Neurology international · 2025
Запугивание MOGAD в форме контактных изъятий.
Клинический случайСтатьяНазвание и аннотация: Машинный перевод · не проверен
Обработка статьи · этапы, ошибки и управление
Загрузка состояния…
Ошибки и ограничения
История · было → стало
Состояние обновляется каждые 5 секунд, пока блок открыт. Процент показывается только там, где известен объём работы. Пауза останавливает продолжение этапа; текущий запрос к источнику может завершиться.
Jączak-Goździak Małgorzata, Steinborn Barbara
Аннотация
MOGAD — это демиелинизирующий синдром с наличием антител против миелина олигодендроцита гликпротеина, который, рядом с множественным склерозом и спектром нейромиелита, является одним из проявлений демиелионирующего процесса, более распространенным среди педиатрического населения. MOGAD может принимать различные клинические формы: острый распространённый энцефаломиэлит (ADEM), ретробуллярный оптический нейрит, часто бинокльный (ON), поперечный миелит (TM), или курс, похожий на NMOSD (неевромиэлитный спектральный расстройства), менее часто энцефалопатия. Курс может быть монофазным (40-50%) или полифазным (50-60%), особенно при устойчиво позитивном антиМОГ. В очень редких случаях первым проявлением этого заболевания, предшествующим типичным симптомам MOGAD на 8-48 месяцев, являются припадки при вторичном обобщении, без типичных демиелинизирующих изменений на МРТ головы. В документе представлен случай 17-летнего пациента, первые симптомы которого, связанные с MOGAD, представляли собой приступы эпилепсии в виде поворота головы вправо с высотой левой верхней конечности и слюны. Припадки произошли после хирургической эксцизии опухоли правой надпочечной железы (ganglioneuroblasoma). Затем, несмотря на нормальное МРТ головы и исключение онкональных антител в сыворотке и цереброспинной жидкости после внутривенного лечения, подозревались паранеопластические синдромы. После внутривенной стероидной терапии и иммуноглобулинов, восьми видов плазмерезной терапии и начала лечения антиэпилептики, припадки исчезли, и никаких других неврологических симптомов не было в течение девяти месяцев. Лишь последующие рецидивы заболевания с типичной радиологической и клинической картиной (ADEM, MDEM, периодически ON) позволяют правильно диагностировать и лечить пациента как во время рецидивов, так и путем инициирования лечения. Случай пациента позволяет нам проанализировать многофазный, клинически разнообразный курс MOGAD и, прежде всего, указывает на необходимость расширения диагностики эпилепсии в сторону демиелинизирующих заболеваний: определение антиМОГ и антиаQP4 антител.
Оригинал публикации
Confusing Onset of MOGAD in the Form of Focal Seizures.
MOGAD is a demyelinating syndrome with the presence of antibodies against myelin oligodendrocyte glycoprotein, which is, next to multiple sclerosis and the neuromyelitis optica spectrum, one of the manifestations of the demyelinating process, more common in the pediatric population. MOGAD can take a variety of clinical forms: acute disseminated encephalomyelitis (ADEM), retrobulbar optic neuritis, often binocular (ON), transverse myelitis (TM), or NMOSD-like course (neuromyelitis optica spectrum disorders), less often encephalopathy. The course may be monophasic (40-50%) or polyphasic (50-60%), especially with persistently positive anti-MOG antibodies. Very rarely, the first manifestation of the disease, preceding the typical symptoms of MOGAD by 8 to 48 months, is focal seizures with secondary generalization, without typical demyelinating changes on MRI of the head. The paper presents a case of a 17-year-old patient whose first symptoms of MOGAD were focal epileptic seizures in the form of turning the head to the right with the elevation of the left upper limb and salivation. Seizures occurred after surgical excision of a tumor of the right adrenal gland (ganglioneuroblastoma). Then, despite a normal MRI of the head and the exclusion of onconeural antibodies in the serum and cerebrospinal fluid after intravenous treatment, a paraneoplastic syndrome was suspected. After intravenous steroid treatment and immunoglobulins, eight plasmapheresis treatments, and the initiation of antiepileptic treatment, the seizures disappeared, and no other neurological symptoms occurred for nine months. Only subsequent relapses of the disease with typical radiological and clinical picture (ADEM, MDEM, recurrent ON) allowed for proper diagnosis and treatment of the patient both during relapses and by initiating supportive treatment. The patient's case allows us to analyze the multi-phase, clinically diverse course of MOGAD and, above all, indicates the need to expand the diagnosis of epilepsy towards demyelinating diseases: determination of anti-MOG and anti-AQP4 antibodies.
Читать полный текст на русском ↓
Полный текст на русском
Машинный перевод · не проверен
1. Введение
MOGAD (болезнь, вызванная антителами к миелиновому олигодендроцитному гликопротеину) — дисмиелинизирующий синдром, характеризующийся антителами к миелиновому олигодендроцитному гликопротеину (MOG-IgG). Помимо множественной склероза и спектра нейромиелитоптоза, MOGAD является одним из проявлений дисмиелинизирующего процесса, более распространенным в детской популяции [1, 2, 3, 4]. MOGAD может проявляться в различных клинических формах: острый разлитый энцефаломиелит (ADEM), ретробульбарная оптическая миелит (ON), часто бинокулярная ON, трансверсальная миелит (T.M.) или курс, похожий на NMOSD (нейромиелитоптоз спектральный синдром) [1, 2, 5, 6, 7, 8]. Курс может быть монофазным (40–50%) или мультифазным (50–60%), особенно в случае постоянного положительного титра антител к МОГ [1, 2, 7]. Фокальные судороги с вторичной обобщенной распространением [2, 9], отсутствие типичных дегенеративных поражений в мозге МРТ и аномалии в спинном мозге [10] представляют собой редкие первые проявления заболевания, предшествующие типичным симптомам МОГАД на 8 до 48 месяцев. Другой редкий вариант проявления МОГАД — асептический менингит, характеризующийся уменьшением менингеального усиления на магнитно-резонансной томографии (МРТ) и длительной лихорадкой более чем семь дней как первичным проявлением [11, 12, 13, 14, 15, 16]. Статья описывает случай подростка, у которого первые симптомы MOGAD включали фокальные эпилептические судороги и предшествовали полному развитию MOGAD на несколько месяцев.
2. Отчет о случае
17-летний пациент был госпитализирован в декабре 2020 года в нейрологическое отделение из-за судорожных атак, которые включали поворот головы вправо и подъем левой верхней конечности, а также слюнотечение. Судороги возникали после хирургического удаления правого надпочечного железы (ганглионеуробластомы) через 5 месяцев ранее. После этого, несмотря на нормальный результат МРТ мозга и типичный результат исследования спинно-мозговой жидкости, отсутствие онкнеуральных антител в сыворотке и спинно-мозговой жидкости привело к подозрению в параканцерозном синдроме. В онкологическом отделении пациенту назначили внутривенное глюкокортикостероиды (метилпреднизолон 1,0 г внутривенно в течение пяти дней) и иммуноглобулины (общая доза 2,0 г внутривенно). Кроме того, пациенту провели восемь процедур плазмафереза, и в лечение включили валипроат в целевую дозу 20 мг/кг массы тела. Однако во время лечения также наблюдались четыре обобщенные эпизода тонико-клонические судороги.В период госпитализации в нейрологическом отделении был проведен Holter-ЭЭГ, при котором эпизоды судорог соответствовали изменениям на записи. Межэпизодный ЭЭГ показывал быструю активность, последовавшую за ней медленные тета-волны и несколько острых и медленных волнообразных комплексов (Рисунок 1 и Рисунок 2). Топирамат был добавлен к валипроату в целевом дозировании 2 мг/кг массы тела. В последующие недели наблюдалось постепенное уменьшение судорог, и в течение девяти месяцев не было других нейрологических проявлений. После этого, в декабре 2021 года, пациент был госпитализирован в детский отделение из-за нарушения сознания и постоянного рвотного синдрома, последовавшего за парезом нижних конечностей. Была проведена МРТ мозга, которая показала «на изображениях T2/FLAIR выявлены нечеткие области повышенной сигнальной активности в белом веществе мозга, как выше, так и ниже тентория, а также в перивентрикулярных и субкортикальных областях. Эти области соответствуют областям низкой сигнальной активности на изображениях T1. Наибольшая область изменения имеет размеры 19 × 14 мм и расположена в правом среднем кернеллярном пединдукле, который соединяется с изменениями в мозговом мосту. Кроме того, в правом таламусе обнаружена опухоль размером 10 × 24 мм, а также множество рассеянных очагов в короне радиат и между базальными ядрами». В целом результаты съемки свидетельствуют главным образом об остром распространении энцефаломиелита (АДЕМ) (диаграмма). 3 и рисунок 4 ). Анализ цереброспинной жидкости выявил олигоклонные полосы и повышенный уровень протеина 118.5 мг/дл (контрольный диапазон: 15.0–45.0 мг/дл) и слегка повышенный уровень лейкоцита 29/мм 3 (лимфоциты) 72.4%, нейтрофилы 27.6%). Кроме того, ясная стойка 1::100 в сыворотке были обнаружены антиМОГ. Пациент получил стероиды (метилпреднизолон) 1.0 g IV для five Дни подряд). Несмотря на первоначальное улучшение, несколько дней спустя была замечена патологическая сонливость, рвота и лихорадка повторялись, и пациент не мог ходить без помощи. Дополнительная Т2-взвешенная/FLAIR-МРТ мозга выявила новый очаг повышенной сигнальной активности в левом таламе.
Определена рецидивная АДЕМ. Пациенту был назначены иммуноглобулины (2,0 г в/в). После реабилитации за четыре недели наблюдалось улучшение нейрологического состояния. Мальчик вернулся в школу. Позже он сообщил о нарушениях остроты зрения в левом глазе. Поэтому его госпитализировали в нейрологический отдел. При поступлении нейрологический осмотр показал горизонтальное нистагм, отсутствие абордирования в правом глазе, дисартрическую речь и синдром керебелла. МРТ мозга показала множество очагов повышенной интенсивности на последовательностях T2 и FLAIR, при этом наибольший очаг находился в правой полушарии кернеля, сопровождаясь вовлечением пучка (Рисунок 5 и Рисунок 6) и двусторонним вовлечением ядер зубчатой мышцы кернеля. О очагах повышенной интенсивности на последовательностях T2 и FLAIR также были обнаружены на МРТ шейного и грудного отделов позвоночника, что соответствует критериям LETM (продольно расширенная трансверсальная миелит) (Рисунок . 7). Кроме того, орбитальная МРТ показала «левой оптический нерв был утолщён на 3–4 мм, с увеличенной интенсивностью сигнала Т2, что указывает на воспаление; оптический хорд и правый оптический нерв были нормальными» (Рисунок 8). Опять же, в сыворотке обнаружены положительные антитела к МОГ в чётком титре 1:100, в то время как антитела к АQP4 тестировались отрицательно. На основании общего клинического портрета диагностировали рецидивирующий МОГАД, и были назначены иммуноглобулины (общая доза 2,0 г в/в на пять дней). В хроническом лечении включена устная азатиоприн в дозе 2 мг/кг веса тела и устная метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг веса тела. После десяти недель (май 2022 г.) у пациента возник правый оптический нерв (оптическая миелит) при попытке отмены глюкокортикостероидов. Метилпреднизолон был в reintroduced в дозе 5 × 1,0 г венозно. МРТ головы выявило два новых субкортических фокуса: один расположен в правом фронтальном лобе и имеет размеры 13 × 7 мм, другой — в левом париетальном лобе и составляет 19 × 14 мм (Рисунок 9). Кроме того, правый оптический нерв демонстрировал размытые контуры (Рисунок 10) и повышенную сигнальную активность в центральной области, а также слегка усилевающийся фокус в средней части правого оптического нерва с диаметром 2 мм. Была проведена офтальмологическая консультация, которая выявила нарушения цветового зрения в правом глазу по всем осям, отсутствие чтения в левом глазу. ОКТ показала, что в правом глазу слой нервных волокон сетчатки (RNFL) был нормальным (более месяца ранее, что указывает на возможный воспалительный процесс), в то время как в левом глазу наблюдалось значительное уменьшение RNFL и количества клеток ганглиев. Диагностирована атрофия левого оптического нерва. На основании клинической картины диагностирована рецидивирующая оптическая миелит как проявление другого MOGAD, соответствующая началу правой оптической миелиты после прекращения мепреднизолона. Следовательно, было решено увеличить дозу азатиоприна до 2,5 мг/кг массы тела и продолжать мепреднизолон в течение следующих недель. После постановки диагноза MOGAD с типичной радиологической и клинической картиной (ADEM, MDEM, повторяющиеся нарушения зрения) и начала хронической иммунодепрессивной терапии не наблюдались более эпилептические параличи. Было решено прекратить применение антиэпилептических препаратов, начиная с постепенного применения валипроата.
3. Обсуждение
Согласно текущим критериям, для диагностики МОГАД необходимы три элемента: 1—типичная клиническая картина дегенеративного синдрома: АДЕМ, ОН, ТМ или, реже, кортикальная энцефалит, присутствие мозгового ствола или кервельлярная картина; 2—наличие антимог-антител в четком титре; 3—исключение другого/лучшего диагноза, включая МС [ 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 ]. Если антимог-антитела присутствуют в низких титрах и отрицательны в сыворотке, но положительны в спинном мозговом мозге, то, помимо клинического изображения, для конкретных дисмикелинных синдромов необходимы дополнительные радиологические критерии [21] (Таблица 1):
Учитывая вышеуказанные критерии, мы сосредоточились на двух дисмикелинных синдромах для дифференциальной диагностики: мультиплексной склерозе и спектральном синдроме нейромиелит оптики (NMOSD). Для точной диагностики дисмикелинных поражений мы провели тесты на обнаружение антител к ауопорин-4 (AQP4) и миелиновому олигдендроцитному гликопротеину (анти-MOG), следуя установленному золотому стандарту [9]. Кроме положительного/четкого титра антител к МОГ и исключения антител к AQP4, вспомогательные исследования — магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и спинного мозга — помогают установить диагноз. В отличие от МС, МРТ головного мозга выявляет очаги с нечеткими границами, чаще расположенные подкожно, с характерной облаковидной формой и определенным расположением в базальных стержнях кернеля [1, 5, 10, 23]. Очки МОГА имеют широкое распространение, часто билингвальные и расположены в таламусе и базальных ганглиях [1, 23]. В NMOSD локализация опухолей мозга чаще всего близка к третьему желудку [5]; вовлечение области пострема является особенно характерным, и лезия обычно окружают боковые желудочки [5, 6].
В отличие от МС, но похоже на NMOSD, в MOGAD дегенеративные лезия в спинном мозге на МРТ являются продольными [2], они затрагивают более трех сегментов, часто наблюдается отек, фокусы расположены в центральной части спинного мозга и вызывают гипоинтенсивные изменения на изображениях МРТ в T1 [1, 5, 23]. Дегенеративные фокусы в мозге и спинном мозге в процессе MOGAD исчезают в 50–80% случаев после обострения [1, 5, 10]. MRI орбит в MOGAD чаще, чем в МС, описывает обширное вовлечение оптического нерва, охватывающее более половины длины нерва [5] перед оптическим хиазмом с контрастной усилением вокруг нерва [1, 23] и воспаление мягких тканей орбиты у до 50% пациентов с ОН [2]. В оптической миелите в процессе NMOSD оптический нерв преимущественно затрагивается в области хиазма, с вовлечением оптического пути [3], в отличие от ОН, в процессе MOGAD нет вовлечения мягких тканей орбиты [2]. Вовлечение оптических нервов в процессе MOGAD в примерно 50% случаев может быть билиateral одновременно [ 1 , 2 , 5 , 24 ].
Другой тест, подтверждающий правильный диагноз дегенеративного синдрома, — OCT RNFL. В этом исследовании пациенты с MOGAD имели большее вовлечение ретинальных волокон по сравнению с пациентами с ретробульбарной оптической нейрите из-за МС. Несмотря на быстрое улучшение зрения в MOGAD, ОКТ показывает продвинутую атрофию оптического нерва [ 1 , 2 , 10 , 24 ].Проверка цереброспинной жидкости также является вспомогательным испытанием; она позволяет исключить инфекционные заболевания, однако наличие олигоклонных полос не исключает диагноз MOGAD; 15–30% Пациенты MOGAD, олиголональные группы - положительные [ 1 , 23 ]. При осмотре цереброспиновой жидкости у пациентов с MOGAD уровень белых кровяных клеток может быть увеличен в 50% Количество дел>5 WBC/мм 3 ) [ 1 ]. Во время осмотра жидкости у пациента не было ни продолжительной лихорадки, ни менингита. Поэтому асептический менингит MOGAD не рассматривался. Изъятия происходят примерно в 10.3% в адрес 24.5% пациентов с MOGAD [ 25 , 26 , 27 ]. Они чаще встречаются у пациентов с церебральным кортикальным энцефалитом (CCE) и фенотипами, подобными ADEM. Симптоматические припадки в MOGAD происходят главным образом во время первого демиелинационного эпизода ().50%) или после него (27.8%), и они с наименьшей вероятностью произойдут до эпизода ()22.2%) [ 26 , 28 ]. Наиболее распространенным видом изъятий являются конъюнктурные изъятия, которые могут быть связаны с корковыми повреждениями или продемонстрировать обычные радиографические результаты МРТ. [ 26 , 28 ]. Точный механизм припадков и эпилепсии в MOGAD еще не в полной мере понятен. Однако это скорее связано с иммунной реакцией, чем с наличием антиМОГ. [ 25 , 26 ]. В MOGAD происходит активация CD4+ лимфоцитов, инфильтрация гранулоцитов, уничтожение олигодендроцитов, демиелионация и глиоз [ 26 , 29 ]. Этот процесс обезвоживания повышает уровень внешнего калия и усиливает нейронную учащение [ 26 , 30 ]. Кроме того, высвобождение проинфляминирующих цитокинов и микроглиатическая активация могут оказывать дополнительное воздействие на эксцизиционные и ингибиционные эффекты в нейронных сетях [ 26 , 29 ]. Эпилептические припадки, обнаруженные у пациента после хирургического лечения правильной надпочечной опухоли, могли утихнуть после лечения предполагаемого паранеопластического синдрома. В то время сыворотка антиМОГ не была измерена. Однако на основе обзора литературы [ 9 , 25 , 26 , 31 ], можно сделать вывод о том, что изъятия, в частности движущие элементы и вторичные общие изъятия, были первоначальным проявлением MOGAD. Диагностика ганглионевробластомы была обнаружена случайно и не повлияла на последующий диагноз MOGAD.
4. В деле пациента (People) показан многофазовый, клинически разнообразный курс MOGAD. Самое главное, это указывает на необходимость распространения диагноза эпилепсии на демиелинизирующие заболевания: определение антиМОГ и anti-AQP4 антитела в сыворотке, особенно в случае припадков.
MOGAD (болезнь, вызванная антителами к миелиновому олигодендроцитному гликопротеину) — дисмиелинизирующий синдром, характеризующийся антителами к миелиновому олигодендроцитному гликопротеину (MOG-IgG). Помимо множественной склероза и спектра нейромиелитоптоза, MOGAD является одним из проявлений дисмиелинизирующего процесса, более распространенным в детской популяции [1, 2, 3, 4]. MOGAD может проявляться в различных клинических формах: острый разлитый энцефаломиелит (ADEM), ретробульбарная оптическая миелит (ON), часто бинокулярная ON, трансверсальная миелит (T.M.) или курс, похожий на NMOSD (нейромиелитоптоз спектральный синдром) [1, 2, 5, 6, 7, 8]. Курс может быть монофазным (40–50%) или мультифазным (50–60%), особенно в случае постоянного положительного титра антител к МОГ [1, 2, 7]. Фокальные судороги с вторичной обобщенной распространением [2, 9], отсутствие типичных дегенеративных поражений в мозге МРТ и аномалии в спинном мозге [10] представляют собой редкие первые проявления заболевания, предшествующие типичным симптомам МОГАД на 8 до 48 месяцев. Другой редкий вариант проявления МОГАД — асептический менингит, характеризующийся уменьшением менингеального усиления на магнитно-резонансной томографии (МРТ) и длительной лихорадкой более чем семь дней как первичным проявлением [11, 12, 13, 14, 15, 16]. Статья описывает случай подростка, у которого первые симптомы MOGAD включали фокальные эпилептические судороги и предшествовали полному развитию MOGAD на несколько месяцев.
2. Отчет о случае
17-летний пациент был госпитализирован в декабре 2020 года в нейрологическое отделение из-за судорожных атак, которые включали поворот головы вправо и подъем левой верхней конечности, а также слюнотечение. Судороги возникали после хирургического удаления правого надпочечного железы (ганглионеуробластомы) через 5 месяцев ранее. После этого, несмотря на нормальный результат МРТ мозга и типичный результат исследования спинно-мозговой жидкости, отсутствие онкнеуральных антител в сыворотке и спинно-мозговой жидкости привело к подозрению в параканцерозном синдроме. В онкологическом отделении пациенту назначили внутривенное глюкокортикостероиды (метилпреднизолон 1,0 г внутривенно в течение пяти дней) и иммуноглобулины (общая доза 2,0 г внутривенно). Кроме того, пациенту провели восемь процедур плазмафереза, и в лечение включили валипроат в целевую дозу 20 мг/кг массы тела. Однако во время лечения также наблюдались четыре обобщенные эпизода тонико-клонические судороги.В период госпитализации в нейрологическом отделении был проведен Holter-ЭЭГ, при котором эпизоды судорог соответствовали изменениям на записи. Межэпизодный ЭЭГ показывал быструю активность, последовавшую за ней медленные тета-волны и несколько острых и медленных волнообразных комплексов (Рисунок 1 и Рисунок 2). Топирамат был добавлен к валипроату в целевом дозировании 2 мг/кг массы тела. В последующие недели наблюдалось постепенное уменьшение судорог, и в течение девяти месяцев не было других нейрологических проявлений. После этого, в декабре 2021 года, пациент был госпитализирован в детский отделение из-за нарушения сознания и постоянного рвотного синдрома, последовавшего за парезом нижних конечностей. Была проведена МРТ мозга, которая показала «на изображениях T2/FLAIR выявлены нечеткие области повышенной сигнальной активности в белом веществе мозга, как выше, так и ниже тентория, а также в перивентрикулярных и субкортикальных областях. Эти области соответствуют областям низкой сигнальной активности на изображениях T1. Наибольшая область изменения имеет размеры 19 × 14 мм и расположена в правом среднем кернеллярном пединдукле, который соединяется с изменениями в мозговом мосту. Кроме того, в правом таламусе обнаружена опухоль размером 10 × 24 мм, а также множество рассеянных очагов в короне радиат и между базальными ядрами». В целом результаты съемки свидетельствуют главным образом об остром распространении энцефаломиелита (АДЕМ) (диаграмма). 3 и рисунок 4 ). Анализ цереброспинной жидкости выявил олигоклонные полосы и повышенный уровень протеина 118.5 мг/дл (контрольный диапазон: 15.0–45.0 мг/дл) и слегка повышенный уровень лейкоцита 29/мм 3 (лимфоциты) 72.4%, нейтрофилы 27.6%). Кроме того, ясная стойка 1::100 в сыворотке были обнаружены антиМОГ. Пациент получил стероиды (метилпреднизолон) 1.0 g IV для five Дни подряд). Несмотря на первоначальное улучшение, несколько дней спустя была замечена патологическая сонливость, рвота и лихорадка повторялись, и пациент не мог ходить без помощи. Дополнительная Т2-взвешенная/FLAIR-МРТ мозга выявила новый очаг повышенной сигнальной активности в левом таламе.
Определена рецидивная АДЕМ. Пациенту был назначены иммуноглобулины (2,0 г в/в). После реабилитации за четыре недели наблюдалось улучшение нейрологического состояния. Мальчик вернулся в школу. Позже он сообщил о нарушениях остроты зрения в левом глазе. Поэтому его госпитализировали в нейрологический отдел. При поступлении нейрологический осмотр показал горизонтальное нистагм, отсутствие абордирования в правом глазе, дисартрическую речь и синдром керебелла. МРТ мозга показала множество очагов повышенной интенсивности на последовательностях T2 и FLAIR, при этом наибольший очаг находился в правой полушарии кернеля, сопровождаясь вовлечением пучка (Рисунок 5 и Рисунок 6) и двусторонним вовлечением ядер зубчатой мышцы кернеля. О очагах повышенной интенсивности на последовательностях T2 и FLAIR также были обнаружены на МРТ шейного и грудного отделов позвоночника, что соответствует критериям LETM (продольно расширенная трансверсальная миелит) (Рисунок . 7). Кроме того, орбитальная МРТ показала «левой оптический нерв был утолщён на 3–4 мм, с увеличенной интенсивностью сигнала Т2, что указывает на воспаление; оптический хорд и правый оптический нерв были нормальными» (Рисунок 8). Опять же, в сыворотке обнаружены положительные антитела к МОГ в чётком титре 1:100, в то время как антитела к АQP4 тестировались отрицательно. На основании общего клинического портрета диагностировали рецидивирующий МОГАД, и были назначены иммуноглобулины (общая доза 2,0 г в/в на пять дней). В хроническом лечении включена устная азатиоприн в дозе 2 мг/кг веса тела и устная метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг веса тела. После десяти недель (май 2022 г.) у пациента возник правый оптический нерв (оптическая миелит) при попытке отмены глюкокортикостероидов. Метилпреднизолон был в reintroduced в дозе 5 × 1,0 г венозно. МРТ головы выявило два новых субкортических фокуса: один расположен в правом фронтальном лобе и имеет размеры 13 × 7 мм, другой — в левом париетальном лобе и составляет 19 × 14 мм (Рисунок 9). Кроме того, правый оптический нерв демонстрировал размытые контуры (Рисунок 10) и повышенную сигнальную активность в центральной области, а также слегка усилевающийся фокус в средней части правого оптического нерва с диаметром 2 мм. Была проведена офтальмологическая консультация, которая выявила нарушения цветового зрения в правом глазу по всем осям, отсутствие чтения в левом глазу. ОКТ показала, что в правом глазу слой нервных волокон сетчатки (RNFL) был нормальным (более месяца ранее, что указывает на возможный воспалительный процесс), в то время как в левом глазу наблюдалось значительное уменьшение RNFL и количества клеток ганглиев. Диагностирована атрофия левого оптического нерва. На основании клинической картины диагностирована рецидивирующая оптическая миелит как проявление другого MOGAD, соответствующая началу правой оптической миелиты после прекращения мепреднизолона. Следовательно, было решено увеличить дозу азатиоприна до 2,5 мг/кг массы тела и продолжать мепреднизолон в течение следующих недель. После постановки диагноза MOGAD с типичной радиологической и клинической картиной (ADEM, MDEM, повторяющиеся нарушения зрения) и начала хронической иммунодепрессивной терапии не наблюдались более эпилептические параличи. Было решено прекратить применение антиэпилептических препаратов, начиная с постепенного применения валипроата.
3. Обсуждение
Согласно текущим критериям, для диагностики МОГАД необходимы три элемента: 1—типичная клиническая картина дегенеративного синдрома: АДЕМ, ОН, ТМ или, реже, кортикальная энцефалит, присутствие мозгового ствола или кервельлярная картина; 2—наличие антимог-антител в четком титре; 3—исключение другого/лучшего диагноза, включая МС [ 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 ]. Если антимог-антитела присутствуют в низких титрах и отрицательны в сыворотке, но положительны в спинном мозговом мозге, то, помимо клинического изображения, для конкретных дисмикелинных синдромов необходимы дополнительные радиологические критерии [21] (Таблица 1):
Учитывая вышеуказанные критерии, мы сосредоточились на двух дисмикелинных синдромах для дифференциальной диагностики: мультиплексной склерозе и спектральном синдроме нейромиелит оптики (NMOSD). Для точной диагностики дисмикелинных поражений мы провели тесты на обнаружение антител к ауопорин-4 (AQP4) и миелиновому олигдендроцитному гликопротеину (анти-MOG), следуя установленному золотому стандарту [9]. Кроме положительного/четкого титра антител к МОГ и исключения антител к AQP4, вспомогательные исследования — магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и спинного мозга — помогают установить диагноз. В отличие от МС, МРТ головного мозга выявляет очаги с нечеткими границами, чаще расположенные подкожно, с характерной облаковидной формой и определенным расположением в базальных стержнях кернеля [1, 5, 10, 23]. Очки МОГА имеют широкое распространение, часто билингвальные и расположены в таламусе и базальных ганглиях [1, 23]. В NMOSD локализация опухолей мозга чаще всего близка к третьему желудку [5]; вовлечение области пострема является особенно характерным, и лезия обычно окружают боковые желудочки [5, 6].
В отличие от МС, но похоже на NMOSD, в MOGAD дегенеративные лезия в спинном мозге на МРТ являются продольными [2], они затрагивают более трех сегментов, часто наблюдается отек, фокусы расположены в центральной части спинного мозга и вызывают гипоинтенсивные изменения на изображениях МРТ в T1 [1, 5, 23]. Дегенеративные фокусы в мозге и спинном мозге в процессе MOGAD исчезают в 50–80% случаев после обострения [1, 5, 10]. MRI орбит в MOGAD чаще, чем в МС, описывает обширное вовлечение оптического нерва, охватывающее более половины длины нерва [5] перед оптическим хиазмом с контрастной усилением вокруг нерва [1, 23] и воспаление мягких тканей орбиты у до 50% пациентов с ОН [2]. В оптической миелите в процессе NMOSD оптический нерв преимущественно затрагивается в области хиазма, с вовлечением оптического пути [3], в отличие от ОН, в процессе MOGAD нет вовлечения мягких тканей орбиты [2]. Вовлечение оптических нервов в процессе MOGAD в примерно 50% случаев может быть билиateral одновременно [ 1 , 2 , 5 , 24 ].
Другой тест, подтверждающий правильный диагноз дегенеративного синдрома, — OCT RNFL. В этом исследовании пациенты с MOGAD имели большее вовлечение ретинальных волокон по сравнению с пациентами с ретробульбарной оптической нейрите из-за МС. Несмотря на быстрое улучшение зрения в MOGAD, ОКТ показывает продвинутую атрофию оптического нерва [ 1 , 2 , 10 , 24 ].Проверка цереброспинной жидкости также является вспомогательным испытанием; она позволяет исключить инфекционные заболевания, однако наличие олигоклонных полос не исключает диагноз MOGAD; 15–30% Пациенты MOGAD, олиголональные группы - положительные [ 1 , 23 ]. При осмотре цереброспиновой жидкости у пациентов с MOGAD уровень белых кровяных клеток может быть увеличен в 50% Количество дел>5 WBC/мм 3 ) [ 1 ]. Во время осмотра жидкости у пациента не было ни продолжительной лихорадки, ни менингита. Поэтому асептический менингит MOGAD не рассматривался. Изъятия происходят примерно в 10.3% в адрес 24.5% пациентов с MOGAD [ 25 , 26 , 27 ]. Они чаще встречаются у пациентов с церебральным кортикальным энцефалитом (CCE) и фенотипами, подобными ADEM. Симптоматические припадки в MOGAD происходят главным образом во время первого демиелинационного эпизода ().50%) или после него (27.8%), и они с наименьшей вероятностью произойдут до эпизода ()22.2%) [ 26 , 28 ]. Наиболее распространенным видом изъятий являются конъюнктурные изъятия, которые могут быть связаны с корковыми повреждениями или продемонстрировать обычные радиографические результаты МРТ. [ 26 , 28 ]. Точный механизм припадков и эпилепсии в MOGAD еще не в полной мере понятен. Однако это скорее связано с иммунной реакцией, чем с наличием антиМОГ. [ 25 , 26 ]. В MOGAD происходит активация CD4+ лимфоцитов, инфильтрация гранулоцитов, уничтожение олигодендроцитов, демиелионация и глиоз [ 26 , 29 ]. Этот процесс обезвоживания повышает уровень внешнего калия и усиливает нейронную учащение [ 26 , 30 ]. Кроме того, высвобождение проинфляминирующих цитокинов и микроглиатическая активация могут оказывать дополнительное воздействие на эксцизиционные и ингибиционные эффекты в нейронных сетях [ 26 , 29 ]. Эпилептические припадки, обнаруженные у пациента после хирургического лечения правильной надпочечной опухоли, могли утихнуть после лечения предполагаемого паранеопластического синдрома. В то время сыворотка антиМОГ не была измерена. Однако на основе обзора литературы [ 9 , 25 , 26 , 31 ], можно сделать вывод о том, что изъятия, в частности движущие элементы и вторичные общие изъятия, были первоначальным проявлением MOGAD. Диагностика ганглионевробластомы была обнаружена случайно и не повлияла на последующий диагноз MOGAD.
4. В деле пациента (People) показан многофазовый, клинически разнообразный курс MOGAD. Самое главное, это указывает на необходимость распространения диагноза эпилепсии на демиелинизирующие заболевания: определение антиМОГ и anti-AQP4 антитела в сыворотке, особенно в случае припадков.
Читать найденный полный текст
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ Licensee MDPI, Basel, Switzerland. This article is an open access article distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY) license ( https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ ).
1. Introduction
MOGAD (myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody disease) is a demyelinating syndrome characterized by antibodies against myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG-IgG). Apart from multiple sclerosis and the spectrum of neuromyelitis optica, it is one of the manifestations of the demyelinating process, more common in the pediatric population [ 1 , 2 , 3 , 4 ]. MOGAD may take a variety of clinical forms: acute disseminated encephalomyelitis (ADEM), retrobulbar optic neuritis (ON), often binocular ON, transverse myelitis (T.M.), or NMOSD-like course (neuromyelitis optica spectrum disorder-like phenotype) [ 1 , 2 , 5 , 6 , 7 , 8 ]. The course may be monophasic (40–50%) or multiphasic (50–60%), especially in the case of persistently positive titers of anti-MOG antibodies [ 1 , 2 , 7 ]. Focal seizures with secondary generalization [ 2 , 9 ], without typical demyelinating lesions in brain MRI and CSF abnormalities [ 10 ], constitute infrequent first manifestations of the disease, preceding the typical symptoms of MOGAD by 8 to 48 months. Another uncommon presentation of MOGAD is aseptic meningitis, characterized by leptomeningeal enhancement on magnetic resonance imaging (MRI) and a prolonged fever lasting more than seven days as the primary manifestation [ 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 ]. The article presents a case of a teenager whose first symptoms of MOGAD included focal motor epileptic seizures and preceded full-blown MOGAD by several months.
2. Case Report
A 17-year-old patient was admitted to the neurology ward in December 2020 due to seizure episodes, which involved turning the head to the right with the elevation of the left upper limb and salivation. The seizures occurred after the surgical removal of the right adrenal tumor (ganglioneuroblastoma) 5 months earlier. Then, despite a normal brain MRI result and a typical result of cerebrospinal fluid examination, the absence of onconeural antibodies in the serum and in the cerebrospinal fluid, paraneoplastic syndrome was suspected. In the oncology ward, the patient was administered intravenous steroids (methylprednisolone 1.0 g IV for five days) and immunoglobulins (a total dose of 2.0 g IV). Moreover, he underwent eight plasmapheresis procedures, and valproic acid was included in the treatment at a target dose of 20 mg/kg of body weight. However, four generalized episodes of tonic–clonic seizures were also observed during treatment.
During hospitalization in the neurology ward, Holter EEG was performed in which seizure episodes corresponded to changes in the recording. Interictal EEG showed rapid activity followed by slow theta waves and several sharp and slow wave complexes ( Figure 1 and Figure 2 ). Topiramate was added to valproic acid at a target dose of 2 mg/kg of body weight. Gradual seizure relief was observed in the following weeks, and there were no other neurological manifestations for another nine months. After that time, in December 2021, the patient was admitted to the pediatric ward due to impaired consciousness and persistent vomiting, followed by paresis of the lower limbs. A brain MRI was performed, which showed “T2/FLAIR images reveal poorly defined areas of increased signal in the brain’s white matter, both above and below the tentorium, as well as in the periventricular and subcortical regions. These areas correspond to low signal regions in T1 images. The largest change area measures 19 × 14 mm and is located in the right middle cerebellar peduncle, which merges with changes observed in the pons. Additionally, there is a lesion in the right thalamus, measuring 10 × 24 mm, along with numerous scattered foci in the corona radiata and between the basal nuclei. Overall, the imaging findings primarily suggest acute disseminated encephalomyelitis (ADEM)” ( Figure 3 and Figure 4 ). Cerebrospinal fluid examination revealed oligoclonal bands and an elevated protein level of 118.5 mg/dL (reference range: 15.0–45.0 mg/dL) and a slightly elevated leukocyte level of 29/mm 3 (lymphocytes 72.4%, neutrophils 27.6%).
Additionally, a clear titer of 1:100 for anti-MOG antibodies was detected in the serum. The patient received steroids (methylprednisolone 1.0 g IV for five consecutive days). Despite initial improvement, pathological drowsiness was observed several days later, vomiting and fever recurred, and the patient was unable to walk unaided. Follow-up T2-weighted/FLAIR brain MRI revealed a new focus of an increased signal in the left thalamus.
ADEM recurrence was recognized. The patient received immunoglobulins (2.0 g IV). After rehabilitation, an improvement in the neurological condition was observed over the next four weeks. The boy returned to school. Subsequently, he reported visual acuity disturbances in the left eye. Therefore, he was hospitalized in the neurology department. On admission, neurological examination showed horizontal nystagmus, lack of abduction in the right eye, dysarthric speech, and cerebellar syndrome. Brain MRI revealed numerous foci of increased signal on T2-weighted and FLAIR sequences, with the largest one occurring in the right cerebellar hemisphere accompanied by the involvement of the peduncle ( Figure 5 and Figure 6 ) and bilateral involvement of the dentate nuclei of the cerebellum. Foci of increased signals on T2-weighted and FLAIR sequences were also found on MRI of the cervical and thoracic spine, meeting the LETM (longitudinally extensive transverse myelitis) criteria ( Figure 7 ). Moreover, an orbital MRI showed “the left optic nerve was thickened to 3–4 mm, with increased T2 signal intensity indicating inflammation; the optic chiasm and right optic nerve were normal” ( Figure 8 ). Again, positive serum anti-MOG antibodies were found in a clear titer of 1:100, while anti-AQP4 antibodies tested negative. Recurrent MOGAD was diagnosed based on the overall picture, and immunoglobulins were administered (a total dose of 2.0 g IV for five days). Oral azathioprine was included in the chronic treatment at a dose of 2 mg/kg body weight and oral methylprednisolone at a dose of 1 mg/kg body weight. After ten weeks (May 2022), right optic neuritis occurred during an attempt at withdrawing glucocorticosteroids. Methylprednisolone was reintroduced at a dose of 5 × 1.0 g intravenously. An MRI of the head revealed two new subcortical foci: one located in the right frontal lobe measuring 13 × 7 mm and another in the left parietal lobe measuring 19 × 14 mm ( Figure 9 ). Additionally, the right optic nerve exhibited blurred outlines ( Figure 10 ) and an increased signal in the central area, along with a marginally enhancing focus in the middle part of the right optic nerve measuring 2 mm in diameter. An ophthalmological consultation was conducted, revealing color vision deficiencies in the right eye across all axes, with no reading capability in the left eye. An OCT examination showed that the retinal nerve fiber layer (RNFL) in the right eye was normal (higher than a month earlier, suggesting a possible inflammatory process), while the left eye exhibited significantly reduced RNFL and ganglion cell count. Atrophy of the left optic nerve was diagnosed. Based on the clinical presentation, recurrent optic neuritis was diagnosed as a manifestation of another MOGAG, correlating with the onset of right optic neuritis following the discontinuation of methylprednisolone. Therefore, a decision was made to increase the dose of azathioprine to 2.5 mg/kg body weight and to maintain methylprednisolone for the following weeks. After the diagnosis of MOGAD with a typical radiological and clinical picture (ADEM, MDEM, recurrent ON) and the initiation of chronic immunosuppressive treatment, no more epileptic seizures were observed. It was decided to discontinue antiepileptic drugs, starting with gradual valproic acid.
3. Discussion
According to the current criteria, three elements are necessary to diagnose MOGAD: 1—typical clinical picture of the demyelinating syndrome: ADEM, ON, TM or, less frequently, cerebral cortical encephalitis, brainstem presentation or cerebellar presentation; 2—the presence of anti-MOG antibodies in a clear titer; 3—exclusion of another/better diagnosis including MS [ 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 ]. If anti-MOG antibodies are present in low titers and negative in serum but positive in the cerebrospinal fluid, then, in addition to the clinical picture, additional supporting radiological criteria for specific demyelinating syndromes are required [ 21 ] ( Table 1 ):
Considering the criteria mentioned above, we focused on two demyelinating syndromes for differential diagnosis: multiple sclerosis and neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD). To accurately diagnose demyelinating lesions, we conducted tests to detect antibodies against aquaporin-4 (AQP4) and myelin oligodendrocyte glycoprotein (anti-MOG), following the established gold standard [ 9 ]. In addition to the positive/clear titer of anti-MOG antibodies and the exclusion of antibodies against AQP4, imaging tests—resonance imaging (MRI) of the head and spinal cord—help make the diagnosis. Unlike MS, magnetic resonance imaging of the brain reveals lesions with unclear boundaries, more often located subcortically, with a characteristic cloud-like shape and a particular location in the cerebellar peduncles [ 1 , 5 , 10 , 23 ]. MOGAD lesions are extensive, often bilateral, and located in the thalamus and basal ganglia [ 1 , 23 ]. In NMOSD, brain lesions are more often located near the third ventricle [ 5 ]; the involvement of the area postrema is particularly characteristic, and the lesions usually surround the lateral ventricles [ 5 , 6 ].
Unlike MS, but similarly to NMOSD, in MOGAD, the demyelinating lesions in the MRI of the spinal cord are longitudinal [ 2 ], they involve more than three segments, edema is often observed, the foci are located in the central part of the spinal cord, and they produce hypointense changes in T1 images magnetic resonance imaging [ 1 , 5 , 23 ]. Demyelinating foci in the brain and spinal cord in the course of MOGAD disappear in 50–80% of cases after the relapse [ 1 , 5 , 10 ]. MRI of the orbits in MOGAD more often than in MS describes extensive involvement of the optic nerve, covering more than half of the length of the nerve [ 5 ] before the optic chiasm with contrast enhancement around the nerve [ 1 , 23 ] and inflammation of the soft tissues of the orbit in up to 50% of patients with ON [ 2 ]. In optic neuritis in the course of NMOSD, the optic nerve is affected mainly in the chiasm area, with involvement of the optic pathway [ 3 ] and, unlike ON, in the course of MOGAD, there is no involvement of the soft tissues of the orbit [ 2 ]. Involvement of the optic nerves in the course of MOGAD in approximately 50% may be bilateral at the same time [ 1 , 2 , 5 , 24 ].
Another test supporting the proper diagnosis of demyelinating syndrome is OCT RNFL. In this study, patients with MOGAD had more involved retinal fibers compared to patients with retrobulbar optic neuritis due to MS. Despite the rapid improvement of vision in MOGAD, OCT examination reveals advanced optic nerve atrophy [ 1 , 2 , 10 , 24 ].
Examination of cerebrospinal fluid is also an auxiliary test; it allows the exclusion of infectious conditions, but the presence of oligoclonal bands does not exclude the diagnosis of MOGAD; in 15–30% of MOGAD patients, oligoclonal bands are positive [ 1 , 23 ]. In the examination of cerebrospinal fluid in patients with MOGAD, the level of white blood cells may be increased in 50% of cases (>5 WBC/mm 3 ) [ 1 ]. The patient had no prolonged fever or meningeal symptoms during the fluid examination. Therefore, MOGAD aseptic meningitis was not considered.
Seizures occur in approximately 10.3% to 24.5% of patients with MOGAD [ 25 , 26 , 27 ]. They are more common in patients with cerebral cortical encephalitis (CCE) and ADEM-like phenotypes. Symptomatic seizures in MOGAD primarily happen during the first demyelinating episode (50%) or after it (27.8%), and they are least likely to occur before the episode (22.2%) [ 26 , 28 ]. Focal onset seizures are the most common type and can be associated with cortical lesions or show normal radiographic findings on MRI [ 26 , 28 ].
The exact mechanism behind seizures and epilepsy in MOGAD is not yet fully understood. However, it is likely more related to immune responses than to the presence of anti-MOG antibodies [ 25 , 26 ]. In MOGAD, the activation of CD4+ lymphocytes, infiltration of granulocytes, destruction of oligodendrocytes, demyelination, and gliosis occurs [ 26 , 29 ]. This demyelination process increases external potassium levels and heightened neuronal excitability [ 26 , 30 ]. Additionally, the release of proinflammatory cytokines and microglia activation may further influence excitatory and inhibitory effects within neuronal networks [ 26 , 29 ].
Epileptic seizures observed in the patient after the surgical treatment of the right adrenal tumor might have subsided after the treatment of the suspected paraneoplastic syndrome. At that time, serum anti-MOG antibodies were not measured. However, based on the literature review [ 9 , 25 , 26 , 31 ], it can be concluded that the seizures, specifically focal motor and secondary generalized seizures, were the initial manifestation of MOGAD. The diagnosis of ganglioneuroblastoma was discovered coincidentally and did not affect the subsequent diagnosis of MOGAD.
4. Conclusions
The patient’s case shows a multi-phase, clinically diverse course of MOGAD. Most importantly, it indicates the need to extend the diagnosis of epilepsy towards demyelinating diseases: the determination of anti-MOG and anti-AQP4 antibodies in the serum, especially in case of focal seizures.
MOGAD (myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody disease) is a demyelinating syndrome characterized by antibodies against myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG-IgG). Apart from multiple sclerosis and the spectrum of neuromyelitis optica, it is one of the manifestations of the demyelinating process, more common in the pediatric population [ 1 , 2 , 3 , 4 ]. MOGAD may take a variety of clinical forms: acute disseminated encephalomyelitis (ADEM), retrobulbar optic neuritis (ON), often binocular ON, transverse myelitis (T.M.), or NMOSD-like course (neuromyelitis optica spectrum disorder-like phenotype) [ 1 , 2 , 5 , 6 , 7 , 8 ]. The course may be monophasic (40–50%) or multiphasic (50–60%), especially in the case of persistently positive titers of anti-MOG antibodies [ 1 , 2 , 7 ]. Focal seizures with secondary generalization [ 2 , 9 ], without typical demyelinating lesions in brain MRI and CSF abnormalities [ 10 ], constitute infrequent first manifestations of the disease, preceding the typical symptoms of MOGAD by 8 to 48 months. Another uncommon presentation of MOGAD is aseptic meningitis, characterized by leptomeningeal enhancement on magnetic resonance imaging (MRI) and a prolonged fever lasting more than seven days as the primary manifestation [ 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 ]. The article presents a case of a teenager whose first symptoms of MOGAD included focal motor epileptic seizures and preceded full-blown MOGAD by several months.
2. Case Report
A 17-year-old patient was admitted to the neurology ward in December 2020 due to seizure episodes, which involved turning the head to the right with the elevation of the left upper limb and salivation. The seizures occurred after the surgical removal of the right adrenal tumor (ganglioneuroblastoma) 5 months earlier. Then, despite a normal brain MRI result and a typical result of cerebrospinal fluid examination, the absence of onconeural antibodies in the serum and in the cerebrospinal fluid, paraneoplastic syndrome was suspected. In the oncology ward, the patient was administered intravenous steroids (methylprednisolone 1.0 g IV for five days) and immunoglobulins (a total dose of 2.0 g IV). Moreover, he underwent eight plasmapheresis procedures, and valproic acid was included in the treatment at a target dose of 20 mg/kg of body weight. However, four generalized episodes of tonic–clonic seizures were also observed during treatment.
During hospitalization in the neurology ward, Holter EEG was performed in which seizure episodes corresponded to changes in the recording. Interictal EEG showed rapid activity followed by slow theta waves and several sharp and slow wave complexes ( Figure 1 and Figure 2 ). Topiramate was added to valproic acid at a target dose of 2 mg/kg of body weight. Gradual seizure relief was observed in the following weeks, and there were no other neurological manifestations for another nine months. After that time, in December 2021, the patient was admitted to the pediatric ward due to impaired consciousness and persistent vomiting, followed by paresis of the lower limbs. A brain MRI was performed, which showed “T2/FLAIR images reveal poorly defined areas of increased signal in the brain’s white matter, both above and below the tentorium, as well as in the periventricular and subcortical regions. These areas correspond to low signal regions in T1 images. The largest change area measures 19 × 14 mm and is located in the right middle cerebellar peduncle, which merges with changes observed in the pons. Additionally, there is a lesion in the right thalamus, measuring 10 × 24 mm, along with numerous scattered foci in the corona radiata and between the basal nuclei. Overall, the imaging findings primarily suggest acute disseminated encephalomyelitis (ADEM)” ( Figure 3 and Figure 4 ). Cerebrospinal fluid examination revealed oligoclonal bands and an elevated protein level of 118.5 mg/dL (reference range: 15.0–45.0 mg/dL) and a slightly elevated leukocyte level of 29/mm 3 (lymphocytes 72.4%, neutrophils 27.6%).
Additionally, a clear titer of 1:100 for anti-MOG antibodies was detected in the serum. The patient received steroids (methylprednisolone 1.0 g IV for five consecutive days). Despite initial improvement, pathological drowsiness was observed several days later, vomiting and fever recurred, and the patient was unable to walk unaided. Follow-up T2-weighted/FLAIR brain MRI revealed a new focus of an increased signal in the left thalamus.
ADEM recurrence was recognized. The patient received immunoglobulins (2.0 g IV). After rehabilitation, an improvement in the neurological condition was observed over the next four weeks. The boy returned to school. Subsequently, he reported visual acuity disturbances in the left eye. Therefore, he was hospitalized in the neurology department. On admission, neurological examination showed horizontal nystagmus, lack of abduction in the right eye, dysarthric speech, and cerebellar syndrome. Brain MRI revealed numerous foci of increased signal on T2-weighted and FLAIR sequences, with the largest one occurring in the right cerebellar hemisphere accompanied by the involvement of the peduncle ( Figure 5 and Figure 6 ) and bilateral involvement of the dentate nuclei of the cerebellum. Foci of increased signals on T2-weighted and FLAIR sequences were also found on MRI of the cervical and thoracic spine, meeting the LETM (longitudinally extensive transverse myelitis) criteria ( Figure 7 ). Moreover, an orbital MRI showed “the left optic nerve was thickened to 3–4 mm, with increased T2 signal intensity indicating inflammation; the optic chiasm and right optic nerve were normal” ( Figure 8 ). Again, positive serum anti-MOG antibodies were found in a clear titer of 1:100, while anti-AQP4 antibodies tested negative. Recurrent MOGAD was diagnosed based on the overall picture, and immunoglobulins were administered (a total dose of 2.0 g IV for five days). Oral azathioprine was included in the chronic treatment at a dose of 2 mg/kg body weight and oral methylprednisolone at a dose of 1 mg/kg body weight. After ten weeks (May 2022), right optic neuritis occurred during an attempt at withdrawing glucocorticosteroids. Methylprednisolone was reintroduced at a dose of 5 × 1.0 g intravenously. An MRI of the head revealed two new subcortical foci: one located in the right frontal lobe measuring 13 × 7 mm and another in the left parietal lobe measuring 19 × 14 mm ( Figure 9 ). Additionally, the right optic nerve exhibited blurred outlines ( Figure 10 ) and an increased signal in the central area, along with a marginally enhancing focus in the middle part of the right optic nerve measuring 2 mm in diameter. An ophthalmological consultation was conducted, revealing color vision deficiencies in the right eye across all axes, with no reading capability in the left eye. An OCT examination showed that the retinal nerve fiber layer (RNFL) in the right eye was normal (higher than a month earlier, suggesting a possible inflammatory process), while the left eye exhibited significantly reduced RNFL and ganglion cell count. Atrophy of the left optic nerve was diagnosed. Based on the clinical presentation, recurrent optic neuritis was diagnosed as a manifestation of another MOGAG, correlating with the onset of right optic neuritis following the discontinuation of methylprednisolone. Therefore, a decision was made to increase the dose of azathioprine to 2.5 mg/kg body weight and to maintain methylprednisolone for the following weeks. After the diagnosis of MOGAD with a typical radiological and clinical picture (ADEM, MDEM, recurrent ON) and the initiation of chronic immunosuppressive treatment, no more epileptic seizures were observed. It was decided to discontinue antiepileptic drugs, starting with gradual valproic acid.
3. Discussion
According to the current criteria, three elements are necessary to diagnose MOGAD: 1—typical clinical picture of the demyelinating syndrome: ADEM, ON, TM or, less frequently, cerebral cortical encephalitis, brainstem presentation or cerebellar presentation; 2—the presence of anti-MOG antibodies in a clear titer; 3—exclusion of another/better diagnosis including MS [ 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 ]. If anti-MOG antibodies are present in low titers and negative in serum but positive in the cerebrospinal fluid, then, in addition to the clinical picture, additional supporting radiological criteria for specific demyelinating syndromes are required [ 21 ] ( Table 1 ):
Considering the criteria mentioned above, we focused on two demyelinating syndromes for differential diagnosis: multiple sclerosis and neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD). To accurately diagnose demyelinating lesions, we conducted tests to detect antibodies against aquaporin-4 (AQP4) and myelin oligodendrocyte glycoprotein (anti-MOG), following the established gold standard [ 9 ]. In addition to the positive/clear titer of anti-MOG antibodies and the exclusion of antibodies against AQP4, imaging tests—resonance imaging (MRI) of the head and spinal cord—help make the diagnosis. Unlike MS, magnetic resonance imaging of the brain reveals lesions with unclear boundaries, more often located subcortically, with a characteristic cloud-like shape and a particular location in the cerebellar peduncles [ 1 , 5 , 10 , 23 ]. MOGAD lesions are extensive, often bilateral, and located in the thalamus and basal ganglia [ 1 , 23 ]. In NMOSD, brain lesions are more often located near the third ventricle [ 5 ]; the involvement of the area postrema is particularly characteristic, and the lesions usually surround the lateral ventricles [ 5 , 6 ].
Unlike MS, but similarly to NMOSD, in MOGAD, the demyelinating lesions in the MRI of the spinal cord are longitudinal [ 2 ], they involve more than three segments, edema is often observed, the foci are located in the central part of the spinal cord, and they produce hypointense changes in T1 images magnetic resonance imaging [ 1 , 5 , 23 ]. Demyelinating foci in the brain and spinal cord in the course of MOGAD disappear in 50–80% of cases after the relapse [ 1 , 5 , 10 ]. MRI of the orbits in MOGAD more often than in MS describes extensive involvement of the optic nerve, covering more than half of the length of the nerve [ 5 ] before the optic chiasm with contrast enhancement around the nerve [ 1 , 23 ] and inflammation of the soft tissues of the orbit in up to 50% of patients with ON [ 2 ]. In optic neuritis in the course of NMOSD, the optic nerve is affected mainly in the chiasm area, with involvement of the optic pathway [ 3 ] and, unlike ON, in the course of MOGAD, there is no involvement of the soft tissues of the orbit [ 2 ]. Involvement of the optic nerves in the course of MOGAD in approximately 50% may be bilateral at the same time [ 1 , 2 , 5 , 24 ].
Another test supporting the proper diagnosis of demyelinating syndrome is OCT RNFL. In this study, patients with MOGAD had more involved retinal fibers compared to patients with retrobulbar optic neuritis due to MS. Despite the rapid improvement of vision in MOGAD, OCT examination reveals advanced optic nerve atrophy [ 1 , 2 , 10 , 24 ].
Examination of cerebrospinal fluid is also an auxiliary test; it allows the exclusion of infectious conditions, but the presence of oligoclonal bands does not exclude the diagnosis of MOGAD; in 15–30% of MOGAD patients, oligoclonal bands are positive [ 1 , 23 ]. In the examination of cerebrospinal fluid in patients with MOGAD, the level of white blood cells may be increased in 50% of cases (>5 WBC/mm 3 ) [ 1 ]. The patient had no prolonged fever or meningeal symptoms during the fluid examination. Therefore, MOGAD aseptic meningitis was not considered.
Seizures occur in approximately 10.3% to 24.5% of patients with MOGAD [ 25 , 26 , 27 ]. They are more common in patients with cerebral cortical encephalitis (CCE) and ADEM-like phenotypes. Symptomatic seizures in MOGAD primarily happen during the first demyelinating episode (50%) or after it (27.8%), and they are least likely to occur before the episode (22.2%) [ 26 , 28 ]. Focal onset seizures are the most common type and can be associated with cortical lesions or show normal radiographic findings on MRI [ 26 , 28 ].
The exact mechanism behind seizures and epilepsy in MOGAD is not yet fully understood. However, it is likely more related to immune responses than to the presence of anti-MOG antibodies [ 25 , 26 ]. In MOGAD, the activation of CD4+ lymphocytes, infiltration of granulocytes, destruction of oligodendrocytes, demyelination, and gliosis occurs [ 26 , 29 ]. This demyelination process increases external potassium levels and heightened neuronal excitability [ 26 , 30 ]. Additionally, the release of proinflammatory cytokines and microglia activation may further influence excitatory and inhibitory effects within neuronal networks [ 26 , 29 ].
Epileptic seizures observed in the patient after the surgical treatment of the right adrenal tumor might have subsided after the treatment of the suspected paraneoplastic syndrome. At that time, serum anti-MOG antibodies were not measured. However, based on the literature review [ 9 , 25 , 26 , 31 ], it can be concluded that the seizures, specifically focal motor and secondary generalized seizures, were the initial manifestation of MOGAD. The diagnosis of ganglioneuroblastoma was discovered coincidentally and did not affect the subsequent diagnosis of MOGAD.
4. Conclusions
The patient’s case shows a multi-phase, clinically diverse course of MOGAD. Most importantly, it indicates the need to extend the diagnosis of epilepsy towards demyelinating diseases: the determination of anti-MOG and anti-AQP4 antibodies in the serum, especially in case of focal seizures.