MedElevator
Войти в исследования A Multidisciplinary Rehabilitation Approach for a Patient With Diffuse Large B-cell Lymphoma and Bone Metastasis: A Case Report.
Аннотация
Cancer is often accompanied by bone metastasis, which may lead to skeletal-related events (SREs), such as pain, hypercalcemia, pathological fractures, spinal cord compression, orthopedic surgical intervention, and palliative radiation directed at the bone. Herein, we report the case of a 75-year-old female patient diagnosed with diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) with bone metastasis and a pathological fracture of the right iliac bone. The management strategy and follow-up were determined by a multidisciplinary cancer board comprising physicians, physiatrists, orthopedic surgeons, radiologists, and rehabilitation therapists. A conservative approach was chosen, incorporating a bone-modifying agent and weight-bearing restrictions for the right leg, along with rehabilitation therapy and post-discharge support. A multidisciplinary rehabilitation approach for two months enabled the patient to walk independently upon discharge. She maintains her activities of daily living (ADL) for over six months after discharge without any skeletal issues. This case highlights the effectiveness of a multidisciplinary approach in managing bone metastasis or involvement in patients with lymphoma.
Полный текст на русском
Машинный перевод · не проверен
Введение
Прогресс в модальностях лечения рака, включая хирургию, радиотерапию, химиотерапию, гормональную терапию и молекулярно-ориентированную терапию, демонстрирует улучшение выживаемости пациентов [ 1 - 3 ]. Однако распространенность метастазов костной ткани как сопутствующего состояния увеличилась [ 4 ]. Метастазы костей могут приводить к спектру скелетно-связанных событий (ССС), таких как боль, гиперкалиемия, патологические переломы, сдавливание спинного мозга, ортопедические хирургические вмешательства и паллиативная радиотерапия, направленная на кости. Эти ССС часто значительно нарушают повседневную активность пациентов (ПА), что негативно влияя как на соблюдение терапии при раке, так и на качество жизни (QoL) [ 5 , 6 ]. Лечебная физкультура считается эффективной для пациентов с метастазами в костях или SRE [ 7 , 8 ]. Кроме того, эффективное управление метастазами в костях критически важно, и предыдущие исследования подтверждают полезность многоаспектного подхода в этой области [ 6 , 9 ]. Лимфома является наиболее распространенной злокачественной опухолью крови по всему миру. Пятилетняя относительная выживаемость составляет примерно 68%, а показатель смертности составляет 11.2 случаев смерти на 100,000 человек в Японии [ 10 ]. У людей пожилого возраста это заболевание встречается часто, при этом большинство случаев относится к неходжкинским лимфомам (NHL). Диффузный крупоклеточный Б-лимфоцитарный лимфома (DLBCL) является наиболее частым подтипом NHL и составляет примерно 30% случаев NHL в Японии [ 11 ]. Оно включает гистологически и молекулярно гетерогенные подтипы заболевания [ 12 ]. Пациенты с лимфомой часто испытывают метастазы костной ткани или вовлечение костей, а также другие опухоли [ 13 ]. Реконструктивная терапия у пациентов с лимфомой отмечена положительным влиянием на физическую активность и качество жизни [ 14 ]. Однако доказательства эффективности реконструктивной терапии и многопрофильного подхода у пациентов с костными метастазами или вовлечением костей при лимфоме слабы. Настоящий отчет о случае демонстрирует применение многосекторный подход к лечению пациента с DLBCL и сопутствующими костными метастазами. Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации этого случая.
Описание случая
A 75-летняя женщина обратилась в местную больницу с четырехмесячной историей анореции и недавним боли в животе (Рисунок 1 ). Она была полностью независимой в всех повседневных действиях, включая инструментальные задачи, и жила одна в одноэтажном доме перед госпитализацией. Ее медицинская история значима для остеопороза, постоперационных фибROIDов матки, гепатита С и запоров. Ее лекарства включали альендроновую кислоту и оксид магния. У нее не было семейной истории злокачественных опухолей. Компьютерная томография (КТ) показала несколько масс в печени и увеличенные мезентериальные и ретро-perитонеальные лимфатические узлы (Рисунок 2 ). Пациенту провели стентирование желчевыводящего протока и биопсию, и он был диагностирован с первичной лимфомой печени на основе патологии DLBCL. Девять дней после диагноза пациент был переведен в нашу больницу для многофакторного лечения DLBCL.
Рисунок 1 Клинический ход. Рисунок иллюстрирует клинический ход пациента с момента появления симптомов. Пациент был переведен в предыдущую больницу для продолжения реабилитации в синем сегменте периода.
Рисунок 2 КТ с предыдущей больницы. (A) КТ показывает несколько масс в печени и расширенные внутрипеченочные желчные протоки; (B) паородные лимфатические узлы увеличены (красная стрелка); (C) костная оболочка правого бедренного кости непрерывна. 8/10 В день перевода (день X) мы получили реабилитационную референцию и провели первоначальную оценку. При поступлении пациент был бодрый и жаловался на боль в правом бедре с интенсивностью на шкале численного оценения боли (NRS). Боли были постоянными, усугублялись движением и радилировали в правую нижнюю конечность. У нее была болезненность в сакральной области и 3-4/5слабость (ручной тестирование мышц [MMT] степень 45°. Диапазон движений не был ограничен. Ее ходьба ограничена короткими расстояниями с Т-ручкой, и она сильно зависела от ручки при значительной боли в нижних конечностях. 159 см 48.4 кг1,022 Единиц/л фосфатаза (АЛП) (1,726 Е/л), гамма-глутамилтрансфераза (γГТП) (510 Е/л), C-реактивный белок (CRP) (2.99 мг/дл), и растворимый интерлейкин-2 рецептор (sIL2-рецептор) (2,814 Е/мл), а также уменьшенные уровни альбумина (3.4 г/дл). Уровни кальция в сыворотке оставались в норме (9.1 мг/дл). Детальные результаты крови представлены в таблице 1 . Полный телесный КТ (рисунок 3 ) показал остеолитические изменения в правой инфимбальной кости вблизи сакроилейной关节 с патологической фрактурой. Мягкотканный масса продвигалась к правому изчейскому отверстию, вероятно, способствуя боли пациента. На основании этих данных, она была диагностирована с Ann Arbor стадией IVB DLBCL и назначена Национальный Комплекс Канцерологический Индекс Прогностической (NCCN-IPI) восьмой.
Таблица 1
Результаты комплексного анализа крови. AST: аспартат аминотрансфераза; ALT: аланин аминотрансфераза; γГТП: гамма-глутамилтрансфераза; LDH: лактат дегидрогеназа; АЛП: алкалиновая фосфатаза; BUN: кровь уреа азот; CRP: C-реактивный белок; IP: неорганический фосфат.
Исследования | Норма | Отчет пациента | Комментарии
Гемоглобин | 12–16 g/dL | 13.5 | Норма
Гематокрит | 33.5–45% | 41.8 | Норма
Общий лейкоцитарный счет | 4–9 × 10 ³ μL | 7.3 | Норма
Нейтрофилы | 45–55% | 78 | Увеличение
Лимфоциты | 25–45% | 11 | Уменьшение
Тромбоциты | 150–350 × 10 ³ μL | 346 | Норма
BUN | 8–20 mg/dL | 14.5 | Норма
Креатинин | 0.47–0.79 mg/dL | 0.43 | Уменьшение
Общий билирубин | 0.3–1.2 mg/dL | 1.5 | Увеличение
Прямой билирубин | 0–0.4 mg/dL | 0.5 | Увеличение
AST | 8–38 U/L | 62 | Увеличение
ALT | 4–44 U/L | 34 | Норма
γГТП | 8–38 mg/dL | 510 | Увеличение
LDH | 106–322 U/L | 1,022 | Увеличение
АЛП | 104–338 U/L | 1,726 | Увеличение
Альбумин | 3.8–5.3 g/dL | 3.4 | Уменьшение
CRP | 0–0.2 mg/ dL | 2.99 | Увеличение
Кальций | 8.6–10.1 mg/dL | 9.1 | Норма
IP | 2.7–4.5 mg/dL | 4.3 | Норма
Растворимый IL-2 рецептор | 157–474 U/mL | 2,814 | Увеличение
Рисунок 3 КТ на приеме. (А) КТ показывает несколько масс в печени и билиарную стент; (Б) также выявлено остеолитическое изменение; (В) патологическая фрактура правой инфимбальной кости вблизи сакроилейной关节; и (Г-Е) масса плотности мягких тканей вокруг нее и продвигается непрерывно к правому изчейскому отверстию.
На основании диагноза DLBCL с метастазами в кости и патологической фрактурой, мы назначили физиотерапию (рисунок 4 ). Сначала мы направили физиотерапевта ограничить программу реабилитации с основным акцентом на подвижность плеча и стопы, а также на активность на полу тренировка, из-за SRE. На день X+1, начата R-CHOP химиотерапия (состоит из ритуксимаба, циклофосфамид, доксирубицина, винкристина и преднизолона). Дополнительно, был проведен мультидисциплинарный заседание для обсуждения состояния пациента и управления метастазами в костях, включая хирургические, радиотерапевтические и реабилитационные варианты. В данном случае был выбран консервативный подход, с продолжением применения костемодифицирующего агента альендроната. Кроме того, разрешено было поддерживать одну третью веса на правую ногу, в зависимости от того, контролируется ли боль.
Рисунок 4 Рекомендация реабилитации на основе Международной классификации функции, нарушения и здоровья (ICF).
В результате обсуждения на заседании по раку, пациенту рекомендовали использовать коляску. Она одновременно начала тренировку переноса с кровати в коляску, из коляски в туалет и обратно. Кроме того, она практиковала распределение веса с помощью веса для ограничения чрезмерного веса на правую ногу и начала тренировку ходьбы с физиотерапевтом. Сторонние эффекты химиотерапии, такие как диарея и частое мочеиспускание, привели к увеличению переносов между кроватью и коляской, что усугубило ее боль. Хотя поддержка веса на правой ноге временно была снижена до одной четверти в соответствии с усилением боли, ее состояние скоро улучшилось. КТ, проведенная через три недели после начала лечения, показала уменьшение размера печени, образование костной костной кости в месте фрактуры и уменьшение боли до 1/10 по шкале NRS. Следовательно, поддержка веса на правой ноге была увеличена до двух третей, и тренировка ходьбы продвинулась до использования подъемника. Сначала она боялась ходить, но постепенно получила уверенность через тренировки.
После внутривенной инъекции второй цикла R-CHOP химиотерапии на день X+23, пациент прошел трехнедельную реабилитацию в предыдущей больнице из-за ограничений в возвращении домой. На день X+44, она была переведена обратно в нашу больницу для третьего цикла R-CHOP химиотерапии. Она начала тренировку ходьбы с Т-кани, и начались подготовительные работы по выписке. Чтобы подготовиться к домашней выписке, наш мультидисциплинарный реабилитационный отдел обсудил внедрение долгосрочного страхования и модификации дома. С помощью медицинского социального работника, она подала заявку на страхование и получила швейцарскую стул и модифицировала домашнюю среду для устранения ступеней. После завершения третьего цикла R-CHOP химиотерапии, успешный тест на домашнюю стационарность подтвердил ее способность управлять внутренними бытовыми действиями. Она организовала замену услуги для покупок. Планировалось, что она получит поддержку для инструментальных бытовых действий, таких как домашние дела и прогулки, от ее мужа, который жил рядом с домом. На день X+56, она была выписана, ходя домой самостоятельно с Т-кани. Пациент проходит ежемесячные наблюдения за метастазами в костях после выписки. Она сохраняет свои бытовые действия более шести месяцев без скелетных проблем (рисунок 5 ).
Рисунок 5 КТ на шестом месяце после выписки. Видны остеосклероз и слияние правой инфимбальной кости вблизи сакроилейной关节.
Обсуждение
Самый важный вывод этого отчета — потенциальные преимущества мультидисциплинарного подхода к реабилитации для пациентов с лимфомой, связанной с метастазами в кости или вовлечением костей.
Пациенты с раком часто испытывают снижение физической функции из-за неиспользования, вызванного побочными эффектами лекарств, усталостью и другими факторами. Реабилитационные вмешательства могут помочь пациентам сохранять и улучшать физическую функцию и бытовые действия и снизить побочные эффекты, связанные с раковой терапией [ 15 - 17 ]. Реабилитация для пациентов с кровяными злокачественными опухолями, включая лимфому, также улучшает их физическую функцию, бытовые действия и качество жизни [ 14 ]. Реабилитация для пациентов с раком позволяет им жить с достоинством на всех этапах болезни, от диагностики до конечной помощи. Управление рисками, включая метастазы в кости, является важной частью реабилитации.
Продвинутые стадии рака часто сопровождаются метастазами в кости. Грудной, простатический, легочный и щитовидный рак, а также мультиплексная миелома, особенно связаны с метастазами в кости [ 9 , 18 , 19 ]. Метастазы в кости могут привести к морбидностям таким как рак-индуцированная костная боль, гиперкалиемия, патологические фрактуры и сдавливание спинного мозга, обозначенные как SRE. Эти SRE могут еще больше усугубить качество жизни пациентов и нарушить их способность самостоятельно выполнять бытовые действия [ 18 , 19 ]. Варианты лечения метастазов в кости включают радиотерапию, хирургию и использование костемодифицирующих агентов. Исследования показывают эффективность мультидисциплинарного подхода в управлении метастазами в кости [ 6 , 9 ].
Лимфома является наиболее распространенной гематологической злокачественной опухолью и преобладает у пожилых людей. Пятилетняя относительная выживаемость составляет около 68%, с показателем смертности 11.2 смертей на 100,000 человек в Японии [ 10 ]. Большинство случаев — это НЛК, с DLBCL как наиболее распространенным подтипом, составляющим примерно 30% случаев НЛК в Японии [ 14 ]. Приблизительно 7-10% пациентов с лимфомой имеют вовлечение костей [ 13 ], в основном из-за системной лимфомы [ 1 , 20 ]. Общие места вовлечения костей — это позвоночник и таз [ 4 , 20 ]. У пациентов с вовлечением позвоночника есть риск паралича из-за сдавливания спинного мозга, в то время как вовлечение таза может потребовать ограничения веса, и реабилитация с инструкцией движения становится необходимой. Мультидисциплинарные подходы, похожие на те, что используются для метастазов в кости у твердых опухолей и мультиплексной миеломы, также считаются эффективными в управлении метастазами костей у лимфомы. Однако, по лучшей информации, отчеты о мультидисциплинарном подходе для управления вовлечением костей у пациентов с лимфомой очень редки, и его эффективность остается неясной.
Здесь мы отчетливо описываем мультидисциплинарный подход для управления пациентом с DLBCL, метастазами в кости и патологической фрактурой. Было проведено заседание с врачами, физиотерапевтами, хирургами-ортопедами, радиологами и реабилитационными терапевтами для обсуждения подходящих стратегий управления остеометастазы. Во время конференции мы обменивались информацией о физическом состоянии пациента, прогнозе и домашней среде, что позволило нам своевременно определить методы управления, включая лечебные меры, такие как операция и радиотерапия, стратегии реабилитации, поддержку послеоперационного ухода и планы последующего наблюдения. Кроме того, пациент получил реабилитационную терапию под умеренным риском, что предотвратило дальнейшее ухудшение его функций повседневной активности (ФПА) и качества жизни (КЖ). Далее, он был выписан с адекватной поддержкой послеоперационного ухода, включая использование системы долгосрочного страхования ухода, которая обязательна для лиц старше 40 и выше в Японии. Этот случай подчеркивает потенциальные преимущества интегрированного мультидисциплинарного подхода к реабилитации у пациентов с лимфомой, осложненной остеометастазами или вовлечением костей. Такой подход мог способствовать сохранению его функций повседневной активности (ФПА) и качества жизни (КЖ), что позволило пациенту быть выписан с поддерживающей поддержкой послеоперационного ухода. Однако, учитывая внутренние ограничения отчетов о случаях и необходимость более надежной базы данных, наши выводы следует интерпретировать с осторожностью. Мы рекомендуем дальнейшие исследования, включая более масштабные исследования и долгосрочное наблюдение, для подтверждения наблюдаемых преимуществ и уточнения стратегий управления для пациентов с лимфомой, сопровождающейся вовлечением костей. Такие исследования необходимы для установления эмпирических рекомендаций, которые могут быть широко применены в клинической практике для улучшения исходов пациентов.
Выводы
Мы описали случай диффузной крупной Б-лимфомы с остеометастазами, подчеркивая потенциальную эффективность мультидисциплинарного подхода к управлению пациентами с лимфомой и вовлечением костей. Через подробное документирование вмешательств и результатов, наша цель — предоставить представление о потенциальных преимуществах координированного междисциплинарного подхода к уходу для таких пациентов. Однако важно учесть, что необходимость дальнейших исследований и накопления дополнительных случаев для подтверждения эффективности этого подхода.
Благодарности
Мы хотим поблагодарить Editage (www.editage.jp) за редактирование языка английского.
Авторы заявили, что у них нет конкурирующих интересов.
Вклад авторов
Концепция и дизайн: Гаку Ватанабе, Ясущи Хада, Юкиё Шимуза
Аккумуляция, анализ или интерпретация данных: Гаку Ватанабе, Юкиё Шимуза, Юки Матаки, Кайо Токеши
Разработка рукописи: Гаку Ватанабе, Юкиё Шимуза
Критический обзор рукописи по важному интеллектуальному содержанию: Ясущи Хада, Юкиё Шимуза, Юки Матаки, Кайо Токеши Токедзи
Руководство: Ясущи Хада, Юкиё Шимузи
Человеческая этика
Согласие было получено или отменено всеми участниками этого исследования
Ссылки
1. Долгосрочная выживаемость пациентов с опухолями: анализ на основе надзора, эпидемиологии и результатов конечного анализа. Сакр РА, Наср АА, Зинелдин ЭИ, Гуда МА. Султан Кабуус Университет Медицинский Журнал. 2023;23:344–350. doi: 10.18295/squmj.1.2023.002.
2. Ингибирование сигнализации проверок PD-1 и PD-L1 для иммунотерапии опухолей: механизмы, комбинации и клинические результаты. Альсааб ХО, Сау С, Алзхрани Р, Татипарти К, Бхисе К, Кашав СК, Ийер АК. Front Pharmacol. 2017;8:561. doi: 10.3389/fphar.2017.00561.
3. Прогноз выживаемости с интенсивной химиотерапией у острых миелоидных лейкемий. Сасаки К, Раванди Ф, Кадия Т, и др. Am J Hematol. 2022;97:865–876. doi: 10.1002/ajh.26557.
4. Метастатическая болезнь костной ткани: тренд-анализ из 36 лет по пациентам, госпитализованных в третичный ортопедический хирургический отделение. Тома КД, Доминкус М, Неделку Т, Абдоловахаб Ф, Ассадиан О, Креплер П, Котц Р. J Surg Oncol. 2007;96:404–410. doi: 10.1002/jso.20787.
5. Важность состояния функции при оценке эффективности лечения у запущенной панкреатической лейкемии. Бойк С, Хинке А, Вилькозов Р, Хейнеманн В. World J Gastroenterol. 2007;13:224–227. doi: 10.3748/wjg.v13.i2.224.
6. Мультидисциплинарный подход для метастазов кости: обзор. Кимура Т. Cancers (Базель) 2018;10:156. doi: 10.3390/cancers10060156.
7. Функциональный результат реабилитации пациентов с опухолевым сжатием спинного мозга. Мкинли ВО, Конти-Вайнецен АР, Вокак СВ, Кифу ДХ. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77:892–895. doi: 10.1016/s0003-9993(96)90276-2.
8. Функциональные преимущества сохраняются после программы контролируемой сопротивляющейся физической активности у пациентов с метастазами костей в онкологических заболеваниях: долгосрочные результаты пробного исследования. Корми П, Галвão ДА, Сприн Н, Джоши Д, Таффе ДР, Ньютон РУ. Support Care Cancer. 2014;22:1537–1548. doi: 10.1007/s00520-013-2103-1.
9. Многосекторный подход к метастазам в кости. Blum RH, Novetsky D, Shasha D, Fleishman S. https://www.cancernetwork.com/view/multidisciplinary-approach-bone-metastases?utm_medium=email&utm_source=transaction . Онкология (Williston Park) 2003;17:845–857.
10. Статистическая информация по типу рака. Мalignant lymphoma. [ Май; 2024 ]. 2024. https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/cancer/25_ml.html#anchor1 https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/cancer/25_ml.html#anchor1
11. Мировая классификация ВОЗ злокачественных лимфом в Японии: инциденты недавно признанных энтитетов. Группа исследований лимфом у японских патологов. Pathol Int. 2000;50:696–702. doi: 10.1046/j.1440-1827.2000.01108.x.
12. Иммунология диффузного лимфомы В-клеток. Тахахара Т, Накамура С, Сузуки Т, Сато А. Cancers (Basel) 2023;15:835. doi: 10.3390/cancers15030835.
13. Анализ прогностических факторов у пациентов с новодиагностированной диффузной крупной B-клеточной лимфомой и вовлечением скелета. Лехнерс Н, Крёмер И, Саадати М, Беннер А, Хо АД, Витценс-Хариг М. BMC Cancer. 2017;17:128. doi: 10.1186/s12885-017-3113-z.
14. Реабилитация у пациентов с лимфомой: обзор систематических обзоров. Аматья Б, Хан Ф, Лев ТЭ, Диккинсон М. J Rehabil Med. 2021;53:0. doi: 10.2340/16501977-2810.
15. Тренировка силы и выносливости в лечении пациентов с раком легких в стадиях IIIA/IIIB/IV. Henke CC, Cabri J, Fricke L, Pankow W, Kandilakis G, Feyer PC, de Wit M. Support Care Cancer. 2014;22:95–101. doi: 10.1007/s00520-013-1925-1.
16. Тренировка в физической активности для людей после лапароскопической резекции легких при неопухолевом раке легких - систематический обзор Cochrane. Cavalheri V, Tahirah F, Nonoyama M, Jenkins S, Hill K. Cancer Treat Rev. 2014;40:585–594. doi: 10.1016/j.ctrv.2013.11.001.
17. Программа физических упражнений улучшает побочные эффекты лечения и качество жизни у пациентов с лимфомой, проходящих лечение. Streckmann F, Kneis S, Leifert JA, et al. Ann Oncol. 2014;25:493–499. doi: 10.1093/annonc/mdt568.
18. Метастатическая опухоль кости: клинические особенности, патофизиология и стратегии лечения. Колеман РЭ. Cancer Treat Rev. 2001;27:165–176. doi: 10.1053/ctrv.2000.0210.
19. Факторы, связанные с качеством жизни у пациентов с костными метастазами. Шинода Ю, Савада Р, Щитакава Ф, др. Clin Exp Metastasis. 2019;36:441–448. doi: 10.1007/s10585-019-09983-0.
20. Вовлечение кости у пациентов с стадией IV диффузной крупной B-клеточной лимфомой: имеет ли это прогностическое значение? Ли ХВ, Ким СЖ, Ким К, Ко ИХ, Ким ВС. Leuk Lymphoma. 2012;53:173–175. doi: 10.3109/10428194.2011.608452.
Полный текст источника
This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0., which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.
Introduction
Advancements in cancer treatment modalities, including surgery, radiation therapy, chemotherapy, hormone therapy, and molecular-targeted therapy, have demonstrably improved patient survival rates [ 1 - 3 ]. However, the prevalence of bone metastasis as a comorbidity has consequently risen [ 4 ]. Bone metastases can lead to a spectrum of skeletal-related events (SREs), such as pain, hypercalcemia, pathological fractures, spinal cord compression, orthopedic surgical intervention, and palliative radiation directed at the bone. These SREs often significantly impair patients’ activities of daily living (ADLs), thereby negatively impacting both cancer treatment adherence and quality of life (QoL) [ 5 , 6 ]. Rehabilitation therapy is reported to be effective for patients with bone metastasis, or SREs [ 7 , 8 ]. Furthermore, effective management of bone metastases is crucial, and previous studies have reported the usefulness of a multidisciplinary approach in this regard [ 6 , 9 ]. Lymphoma is the most common hematological malignancy worldwide. The five-year relative survival rate is approximately 68%, with a mortality rate of 11.2 deaths per 100,000 people in Japan [ 10 ]. It is common among older individuals, with the majority of cases being non-Hodgkin lymphoma (NHL). Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) is the most frequent subtype of NHL and accounts for approximately 30% of NHL cases in Japan [ 11 ]. It includes morphologically and molecularly heterogeneous disease subtypes [ 12 ]. Patients with lymphoma often experience bone metastasis or bone involvement, as well as other cancers [ 13 ]. Rehabilitation in patients with lymphoma is reported to have beneficial effects on physical performance and QoL [ 14 ]. However, evidence of rehabilitation and a multidisciplinary approach in patients with bone metastasis or bone involvement in lymphoma is weak. This case report presents the application of a multidisciplinary rehabilitation approach to treating a patient with DLBCL and associated bone metastasis. Verbal informed consent was obtained from the patient for the publication of this case report.
Case presentation
A 75-year-old female presented to a local hospital with a four-month history of anorexia and a recent stomach ache (Figure 1 ). She was fully independent in all ADLs, including instrumental tasks, and lived alone in a single-story house before hospitalization. Her medical history was significant for osteoporosis, postoperative uterine fibroids, hepatitis C, and constipation. Her medications included alendronic acid and magnesium oxide. She had no family history of malignancies. Computed tomography (CT) revealed multiple liver masses and enlarged mesenteric and retroperitoneal lymph nodes (Figure 2 ). The patient underwent bile duct stenting and a biopsy and was diagnosed with primary hepatic lymphoma based on the pathology of DLBCL. Nine days after diagnosis, the patient was transferred to our hospital for multimodal treatment for DLBCL.
On the day of transfer (day X), we received a rehabilitation referral and conducted an initial assessment. Upon admission, the patient was alert and complained of pain in the right hip with an intensity of 8/10 on the numeric rating scale (NRS). The pain was continuous, exacerbated with movement, and radiated to the right lower extremity. She exhibited tenderness in the sciatic region and weakness (manual muscle testing [MMT] grade 3-4/5) in the proximal muscles of the right lower extremity affected by pain. The straight leg raise test on the right leg was limited to 45°. The range of motion showed no restriction. Her ambulation was limited to short distances with a T-cane, and she relied heavily on the cane while experiencing significant pain in her lower limbs.
Her height and body weight were 159 cm and 48.4 kg, respectively. Comprehensive blood tests were performed, including a complete blood count and biochemical analysis. Our findings indicated elevated levels of lactate dehydrogenase (LDH) (1,022 U/L), alkaline phosphatase (ALP) (1,726 U/L), gamma-glutamyl transferase (γGTP) (510 U/L), c-reactive protein (CRP) (2.99 mg/dL), and soluble interleukin-2 receptor (sIL2-receptor) (2,814 U/mL), along with decreased albumin levels (3.4 g/dL). Serum calcium levels remained within the normal range (9.1 mg/dL). The detailed blood test results are presented in Table 1 . A whole-body CT (Figure 3 ) revealed osteolytic changes in the right iliac bone near the sacroiliac joint with a pathological fracture. A surrounding soft tissue mass extended towards the right ischial foramen, likely contributing to the patient’s pain. Based on these findings, she was diagnosed with Ann Arbor stage IVB DLBCL and assigned a National Comprehensive Cancer Network International Prognostic Index (NCCN-IPI) of eight.
Table 1
Results of the comprehensive blood test. AST: aspartate aminotransferase; ALT: alanine aminotransferase; γGTP: gamma-glutamyl transferase; LDH: lactate dehydrogenase; ALP: alkaline phosphatase; BUN: blood urea nitrogen; CRP: C-reactive protein; IP: inorganic phosphate.
| Investigations | Normal | Patient's report | Comments |
| Hemoglobin | 12–16 g/dL | 13.5 | Normal |
| Hematocrit | 33.5–45% | 41.8 | Normal |
| Total leukocyte count | 4–9 × 10 ³ μL | 7.3 | Normal |
| Neutrophils | 45–55% | 78 | Increase |
| Lymphocytes | 25–45% | 11 | Decrease |
| Platelets | 150–350 × 10 ³ μL | 346 | Normal |
| BUN | 8–20 mg/dL | 14.5 | Normal |
| Creatinine | 0.47–0.79 mg/dL | 0.43 | Decrease |
| Total bilirubin | 0.3–1.2 mg/dL | 1.5 | Increase |
| Direct bilirubin | 0–0.4 mg/dL | 0.5 | Increase |
| AST | 8–38 U/L | 62 | Increase |
| ALT | 4–44 U/L | 34 | Normal |
| γGTP | 8–38 mg/dL | 510 | Increase |
| LDH | 106–322 U/L | 1,022 | Increase |
| ALP | 104–338 U/L | 1,726 | Increase |
| Albumin | 3.8–5.3 g/dL | 3.4 | Decrease |
| CRP | 0–0.2 mg/ dL | 2.99 | Increase |
| Calcium | 8.6–10.1 mg/dL | 9.1 | Normal |
| IP | 2.7–4.5 mg/dL | 4.3 | Normal |
| Soluble IL-2 receptor | 157–474 U/mL | 2,814 | Increase |
Based on the diagnosis of DLBCL with bone metastasis and pathological fracture, we prescribed physical therapy (Figure 4 ). Initially, we directed the physiotherapist to restrict the rehabilitation program with a primary focus on shoulder and ankle range-of-motion exercises, as well as floor activity training, owing to SREs. On day X+1, R-CHOP chemotherapy (comprising rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisolone) was initiated. Additionally, a multidisciplinary cancer board meeting involving physicians, physiatrists, orthopedic surgeons, radiation oncologists, and rehabilitation therapists was held to discuss the patient’s condition and management of bone metastasis, including surgical, radiation, and rehabilitation options. A conservative approach was adopted in the present case, with continued administration of the bone-modifying agent alendronate. Furthermore, one-third of partial weight-bearing on the right leg was permitted, contingent upon whether pain was controlled.
As a result of the discussion on the cancer board, it was recommended to the patient that she use a wheelchair. She simultaneously started transfer training, from bed to wheelchair, from wheelchair to toilet, and vice versa. Moreover, she practiced weight distribution using a weight scale to limit excessive weight on her right leg and started gait training with a physical therapist. The side effects of chemotherapy, such as diarrhea and frequent urination, led to increased transfers between the bed and wheelchair, which exacerbated her pain. Although weight-bearing on the right leg was temporarily reduced to one-quarter in accordance with the pain augmentation, her condition soon improved. A CT scan conducted three weeks after treatment initiation showed a reduced liver mass size, bony callus formation at the fracture site, and pain reduction to 1/10 on the NRS. Consequently, weight-bearing on the right leg was increased to two-thirds, and gait training progressed to using a pickup walker. Initially, she feared walking but gradually gained confidence through training.
Following intravenous administration of the second cycle of R-CHOP chemotherapy on day X+23, the patient underwent a three-week rehabilitation program at a previous hospital owing to limitations in returning home directly. On day X+44, she was transferred back to our hospital for the third cycle of R-CHOP chemotherapy. She began gait training using a T-cane, and preparations for discharge commenced. To prepare for home discharge, our multidisciplinary rehabilitation team discussed the implementation of long-term care insurance and home modifications. With the assistance of a medical social worker, she applied for care insurance and proceeded to obtain a shower chair and modify her home environment to eliminate steps. After completing the third cycle of R-CHOP chemotherapy, a successful homestay trial confirmed her ability to manage indoor ADLs. She arranged for a substitute service to handle her shopping. It was planned that she would receive support for instrumental ADLs, such as housework and outings, from her daughter-in-law, who lived near her house. On day X+56, she was discharged, ambulating home independently with a T-cane. The patient underwent monthly follow-ups for bone metastases following discharge. She has maintained her ADLs for over six months without any skeletal issues (Figure 5 ).
Discussion
The most important finding of this report was the potential benefits of a multidisciplinary rehabilitation approach for patients with lymphoma associated with bone metastasis or bone involvement.
Patients with cancer often experience a decline in physical function owing to disuse caused by medication side effects, fatigue, and other factors. Rehabilitation interventions can help patients maintain and improve physical function and ADLs and alleviate the side effects related to cancer therapy [ 15 - 17 ]. Rehabilitation for patients with blood malignancies, including lymphoma, also improves their physical function, ADLs, and QoL [ 14 ]. Cancer rehabilitation empowers individuals to live with dignity throughout all phases of the disease, from diagnosis to end-of-life care. Risk management, including that of bone metastasis, is an essential component of rehabilitation.
Advanced stages of cancer are often accompanied by bone metastasis. Breast, prostate, lung, and thyroid cancers, as well as multiple myeloma, are especially associated with bone metastases [ 9 , 18 , 19 ]. Bone metastasis can result in morbidities such as cancer-induced bone pain, hypercalcemia, pathological fractures, and spinal cord compression, collectively known as SREs. These SREs can further aggravate patients’ QoL and impair their ability to perform ADLs independently [ 18 , 19 ]. Treatment options for bone metastasis include radiation therapy, surgery, and the use of bone-modifying agents. Studies have suggested the effectiveness of a multidisciplinary approach in managing bone metastasis [ 6 , 9 ].
Lymphoma is the most common hematological malignancy and is prevalent among older individuals. The five-year relative survival rate is approximately 68%, with a mortality rate of 11.2 deaths per 100,000 people in Japan [ 10 ]. The majority of cases are NHL, with DLBCL being the most frequent subtype, accounting for approximately 30% of NHL cases in Japan [ 14 ]. Approximately 7-10% of patients with lymphoma have skeletal involvement [ 13 ], primarily secondary to systemic lymphoma disease [ 1 , 20 ]. The common sites of bone involvement are the spine and pelvis [ 4 , 20 ]. In patients with vertebral involvement, there is a risk of paralysis due to spinal cord compression, whereas pelvic involvement may require weight restrictions, and rehabilitation involving motion instruction becomes necessary. Multidisciplinary approaches similar to those for bone metastasis of solid tumors and multiple myeloma are also considered effective in the management of bone metastases secondary to lymphoma. However, to the best of our knowledge, reports on a multidisciplinary approach for managing bone involvement in patients with lymphoma are scarce, and its efficacy remains unclear.
Here, we report a multidisciplinary approach for managing a patient with DLBCL, bone metastasis, and a pathological fracture. A conference with physicians, physiatrists, orthopedic surgeons, radiologists, and rehabilitation therapists was held to discuss appropriate management strategies for bone metastasis. During the conference, we shared information regarding the patient’s physical condition, prognosis, and domestic environment, enabling us to promptly determine management, including treatment options such as surgery and radiation therapy, rehabilitation strategies, aftercare support, and follow-up plans. Additionally, the patient received rehabilitation therapy under appropriate risk management, preventing further deterioration of her ADLs and QoL. Further, she was discharged with adequate aftercare support, including utilization of a long-term care insurance system, which is mandatory for individuals aged 40 and above in Japan. This case underscores the potential benefits of an integrated multidisciplinary rehabilitation approach in patients with lymphoma complicated by bone metastasis or bone involvement. This approach may have contributed to the maintenance of her ADLs and QoL, facilitating the patient’s discharge with supportive aftercare. However, given the inherent limitations of case reports and the need for a more robust evidence base, our findings should be interpreted with caution. We advocate for further research, including larger-scale studies and long-term follow-up, to validate the observed benefits and refine the management strategies for patients with lymphoma accompanied by bone involvement. Such research is essential to establishing evidence-based guidelines that can be widely applied in clinical practice to improve patient outcomes.
Conclusions
We reported a case of DLBCL with bone metastasis, highlighting the potential effectiveness of a multidisciplinary rehabilitation approach in managing patients with lymphoma and bone involvement. Through detailed documentation of interventions and outcomes, our aim is to provide insight into the potential benefits of a coordinated, interprofessional approach to care for such patients. However, it is imperative to acknowledge the need for further research and the accumulation of additional cases to substantiate the efficacy of this approach.
Acknowledgments
We would like to thank Editage (www.editage.jp) for English language editing.
The authors have declared that no competing interests exist.
Author Contributions
Concept and design: Gaku Watanabe, Yasushi Hada, Yukiyo Shimizu
Acquisition, analysis, or interpretation of data: Gaku Watanabe, Yukiyo Shimizu, Yuki Mataki, Kayo Tokeji
Drafting of the manuscript: Gaku Watanabe, Yukiyo Shimizu
Critical review of the manuscript for important intellectual content: Yasushi Hada, Yukiyo Shimizu, Yuki Mataki, Kayo Tokeji
Supervision: Yasushi Hada, Yukiyo Shimizu
Human Ethics
Consent was obtained or waived by all participants in this study
References
1. Long-term survival in patients with cancers: surveillance, epidemiology and end results-based analysis. Sakr RA, Nasr AA, Zineldin EI, Gouda MA. Sultan Qaboos Univ Med J. 2023;23:344–350. doi: 10.18295/squmj.1.2023.002.
2. PD-1 and PD-L1 checkpoint signaling inhibition for cancer immunotherapy: mechanism, combinations, and clinical outcome. Alsaab HO, Sau S, Alzhrani R, Tatiparti K, Bhise K, Kashaw SK, Iyer AK. Front Pharmacol. 2017;8:561. doi: 10.3389/fphar.2017.00561.
3. Prediction of survival with intensive chemotherapy in acute myeloid leukemia. Sasaki K, Ravandi F, Kadia T, et al. Am J Hematol. 2022;97:865–876. doi: 10.1002/ajh.26557.
4. Metastatic bone disease: a 36-year single centre trend-analysis of patients admitted to a tertiary orthopaedic surgical department. Toma CD, Dominkus M, Nedelcu T, Abdolvahab F, Assadian O, Krepler P, Kotz R. J Surg Oncol. 2007;96:404–410. doi: 10.1002/jso.20787.
5. Importance of performance status for treatment outcome in advanced pancreatic cancer. Boeck S, Hinke A, Wilkowski R, Heinemann V. World J Gastroenterol. 2007;13:224–227. doi: 10.3748/wjg.v13.i2.224.
6. Multidisciplinary approach for bone metastasis: a review. Kimura T. Cancers (Basel) 2018;10:156. doi: 10.3390/cancers10060156.
7. Rehabilitative functional outcome of patients with neoplastic spinal cord compression. McKinley WO, Conti-Wyneken AR, Vokac CW, Cifu DX. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77:892–895. doi: 10.1016/s0003-9993(96)90276-2.
8. Functional benefits are sustained after a program of supervised resistance exercise in cancer patients with bone metastases: longitudinal results of a pilot study. Cormie P, Galvão DA, Spry N, Joseph D, Taaffe DR, Newton RU. Support Care Cancer. 2014;22:1537–1548. doi: 10.1007/s00520-013-2103-1.
9. The multidisciplinary approach to bone metastases. Blum RH, Novetsky D, Shasha D, Fleishman S. https://www.cancernetwork.com/view/multidisciplinary-approach-bone-metastases?utm_medium=email&utm_source=transaction . Oncology (Williston Park) 2003;17:845–857.
10. Statistical Information by Cancer Type. Malignant lymphoma. [ May; 2024 ]. 2024. https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/cancer/25_ml.html#anchor1 https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/cancer/25_ml.html#anchor1
11. The world health organization classification of malignant lymphomas in japan: incidence of recently recognized entities. Lymphoma Study Group of Japanese Pathologists. Pathol Int. 2000;50:696–702. doi: 10.1046/j.1440-1827.2000.01108.x.
12. The immunology of DLBCL. Takahara T, Nakamura S, Tsuzuki T, Satou A. Cancers (Basel) 2023;15:835. doi: 10.3390/cancers15030835.
13. Analysis of prognostic factors in patients with newly diagnosed diffuse large B-cell lymphoma and skeletal involvement. Lehners N, Krämer I, Saadati M, Benner A, Ho AD, Witzens-Harig M. BMC Cancer. 2017;17:128. doi: 10.1186/s12885-017-3113-z.
14. Rehabilitation in patients with lymphoma: an overview of systematic reviews. Amatya B, Khan F, Lew TE, Dickinson M. J Rehabil Med. 2021;53:0. doi: 10.2340/16501977-2810.
15. Strength and endurance training in the treatment of lung cancer patients in stages IIIA/IIIB/IV. Henke CC, Cabri J, Fricke L, Pankow W, Kandilakis G, Feyer PC, de Wit M. Support Care Cancer. 2014;22:95–101. doi: 10.1007/s00520-013-1925-1.
16. Exercise training for people following lung resection for non-small cell lung cancer - a Cochrane systematic review. Cavalheri V, Tahirah F, Nonoyama M, Jenkins S, Hill K. Cancer Treat Rev. 2014;40:585–594. doi: 10.1016/j.ctrv.2013.11.001.
17. Exercise program improves therapy-related side-effects and quality of life in lymphoma patients undergoing therapy. Streckmann F, Kneis S, Leifert JA, et al. Ann Oncol. 2014;25:493–499. doi: 10.1093/annonc/mdt568.
18. Metastatic bone disease: clinical features, pathophysiology and treatment strategies. Coleman RE. Cancer Treat Rev. 2001;27:165–176. doi: 10.1053/ctrv.2000.0210.
19. Factors related to the quality of life in patients with bone metastases. Shinoda Y, Sawada R, Yoshikawa F, et al. Clin Exp Metastasis. 2019;36:441–448. doi: 10.1007/s10585-019-09983-0.
20. Bone involvement in patients with stage IV diffuse large B-cell lymphoma: does it have a prognostic value? Lee HY, Kim SJ, Kim K, Ko YH, Kim WS. Leuk Lymphoma. 2012;53:173–175. doi: 10.3109/10428194.2011.608452.
Подготовка и перевод публикации
Обработка статьи · этапы, ошибки и управление
Ошибки и ограничения
История · было → стало
Состояние обновляется каждые 5 секунд, пока блок открыт. Процент показывается только там, где известен объём работы. Пауза останавливает продолжение этапа; текущий запрос к источнику может завершиться.
Тип публикации указан по данным источника. Уровень доказательности автоматически не присваивается.