Развитие энцефалита рецептора против NMDA у пациента с множественным склерозом.

Энцефалит рецептора против N-метил-D (антиNMDA) является редким подтипом аутоиммунного энцефалита, который часто вызывает симптомы, характерные для ранней стадии заболевания. В данном случае речь идет о пациентке с повторным излучением множественных склерозов (RRMS), у которой появился энцефалит рецептора против NMDA, при этом она прошла курс лечения, позволяющий нейтрализовать болезни. У нее были нейрокогнитивные симптомы и нетипичные магнитные резонансные открытия. Клинические и лабораторные исследования, включая поясничные проколы, подтвердили наличие антител IgG против подблока GluN1 рецептора NMDA, установив диагноз. Первичная терапия с метилпреднизолоном и плазменным обменом оказалась рефракторной, а иммуноглобулинная терапия дала лишь неоптимальную реакцию. Rituximab достиг оптимального терапевтического эффекта; однако за терапией последовала повторяющаяся инфекция COVID-19 у этого ранее не вакцинированного пациента. В настоящем докладе освещаются сложности диагностики, дифференцированные соображения, терапевтические стратегии и пагубное воздействие энцефалита рецептора против NMDA и RRMS на качество жизни пациента.

Аутоиммунный энцефалит - это болезнь центральной нервной системы (СНС) с иммунной привязкой и широким спектром клинических презентаций и уникальной серологии, учитывающей конкретные заболевания. 1 Наиболее изученным типом является энцефалит рецептора против N-метила-D (антиNMDA) с прогрессивным клиническим курсом и характерными ранними нейропсихиатрическими особенностями. 2 С другой стороны, множественный склероз (MS) является хроническим аутоиммунным, подстрекательским, демиелинизирующим и нейродегенеративным заболеванием CNS, характеризующимся распространением демиелинизирующих повреждений во времени и пространстве. Существует несколько клинических форм MS, наиболее распространенным из которых является повторное образование MS (RRMS).По всему миру было зарегистрировано несколько случаев сосуществования MS и энцефалита рецептора против NMDA. 3 5 Насколько нам известно, только one В отчете об одном случае речь шла об изолированном нейрокогнитивном расстройстве у пациента с энцефалитом рецептора против NMDA и MS, что привело к неудовлетворительным результатам. 6 Получение клинического понимания сверхнавязанного энцефалита рецептора против NMDA имеет решающее значение для своевременного распознавания у пациентов с MS и для осуществления эффективных диагностических и индивидуализированных терапевтических стратегий для оптимизации результатов лечения пациента. В данном случае речь шла об уникальном представлении энцефалита рецептора против NMDA у пациентки с историей RRMS, у которой появились заметные нейрокогнитивные симптомы, которые были отрицательными для иммунодепрессивной терапии первой линии. Презентация дела Женщина в возрасте 30 лет с 11-year В больницу была доставлена история РУМС, управляемой терифлуномидом. В течение последнего месяца она испытывала двойное зрение, пониженную зрительную привлекательность, забывчивость, походку и нарушения координации, а также расстройство мочеиспускания и дефекации. За предыдущий 10 Годы, её RRMS остались в ремиссии, с функциональным показателем инвалидности 1.0 о расширенной шкале взносов для инвалидов. Ее медицинская история была примечательна для скрытого туберкулеза, за который она закончила 4-month У нее не было других хронических заболеваний. Её семейная история была непримечательной. При поступлении пациент продемонстрировал значительные когнитивные расстройства, включая замедление обработки информации, задержки с реакцией, дефицит памяти, снижение постоянного внимания и словесное упадок. Физический осмотр показал, что в горизонтальных направлениях с пониженной визуальной привлекательностью в обоих взглядах наблюдается паралич супружеского взгляда, в то время как цвет и контурность зрения остаются нетронутыми. Прочность мышечной мышцы была незначительно уменьшена.4/5) в левой и обычной ногах (5/5) в остальных конечностях по шкале прочности мышц Совета по медицинским исследованиям. Глубокие рефлексы сухожилия были нормальными.2+) в верхних конечностях, но быстро (3+) в нижних конечностях с двусторонними знаками Бабинского. Сенсация прикосновения, боль и температура были сохранены. Как рука, так и нога атаксия требовали практической помощи, и была замечена транквилизационная атаксия. Сильное содержание мочевого материала потребовало катетеризации. Сначала пациент начал с внутривенного метилпреднизолона.1 g ежедневно для 5 ) в случае предполагаемого рецидива MS. Однако из-за продолжающегося ухудшения клинического состояния и постоянного когнитивного и функционального упадка, five Наряду с дальнейшими диагностическими оценками были начаты курсы острого плазмереза. Результаты анализа крови: полное количество крови, коагулограмма, уровень C реактивного белка, полная метаболическая панель и функции щитовидной железы были нормальными. Инфекции проверялись с использованием модифицированной системы two- Уровни теста на болезнь Лайма, который выявил положительные антитела IgG против B. burgdorferi, но отрицательные антитела IgM B. burbdorferi, что указывает на прежнюю болезнь Лайма. Был подтвержден скрытый туберкулез с использованием теста CuantifreON-Tuberculosis Gold Plus. Остальные испытания были отрицательными для HIV-1 - антигены, антитела с ВИЧ, антитела гепатита С и В, антитела сифилиса, антигены Кандиды и Аспергиллуса. Ревматологический профиль, включая антиядерные антитела, DSDNA, c-ANCA, P-ANCA, ENA, волчан, антикоагулянт, антикардиолипин и anti-beta-2 glycoprotein-1 Антитела были отрицательными. Такие маркеры, как CA 125, CA 19–9, CA 15–3 и beta-2 Микроглобулин, M протеин, оставался отрицательным. Антитела серума AQP4 IgG не были обнаружены. Анализ цереброспинной жидкости (CSF) был ясным и транспарентным. Общее количество моноядерных ячеек25 клетки/млл, 100%) - лимфоцитический плевоцитоз. Протеин 0.33 г/л (нормальный диапазон) 0.23–0.38 г/л), глюкоза 3.17 mmol/L (нормальный диапазон) 2.77–4.44 mmol/L) и уровень лактата 2.03 mmol/L (нормальный диапазон) 0.6–3.1 mmol/L) оставались в пределах обычных диапазонов. Тем не менее, ИгГ был слегка повышен 31.5 мг/л (нормальный диапазон) 10–30 Мг/л) и олигоклональные полосы были положительными. Характеристики инфекции CSF были отрицательными для B. burbdorferi IgM и IgG антител (ELISA), цитомегаловируса (PCR), вируса Epstin-Barr (PCR), типа герпеса simpex 1 и 2 (PCR), вирус Варичелла Зостер (PCR), туберкулез (PCR) и токсоплазма гонди (PCR). Культура СФС не выявила патогенного роста. Паранеопластические антитела в CSF, включая антиамфисон, anti-CV2, anti-PNMA2, anti-SOX1, против RI, против Yo, против Hu, против Возвращения, против Титина, anti-Zic4, anti-GAD65 и против Tr - все они были отрицательными. Цитометрия потока и цитологический анализ не выявили никаких опухолей в CSF. АнтиМОГ антитела отсутствовали в КСБ; однако внутрифирменный ИГГ anti-GluN1 - антитела были обнаружены на груди 1::3.2 с использованием стандартного теста на иммунную флюоресценцию (IFT), подтверждающего диагностику энцефалита против NMDA. Воображаемые исследования, связанные с КТ головы, груди, брюшной полости и таза, были непримечательными. Трансвагинальная ультрасонография выявила маточную миому. МРТ мозга сравнивались с базовыми изображениями, что свидетельствует о новых повреждениях, вызванных демиелином во височной доле, мозговой степи, церебральной плодоножкой и понами (рисунок). 1 ). МРТ мозга до и после контраста гадолиния выявила разрозненное увеличение контраста вдоль оптического хиаза и тригеминальных нервов на двусторонней основе (рис. 2). 3 ) (A) МРТ для инверсии головы с осевой жидкостью на исходном уровне, не демонстрирующий аномалий. (B) МРТ с осевой жидкостью, абтеннированной инверсией, при допуске, указывает на двустороннюю подкорректированную гиперинтенсию во височных долях и тонкую гиперинтенсию в порнах (синие стрелочные головки). T1-weighted МРТ головы без контраста. T1-weighted Иными словами, МРТ, демонстрирующая засекреченное улучшение вдоль оптического хиаза (красная стрелка). (А) Ось T1-weighted МРТ без контраста. T1-weighted МРТ с контрастным усилением, демонстрирующая незначительное двустороннее усиление вдоль трехземных нервов (синие стрелочные головки).В день 9 В результате госпитализации уровень сознания пациента стал ошеломляющим. 6 Несмотря на то, что они проходят курс лечения первой линии. Наблюдались общие гипотонические и вращающиеся движения глаз. Пациент был немедленно интубирован, чтобы начать инвазивную механическую вентиляцию. Электроэнцефалография не выявила эпилептической активности. Следовательно, радиография грудной клетки была оправдана внезапными изменениями в насыщении кислородом и артериальном газе крови, которые выявили пневмоторакс правого легкого, который был успешно осушен с помощью катетера с вакуумной бутылкой.МРТ с многократной головой выявила подаку предполагаемой неопределенной аэтологии в левой верхней мозговой артерии (SCA) (рисунок). 4 ). Регулярная оценка инсульта, включая электрокардиографию, транс грудную эхокардику и транскраниальный и сонный УЗИ, не выявила структурных или функциональных отклонений. Брахиоцефаликовая КТ и цифровая ангиография вычитания не выявили признаков васкулита или стеноза. Однако МРТ спинного мозга выявила в основном несколько локализованных множественных коротких хронических демиелинных повреждений в шейных и грудных сегментах, что отражает диагноз MS. Pelvic MRI не показал никаких признаков тератомы. Для исключения онкологических процессов была проведена позитронная позитронная томография (ПЕТ), и не было отмечено никакой атипичной метаболической активности. (А) Аксиальная жидкостная аттенуальная инверсионная регенерация МРТ, демонстрирующая ишемическое повреждение на левой верхней поверхности мозговой артерии. (В) Аксиальная диффузная дисперсная МРТ с указанием типичных ограничений на диффузию в том же районе. Первоначально производилась дифференциальная диагностика предполагаемого острого рецидива MS; однако сопротивление первой линии терапии и быстро прогрессирующий клинический курс сделали этот диагноз маловероятным. Инфекционный энцефалит был исключен на основе быстрого развития заболеваний и негативного профиля CSF (PCR, серология и культура), несмотря на двустороннюю височную долю, типичную для энцефалита HSV. Прогрессивная многофукальная лейкоэнцефалапатия (ПМЛ) была включена в дифференциальный диагноз в силу ее прогрессивного характера и рефракторной реакции на терапию первой линии. Она может быть приобретена в результате оппортунистической инфекции вируса Джона Каннингема (JCV) в связи с корректирующей болезнь терапией для MS, хотя она чаще ассоциируется с использованием натализумаба. 7 Терифлуномид вряд ли вызовет ПМЛ. Тестирование JCV не проводилось из-за низкого числа клинических подозрений в связи с болезнью. Кроме того, на голове МРТ не было отмечено никаких типичных повреждений белого тела. Еще одним диагнозом, который совпадает с этим клиническим представлением, является запоздало обратимый синдром энцефалопатии (PRES). Она характеризуется внезапными изменениями в умственном состоянии, снижением визуальной привлекательности и другими фокусными неврологическими признаками. Результаты МРТ по подкорректным гиперинтенсивности в двусторонних височных долях и понах подтверждают этот диагноз; однако задние и затылочные доли, как правило, более часто страдают. 8 Состояние обратимо, когда возникает артериальная гипертония, известная как пусковой фактор. 9 Диагноз PRES является маловероятным из-за изменения психического состояния, психических симптомов, краниального нерва, курса лечения заболеваний, лабораторных и МРТ. Нейросаркоидоз может образовываться при системном участии или как изолированный саркоидоз CNS. Диагностика этого заболевания является особенно сложной в силу его неконкретных клинических проявлений и лабораторных выводов. Перинаральное усиление оптического хиаза и двусторонних тригеминальных нервов на МРТ с контрастной головой (рис. 2) 3 ) был намечен на нейросаркоидоз, учитывая, что зрительное нервозное участие является вторым самым распространенным обнаружением среди всех черепах. 10 В целях содействия дифференциации ПЕТ с головной МРТ был создан последующий орган, однако не было отмечено никакой атипичной метаболической активности. Нейросаркоидоз считается последним диагнозом, потому что окончательный диагноз может быть сделан только с положительной биопсией тканей. В этом случае наш пациент не подвергался биопсии мозга, и диагноз нейросаркоидоз был исключен на основе лабораторных результатов, клинических проявлений и результатов МРТ. Однако, изолированный нейросаркоидоз был главным дифференциальным диагнозом, который в данном случае пришлось исключить.Краниальные нервы должны также оперативно учитывать лимфому CNS, которая может повлиять на паренхиму CNS, дуру, лептоминги, краниальные нервы, спинной мозг, 11 Лобная доля и базальная ганглиа. 12 Однако CNS лимфома, как правило, представляет МРТ с несколькими усовершенствованиями 13 Повреждения или однородная усиленная паренхимальная масса. 14 В нашем случае у пациента не было множественных усилительных повреждений некротических участков, а проявилась субкортическая гиперинтенсивность с участием черепно - нерва. Кроме того, цитология CSF и цитометрия потока CSF были отрицательными. Li et al описали случай, когда первичная CNS лимфома была неправильно диагностирована у пациента с антителопозитивной кровью рецептора NMDA и CSF. Состояние пациента ухудшилось без надлежащего лечения. 15 Однако в нашем случае пациенту удалось улучшиться без лечения с учетом особенностей лимфомы и он оставался стабильным в течение длительного периода времени.Myelin oligodendrocyte glycoprotein-сопутствующее антителу расстройство (MOGAD) является редким воспалительным заболеванием CNS, характеризующимся оптическим невритом, поперечным миелитом, острым распространенным энцефаломиэлитом и кортикальным энцефалитом с типичными характеристиками МРТ, включая повреждения мозга, глубокие белые частицы, кортикальные области, двусторонний оптический неурит и обширные продольные повреждения спинного мозга. 16 В нашем случае антиМОГ антитела были отрицательными в CSF, а тесты на сыворотку не проводились, так как недавние исследования позволяют предположить, что MOG-IgG могут присутствовать в CSF пациентов с серонегативом MOGAD. 17 Таким образом, был исключен диагноз MOGAD.Энцефалит против NMDA считался главным диагнозом, несмотря на отсутствие признаков психического расстройства в силу наличия когнитивного расстройства. Наличие цереброшпинального плевоцитоза или олигоклоналовых полос наряду с когнитивными симптомами (повреждённое формирование памяти и медленная умственная обработка), дисфункцией речи (сокращение словесных выходов) и быстрым снижением сознания было недостаточным для соблюдения клинических критериев энцефалита рецептора против NMDA. 2 Тем не менее, окончательный диагноз был установлен после того, как IgG антитела против GluN1 — основной субъединицы рецептора глютамата типа NMDA — были обнаружены в CSF. Радиологические критерии для энцефалита рецептора против NMDA пока еще не получили всеобщего признания ввиду широкого спектра результатов МРТ. Однако она по-прежнему полезна для исключения других дифференциальных диагнозов. В большинстве случаев МРТ головы представляются нормальными; однако в данном случае было отмечено участие медиальной височной доли, в результате чего она стала вторым по частотности повреждением после гиппокампальной области. 18 В нашем случае пациент соответствовал диагностическим критериям для определенного энцефалита рецептора против NMDA, получая по крайней мере one - основные симптомы (уменьшение уровня сознания, расстройства речи или когнитивной дисфункции) и положительные антитела IgG GluN1 в CSF, 2 в то время как другие причины энцефалита были исключены.Терапевтическая стойкость метилпреднизолона и five Курсы плазмерез привели к началу эмпирического лечения энцефалита HSV ацикловиром наряду с антитуберкулезной терапией для ранее обнаруженного скрытого туберкулеза. Ацикловир был утилизирован three в день в день 10 мг/кг веса тела. Антитуберкулезный режим состоял из изониазида ().300 мг), рифамицин (600 мг), пиразинамид (пиразинамид)2000 мг), моксифлоксацин (400 мг), линезолид600 мг) и дексаметазон (12 мг). Кроме того, антифунгальное лечение внутривенным флюконазолом800 gg) было начато в ожидании результатов испытаний CSF. Вся антимикробная терапия была прекращена после того, как профиль инфекции CSF вернулся отрицательным. Для предотвращения вторичного инсульта - ежедневный пероральный аспирин (100 gg) было инициировано. При обнаружении специфических антител IgG против GluN1 в CSF, a 5-day инъекционный иммуноглобулин0.4 г/кг веса тела) Несмотря на восстановление спонтанного дыхания, пациент продолжал испытывать когнитивные недостатки, антаксию конечностей и трункультные атаксии и мочеиспускание, что вызывало лечение внутривенным ритуксимабом (Rituximab).1000 мг). Была введена вторая доза 6 Неделю спустя из-за гладкого цитита.При выписке сознание пациента (ГКС) полностью восстановилось. 15), и горизонтальные движения глаз были восстановлены. Она могла бы самостоятельно переместиться, но по-прежнему зависела бы от катетера мочи, и устоявшаяся атаксическая походка требовала бы ходьбы и реабилитации. Она вновь узнала членов семьи, хотя в ходе последующей нейропсихологической оценки сохранялись недостатки в скорости обработки информации и воспоминании о работе. Внутри 3 в течение нескольких месяцев выписки, она заключила договор COVID-19 Дважды. Второй эпизод привел к острой вирусной пневмонии с вторичными бактериальными инфекциями, успешно вылечившимся ремдезивиром, имипением и ципрофлоксацином.В следующий раз 3 За несколько месяцев были отмечены значительные улучшения в контроле за походами и мочеиспусканием. Совершенствование исполнительных функций, словесность и умственная гибкость позволили ей возобновить повседневную деятельность и вернуться к работе. В ходе последующих мероприятий МРТ выявила атрофические изменения в двусторонних височных долях и постизхемической энцефаломасии в левой доле головного мозга (рисунок). 5 ) (А) Ось T2-weighted МРТ на исходном уровне без каких-либо структурных изменений. T2-weighted МРТ демонстрирует двустороннюю атрофию височной доли (синей стрелочной головки) и пост-изхемическую энцефаломацию в левой доле головного мозга (красная стрелка).В метро 2 Пациент по-прежнему свободен от рецидивов на понсимоде, при этом по шкале расширенного статуса инвалидов 2.0. Дискуссия против энцефалита рецептора NMDA проводится через иммуноглобулин G антитела, направленные на подсоединение к GluN1 рецептора NMDA. Она в основном связана с яичниками тератомами и спорадическим герпесом simpex энцефалитом. 2 Однако основные нейроиммунологические механизмы, связывающие аутоиммунный энцефалит с демиелинизирующими заболеваниями, остаются неясными. Предлагаемые теории включают в себя автореактивность Т-клеток, генетическую предрасположенность, провоспалительные цитокины и микробиотические воздействия, которые могут помочь объяснить патогенное дублирование этих различных расстройств в будущем. 19 Сообщалось о нескольких случаях энцефалита рецептора против NMDA в связи с расстройством спектра moGAD и нейромиелита. 20 Хотя НР не является исключением, лишь небольшое число документально подтвержденных случаев подтверждают растущее признание энцефалита рецептора против NMDA, сосуществующего с НР. Исследование, проведенное Чжаном и др. 15 Число дел, связанных с НР 79 Демиелинирование больных с рецепторным энцефалитом против NMDA в просмотре базы данных PubMed. 21 Психиатрические симптомы имеют ключевое значение для раннего распознавания, особенно у пациентов с MS, о чем свидетельствуют тематические исследования Сулемана и Джаведа, 3 Гулек и др. 4 и Чахал и др. 5 Эти симптомы появляются в 83% - случаи энцефалита против NMDA и часто сопровождаются когнитивной дисфункцией. 18 Однако само по себе когнитивная дисфункция может быть неверно истолкована как прогресс или рецидив MS, что замедляет надлежащую диагностику и лечение. Fleischmann et al описали женщину с RRMS, которая первоначально неправильно диагностировалась с рецидивом MS из-за когнитивного расстройства и рефракторного терапевтического реагирования. Правильный диагноз антиNMDA рецептора энцефалита был сделан только через годы после постепенного когнитивного упадка и повторного изучения ранее полученных образцов CSF, что привело к плохому прогнозу, несмотря на временную стабилизацию с иммуносупрессивной терапией. 22 Согласно Dalmau et al, окончательный диагноз энцефалита рецептора против NMDA требует от IgG GluN1 антител и по крайней мере one Главный симптом. 2 В нашем случае диагноз был подтвержден наличием антител IgG GluN1 в CSF, которые, как известно, более чувствительны, чем тест на сыворотку 23 Наряду с когнитивной дисфункцией, сокращением громкости и последующим снижением сознания, отвечающими критериям явного энцефалита рецептора против NMDA. Hummert et al обнаружили корреляцию между тирами IgG GluN1 и клинической жесткостью; 24 Однако, несмотря на сильные симптомы, наш пациент продемонстрировал низкий уровень титьки IgG GluN1, скорее всего, из-за того, что он был на первом курсе терапии. Антитела рецептора CSF NMDA демонстрируют высокую специфичность энцефалита рецептора против NMDA. Исследование с участием 431 пациентов (включая 412 с парной сывороткой и образцами CSF) не было обнаружено случаев, когда антитела находились исключительно в сыворотке. 25 Однако диагностика не должна основываться исключительно на наличии антител; соблюдение клинических критериев по-прежнему имеет важное значение. Подкласс IgG очень специфичен по сравнению с менее надежными IgA или IgM антителами. 26 В исследовании 240 больные такими заболеваниями, как инсульт, слабоумие и шизофрения, 11 Имели IgA, IgM или и то, и другое, но ни у одного не было сыворотки IgG NMDA рецепторных антител. 26 Живые нейронные культуры показали, что все 40 Образцы сыворотки с рецептором NMDA IgG показали реактивность поверхности клеток по сравнению только с three образцы с ИгМ и one с Ига, подчёркивая патономическую роль ИгГ. 26 Экспериментальные исследования также указывают на то, что в то время как IgG NMDA рецептор 1 Антитела не вызывают воспаление мозга, они могут вызвать симптомы, похожие на психоз. 27 Хотя антитела рецептора против NMDA могут быть обнаружены как в сыворотке, так и в CSF, тестирование CSF имеет решающее значение для избежания ложных положительных и ложных негативных результатов. Сообщалось, что у лиц, не имеющих энцефалита рецептора против NMDA или иммунопосредованного расстройства CNS, имеются низкие сыворотки. 28 Во многих лабораториях используются имеющиеся на коммерческой основе анализы HEK на основе клеток, которые представляют собой субединицы GluN1/GluN2, что может дать неточные результаты. 29 Например, пациенты с системной волшебной эритематозной и нейрокогнитивной дисфункцией могут создать антитела против компонента GluN2, что приведет к ложному положительному результату. 29 Рекомендуется провести анализ косвенной иммунофлюоресценции, нацеленной на подгруппу GluN1 в CSF, хотя и могут быть получены неопределенные результаты. 30 В неопределенных случаях специализированные внутренние проверки позволяют получить более конкретную информацию, но требуют специальных знаний и опыта для точного толкования. 30 Нарушение целостности мозга, известной особенностью MS, продемонстрированной в экспериментальных аутоиммунных энцефаломиелитах, 31 Может объяснить, как антитела GluN1 проникают в CNS. Действуя в качестве антагонистов рецептора NMDA, эти антитела способствуют характерным клиническим особенностям энцефалита рецептора против NMDA. 32 С учетом высокого уровня смертности энцефалита рецептора против NMDA врачам следует подчеркнуть важность распознавания серьезных когнитивных симптомов у пациентов с MS, особенно у пациентов с сильными заболеваниями, которые по-прежнему не поддаются лечению. Прежде всего, колебания в умственном состоянии, быстрое когнитивное упадок, словесное сокращение и дисаутомия должны рассматриваться как нетипичные для рецидивов с использованием MS. Эти данные могут способствовать своевременному выявлению энцефалита рецептора против NMDA. 33

Широко изучалась роль провоспалительных цитокинов в патогенезе рецептора против NMDA. В частности, высокие внутренние уровни CXCL13, IL-6 и IL-17A были связаны с резистентностью к лечению, серьезностью заболеваний и плохими клиническими результатами. 6 Местные подстрекательские процессы также замешаны в тромботических событиях, хотя точный механизм остается неясным. 34 Ишемический инсульт в контексте энцефалита рецептора против NMDA встречается редко. Однако у отдельных лиц серопозитивный рецептор NMDA 1 - антитела продемонстрировали повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний 3 годы после первого легкого и умеренного ишемического инсульта, независимо от других факторов риска. 35 One примечательный случай, связанный 12-year-old девочка, у которой возникла острая ишемия в левой лобной доле после диарейной болезни, что подтверждается MRI и магнитно-резонансной ангиографией. 36 Крупное исследование показало, что антитела рецептора NMDA связаны с более значительными ишемическими повреждениями у носителей аллелей APOE4 из-за нарушения кровеносных барьеров. И наоборот, антитела против NMDA, имеющие нетронутый кровеносный барьер, обеспечивают защиту и приносят лучшие клинические результаты. 37 В нашем случае, вполне вероятно, что антитела рецептора NMDA усугубили ишемическое повреждение. Инсульт не был связан с генетическими васкулопатиями, такими, как церебральная автосомная доминирующая артериопатия, с субкортическими инфарктами и лейкоэнцефалопатией (КАДАГИЛ), которая в этом клиническом контексте обычно игнорируется как причина инсульта. Хотя у пациента не было инсульта, слабоумия или сосудистой энцефалопатии, ее юный возраст и двусторонняя гиперинтенсивность, особенно в височных долях, вызвали подозрение. Однако типичные результаты МРТ CADASIL, такие, как лакунарные инфаркты, кровотечения в головном мозге и гиперинтенсивность во внешней капсуле и корпусе, отсутствовали. 38 40 Учитывая возможность лежащей в основе генетической васкулопатии, следует рассмотреть вопрос о проведении анализа генов NOHH3. Ишемическая модель нашего пациента соответствовала эмболическому инсульту, хотя ни один тромбус не был прямо виден в левом SCA на КТ-ангиографии. Предполагалось, что она расположена глубже в небольших ветвях СКА. Всеобъемлющая оценка исключила хорошо зарекомендовавшие себя тромбоэмболические источники, включая сердечно-сосудистые и гиперкоагулируемые состояния. Поскольку наиболее типичные причины инсульта у молодых людей были исключены, аэтология объясняется энцефалитом рецептора NMDA, вероятно, из-за тромбоза на месте в результате иммунотромботического дисрегуляции. Titulaer et al обнаружили, что энцефалит рецептора против NMDA более серьезен у пациентов, 45 Возраст, но ранняя диагностика и лечение приводят к более эффективным функциональным результатам. 41 Несмотря на осложнения после выписки, наш пациент достиг благоприятного прогноза и полностью выздоровел после 169 дни болезни. Необходимо использовать ritoximab в качестве вторичной терапии, даже несмотря на то, что пациент не был вакцинирован против COVID-19 и дважды заразился. Тем не менее при рассмотрении ritoximab на клинической практике меры предосторожности должны включать в себя проверку данных о вакцинации и проведение индивидуальной оценки риска и выгод. До начала ритуксимобной терапии необходимо также пройти обследование на наличие гепатита. Разнородное представление энцефалита рецептора против NMDA, который может имитировать рецидивы распространения MS, создает глобальную проблему для медицинских работников в плане обеспечения раннего признания и своевременного вмешательства. С учетом нашего ограниченного понимания его сосуществования с MS чрезвычайно важное значение имеет признание на ранней стадии дисисполнительного когнитивного расстройства. Это подчеркивает необходимость междисциплинарного сотрудничества и координации деятельности по уходу за пациентами в целях оптимизации результатов. Пациенты с повторно излучающимся множественным склерозом могут одновременно развивать аутоиммунные расстройства центральной нервной системы. Энцефалит рецептора против N-метил-D (антиNMDA) может проявляться в виде изолированной нейрокогнитивной дисфункции в диапазоне от легкого до серьезного когнитивного нарушения. Регулирование иммунотромботической дизакции в энцефалите рецептора против NMDA может вызвать ишемическое цереброваскулярное событие.Rituximab является эффективным средством лечения энцефалита рецептора против NMDA, однако он сопряжен с риском серьезной инфекции; поэтому до начала лечения необходимо провести оценку риска и выгод.