglion, oblique submental view. Lines: Maxilla (blue), mandibula (green), foramen ovale (orange). Image courtesy of K.T.E. Olde Dubbelink.
An RF ablation cannula, with a 2–5 mm active tip, is in a coaxial view. The entry point is usually 1 to 3 cm lateral to the corner of the mouth. If the mandibular fibers are targeted, the entry point will be more medial, and the lateral part of the foramen ovale is targeted. If the ophthalmic fibers are targeted, the entry point is more lateral, and the medial part of the foramen ovale is targeted.
Continuing in a coaxial view (tunnel vision) the needle is advanced to the foramen ovale, while checking for possible accidental penetration of the oral mucosa before entering the intracranial space (this can be done by intraoral palpation or visual inspection). A lateral view is obtained to confirm needle depth. The needle tip should not pass beyond the clivus in this view. If the needle passes the foramen ovale, it is engaged in the trigeminal ganglion, and a stimulation test can be carried out (Figure 4 ).
Fluoroscopy image of percutaneous (pulsed) RF treatment of the Gasserian ganglion, lateral view. The needle is advanced through the foramen ovale. Image courtesy of K.T.E. Olde Dubbelink.
After discontinuation of sedation, a motor stimulation test at 2 Hz will produce masseter twitches. Slowly, the needle can be advanced until the twitches fade. Motor stimulation should occur < 0.6 V. A sensory stimulation test is carried out at 50 Hz at up to a 1 V setting to confirm the needle is advanced into the part of the ganglion corresponding with the desired sensory (nerve) distribution.
Sedation can then be resumed if needed. RF technique: treatment at 60° for 60 s is applied. Assess the patient again for hypoesthesia, corneal reflex, and stimulation thresholds. If there are no abnormalities, another radiofrequency treatment can be done at 65° for 60 s. The same assessment is carried out, and optionally a final treatment can be carried out at 70° for 60 s; some practitioners elect to slightly adjust the needle (e.g., rotate a curved active tip) to maximize the capture rate. PRF treatment is applied with the temperature limited to 42° for at least 240 s. Assessment of the patient for neurological abnormalities is not necessary.
Ethics Statement
The authors have nothing to report.
Consent
The authors have nothing to report.
Conflicts of Interest
The authors declare no conflicts of interest.
Acknowledgments
The authors thank Nicole Van den Hecke and Irma van Dijk for the administrative support and coordination.
Funding: The authors received no specific funding for this work.
Data Availability Statement
Data sharing not applicable to this article as no datasets were generated or analyzed during the current study.
References
Associated Data
Data Availability Statement
Data sharing not applicable to this article as no datasets were generated or analyzed during the current study.