The journal of allergy and clinical immunology. Global · 2025
Подкожная иммунная терапия у пациента, принимающего атумумаб для многократного склероза и упадиктиниб для дерматита.
Клинический случайСтатьяНазвание и аннотация: Машинный перевод · не проверен
Обработка статьи · этапы, ошибки и управление
Загрузка состояния…
Ошибки и ограничения
История · было → стало
Состояние обновляется каждые 5 секунд, пока блок открыт. Процент показывается только там, где известен объём работы. Пауза останавливает продолжение этапа; текущий запрос к источнику может завершиться.
Sia Twan, Bacchus Leeon, Liu Stanley, Leung John
Аннотация
Иммунотерапия, ориентированная на аллерген, не была хорошо изучена при разработке все более распространенных лекарственных средств, предназначенных для лечения иммунной системы. Подкожная иммунная терапия не может быть противопоставлена пациентам, принимающим противоCD20 mAbs антитела и/или ингибиторы киназы Janus.
Оригинал публикации
Subcutaneous immunotherapy in a patient taking ofatumumab for multiple sclerosis and upadacitinib for atopic dermatitis.
Allergen-specific immunotherapy has not been well-studied in the setting of increasingly common immune system-targeting medications. Subcutaneous immunotherapy may not be contraindicated in patients taking anti-CD20 mAbs antibodies and/or Janus kinase inhibitors.
Читать полный текст на русском ↓
Полный текст на русском
Машинный перевод · не проверен
Специфическая для аллергена подкожная иммунотерапия (SCIT) является наиболее доказанной терапией для модуляции иммунных ответов при аллергическом рините, с сильными доказательствами её безопасности и эффективности. 1 Существующее механизмы SCIT предполагают изменения в памятных типах аллергена-специфических Т- и В-клеточных ответах, включая усилению аллергена-специфических регуляторных Т-клеток, производящих IL-10, и регуляторных В-клеток, а также уменьшение аллергена-специфических Т-клеток ТH2. 2 Однако понимание молекулярных путей, лежащих в основе SCIT, вероятно, не является полным. С появлением новых классов лекарств, направленных на иммунологические пути, важно понять, как эти лекарства влияют на безопасность и эффективность SCIT при одновременном применении.
Джаки (JAK) участвуют в передаче сигналов рецепторов цитокинов. Несколько неспецифических и специфических ингибиторов JAK были одобрены для нескольких состояний, включая миелопролиферативные нейродисфункции, ревматоидный артрит, инфекционные заболевания кишечника и атопический дерматит. 3 Отдельно, CD20 является маркером поверхности B-клеток, участвующим в сигнализации B-клеток. Anti-CD20 mAbs истощают клетки B при обработке лимфомы, множественных склерозов (MS) и других аутоиммунных заболеваний. 4 До настоящего времени не поступало никаких сообщений о инициировании СКИТ у пациентов, употребляющих ингибиторы JAK или anti-CD20 MABs. В данном случае мы описываем курс лечения SBIT у пациента, который принимает atumumumab (а) anti-CD20 mAb) для MS и upadacitinib (селективный JAK-1 ингибитор) для тематического дерматита. Письменное осознанное согласие было получено от пациента. Мы представляем пример 35-year-old Самка с рецидивом трансплантации MS, атомным дерматитом и аллергическим ринитом и конъюнктивитом. Она была диагностирована с МС в 26 лет магнитно-резонансной томографией, с симптомами, включая интернуклярную офтальмопарез, сенсорные симптомы, нарушение гамина, спастичность конечностей, уретральный спазм и депрессию. Ее базовый балл шкалы воздействия МС (MSIS-29) составил 73 (максимальный балл — 145, что соответствует наиболее тяжелой форме МС, а минимальный балл — 29) (Рисунок 1). Были начаты и прекращены несколько лекарственных средств из-за побочных эффектов. Эти лекарства включали подкожный глатирамер ацетат (что привело к немедленной реакции после инъекции, включая покраснение, уртикулярную сыпь и диспнею) и подкожный IFN-β1a (симптомы, похожие на грипп). Она начала принимать подкожные атумумаб, 20 мг каждый 4 неделями, с улучшением симптомов MSIS-29 счёт был 34). Никакого негативного воздействия от атумумаба не было. Рисунок 1 Курсы по заболеваниям аллергическим ринитом (черный ) и MS (пура) во времени (месяца). Сильность аллергического ринита измеряется с помощью оценки RCSS, а серьёзность MS измеряется с использованием шкалы воздействия с множественным склерозом (Multi Sclerosis).MSIS-29) балл. Черная горизонтальная пунктирная линия указывает минимальный (лучший) балл RCSS 10, и пурпурная горизонтальная пунктирная линия указывает на минимальный (наилучший) уровень MSIS-29 балл 29. Курсы по заболеваниям аллергическим ринитом (черный ) и MS (пура) во времени (месяца). Серьезность аллергического ринита оценивается с помощью балла RCSS, а серьезность МС оценивается с помощью балла MSIS-29. Черная пунктирная горизонтальная линия указывает на минимальный (лучший) балл RCSS в 10, а магнитная пунктирная горизонтальная линия указывает на минимальный (лучший) балл MSIS-29 в 29.
Несколько месяцев после начала приема атумумаба пациентка начала развивать атопический дерматит вместе с аллергическим ринитом и конъюнктивитом. Ее атопический дерматит проявлялся на изгибах рук и ног, живота, плеч и спины (примерно 25% площади поверхности тела). Серьезность аллергического ринита оценивалась с помощью системы оценки контроля ринита (RCSS) (максимальный балл — 50, соответствующий наиболее тяжелому случаю, минимальный балл — 10) (Таблица I). В настоящее время ее RCSS-балл составляет 41. Результаты пробы на коже, интракожечной и сывороточного тестирования на аллерген-специфический IgE положительны для следующих аллергенов: грубый пигвей, белый аш, красный кедр, кедровый ель, пыль лесных деревьев, шагбак-хикори, сахарная мапле, мешок-соррел, ламб-кварт, обычная мугворт, английская пластина, овца-соррел, бermудская трава, джонсон-трава и шерсть кошек. Таблица I Схема SCIT фазы Визит Доза Номер. Объем дозы Дилуция Сбор 1 1 0.05 мл 1:1000 2 0.10 мл 1:1000 3 0.20 мл 1:1000 4 0.30 мл 1:1000 5 0.40 мл 1:1000 6 0.50 мл 1:1000 Сбор 2 7 0.05 мл 1:100 8 0.10 мл 1:100 9 0.20 мл 1:100 10 0.30 мл 1:100 11 0.40 мл 1:100 12 0.50 мл 1:100 Сбор 3 13 0.05 мл 1:10 14 0.10 мл 1:10 15 0.20 мл 1:10 Сбор 4 16 0.30 мл 1:10 17 0.40 мл 1:10 18 0.50 мл 1:10 Сбор 5 19 0.05 мл 1:1 20 0.07 мл 1:1 Сбор 6 21 0.10 мл 1:1 Сбор 7 22 0.20 мл 1:1 Сбор 8 23 0.30 мл 1:1 Сбор 9 24 0.40 мл 1:1 Поддержание 0.40 мл 1:1 SCIT включает в себя грубую пигру, белую аш, красную сосну, сосну-ел, пыльцу шагбака, сахарный бук, смесь док-соррел, ламб-кварт, общую мугу, английскую плющ, овцу, бermудскую траву, джонсонову траву и котьи чешуйки.Таблица I Расписание SCIT кластера Фаза Посещение Доза № Объем дозы Дилуция Сбор 1 1 0.05 мл 1:1000 2 0.10 мл 1:1000 3 0.20 мл 1:1000 4 0.30 мл 1:1000 5 0.40 мл 1:1000 6 0.50 мл 1:1000 Сбор 2 7 0.05 мл 1:100 8 0.10 мл 1:100 9 0.20 мл 1:100 10 0.30 мл 1:100 11 0.40 мл 1:100 12 0.50 мл 1:100 Сбор 3 13 0.05 мл 1:10 14 0.10 мл 1:10 15 0.20 мл 1:10 Сбор 4 16 0.30 мл 1:10 17 0.40 мл 1:10 18 0.50 мл 1:10 Сбор 5 19 0.05 мл 1:1 20 0.07 мл 1:1 Сбор 6 21 0.10 мл 1:1 Сбор 7 22 0.20 мл 1:1 Сбор 8 23 0.30 мл 1:1 Сбор 9 24 0.40 мл 1:1 Поддержание 0.40 мл 1:1 SCIT включает в себя грубую пигру, белую аш, красную сосну, сосну-ел, пыльцу шагбака, сахарный мапле, док-соррел, ламб-кварт, общую мугу, английскую плаун, овцу, бурмудскую траву, джонсонову траву и котьи пыльцы.Расписание SCIT для кластера
SCIT включает в себя пыльцу от грубой пыльцы, белой аш, красного кедра, кедрового ели, шагбака, морской волны, луга, лошади, английской пыльцы, луга, овцы, бermuda, джонсон и пыльцы кота.
У пациента атопия не отвечала на стандартные первые линии терапии, включая левокетирин, монтелукаст, топическая гидрокортизон и топическая триамцинолон. Она начала принимать подкожный дупилумаб в дозе 300 мг каждые 2 недели, без пользы.
Её лечение было переключено с дупилумаба на упадакитиниб в дозе 15 мг ежедневно и кластерный SCIT. Расписание SCIT представлено в Таблице I . Фаза накопления SCIT была завершена за 1 месяц без каких-либо нежелательных эффектов. После достижения поддерживающей дозы SCIT у пациента атопия оставалась в ремиссии (оценка RCSS 10), даже после прекращения приема упадакитиниба через 5 месяцев. Пациент продолжает проходить наблюдение 16 месяцев после начала SCIT, с максимальной оценкой RCSS после начала SCIT в 18. У пациента не требуется никаких спасательных препаратов для атопического дерматита или аллергического ринита и конъюнктивита, и он продолжает хорошо переносить SCIT без нежелательных эффектов.
Ингибиторы JAK и антисерумы против CD20 представляют собой растущее применение лекарств, целенаправленно воздействующих на иммунологические пути. Однако влияние этих лекарств на SCIT остается недостаточно изученным. Хотя на данный момент нет глобально принятого консенсуса по противопоказаниям к SCIT, многие руководства аллергических обществ рекомендуют, что иммуносупрессивные препараты, такие как офатумумаб, являются противопоказаниями для SCIT. 5
В рамках мероприятия «Ask The Expert», организованного Американской ассоциацией аллергологии, астмы и иммунологии, оcrelizumab, другой антисерум к CD20 для лечения МС, был предположен как возможный фактор, который делает SCIT неэффективным. 6
Отдельно, мышечная модель аллергической астмы показала, что токситиниб, другой ингибитор JAK, в комбинации с SCIT лучше подавляет проникновение лейкоцитов в легкие и локальное производство цитокинов, чем SCIT в одиночку, что указывает на большую эффективность. 7 Однако, по нашему знанию, клинических исследований, связывающих ингибиторы JAK и SCIT, не проводилось.Другие моноклональные антитела, особенно омализумаб, используются в сочетании с иммунотерапией. Английский текст: A review of 5 double-blind, placebo-controlled trials and 3 observational studies demonstrated that omalizumab significantly reduced adverse events and decreased the time required to reach maintenance doses of SCIT. 8 Furthermore, another randomized controlled trial of patients with house dust mite–driven asthma receiving either omalizumab alone, SCIT alone, or omalizumab and SCIT, showed a significant reduction in inhaled corticosteroid use in patients treated with omalizumab and SCIT versus in patients treated with omalizumab alone or SCIT alone. 9
Here, we have demonstrated that anti-CD20 mAbs do not preclude a safe response to SCIT. Ограничение нашего исследования заключается в том, что наш пациент получал SCIT и упадакитиниб одновременно; поэтому мы не можем определить, к какому из них (SCIT и/или упадакитиниб) принадлежит клиническое улучшение. Аналогично, невозможно разграничить влияние антисерумов против CD20 и ингибиторов JAK на SCIT в нашем исследовании.Кроме того, поскольку наш пациент продолжает находиться в фазе поддержания SCIT, неизвестно, сохранится ли ответ на лечение после прекращения SCIT. Наше исследование должно быть подтверждено в долгосрочных перспективных исследованиях, оценивающих отдельно классы лекарств.Согласие: Мы подробно объяснили участнику природу данного проекта и собрали подписанное согласие, и мы здесь подтверждаем, что по нашему лучшему знанию пациент четко понял, что включало ее участие, и ее подпись является юридически действительной. Медицинская проблема, язык или образовательный барьер не мешали этому пониманию.
Статус об обмене данными: Все релевантные анонимизированные данные и материалы исследования хранятся в защищенном паролем облачном хранилище, соответствующем требованиям Закона о переносе и защите данных медицинской страховки (Health Insurance Portability and Accountability Act). Доступ к этим файлам будет предоставлен соответствующему автору, Джону Луэну, при разумном запросе.Статус раскрытия
Раскрытие потенциальных конфликтов интересов: J. Leung является консультантом для Devine, Millimet и Branch Professional Education, Sanofi, Huron Consulting Services LLC, Takeda, Ribon Therapeutics, Tegus, Slingsho, Guidepoint, Cowen и AstraZeneca. Остальные авторы заявляют, что у них нет релевантных конфликтов интересов.
Джаки (JAK) участвуют в передаче сигналов рецепторов цитокинов. Несколько неспецифических и специфических ингибиторов JAK были одобрены для нескольких состояний, включая миелопролиферативные нейродисфункции, ревматоидный артрит, инфекционные заболевания кишечника и атопический дерматит. 3 Отдельно, CD20 является маркером поверхности B-клеток, участвующим в сигнализации B-клеток. Anti-CD20 mAbs истощают клетки B при обработке лимфомы, множественных склерозов (MS) и других аутоиммунных заболеваний. 4 До настоящего времени не поступало никаких сообщений о инициировании СКИТ у пациентов, употребляющих ингибиторы JAK или anti-CD20 MABs. В данном случае мы описываем курс лечения SBIT у пациента, который принимает atumumumab (а) anti-CD20 mAb) для MS и upadacitinib (селективный JAK-1 ингибитор) для тематического дерматита. Письменное осознанное согласие было получено от пациента. Мы представляем пример 35-year-old Самка с рецидивом трансплантации MS, атомным дерматитом и аллергическим ринитом и конъюнктивитом. Она была диагностирована с МС в 26 лет магнитно-резонансной томографией, с симптомами, включая интернуклярную офтальмопарез, сенсорные симптомы, нарушение гамина, спастичность конечностей, уретральный спазм и депрессию. Ее базовый балл шкалы воздействия МС (MSIS-29) составил 73 (максимальный балл — 145, что соответствует наиболее тяжелой форме МС, а минимальный балл — 29) (Рисунок 1). Были начаты и прекращены несколько лекарственных средств из-за побочных эффектов. Эти лекарства включали подкожный глатирамер ацетат (что привело к немедленной реакции после инъекции, включая покраснение, уртикулярную сыпь и диспнею) и подкожный IFN-β1a (симптомы, похожие на грипп). Она начала принимать подкожные атумумаб, 20 мг каждый 4 неделями, с улучшением симптомов MSIS-29 счёт был 34). Никакого негативного воздействия от атумумаба не было. Рисунок 1 Курсы по заболеваниям аллергическим ринитом (черный ) и MS (пура) во времени (месяца). Сильность аллергического ринита измеряется с помощью оценки RCSS, а серьёзность MS измеряется с использованием шкалы воздействия с множественным склерозом (Multi Sclerosis).MSIS-29) балл. Черная горизонтальная пунктирная линия указывает минимальный (лучший) балл RCSS 10, и пурпурная горизонтальная пунктирная линия указывает на минимальный (наилучший) уровень MSIS-29 балл 29. Курсы по заболеваниям аллергическим ринитом (черный ) и MS (пура) во времени (месяца). Серьезность аллергического ринита оценивается с помощью балла RCSS, а серьезность МС оценивается с помощью балла MSIS-29. Черная пунктирная горизонтальная линия указывает на минимальный (лучший) балл RCSS в 10, а магнитная пунктирная горизонтальная линия указывает на минимальный (лучший) балл MSIS-29 в 29.
Несколько месяцев после начала приема атумумаба пациентка начала развивать атопический дерматит вместе с аллергическим ринитом и конъюнктивитом. Ее атопический дерматит проявлялся на изгибах рук и ног, живота, плеч и спины (примерно 25% площади поверхности тела). Серьезность аллергического ринита оценивалась с помощью системы оценки контроля ринита (RCSS) (максимальный балл — 50, соответствующий наиболее тяжелому случаю, минимальный балл — 10) (Таблица I). В настоящее время ее RCSS-балл составляет 41. Результаты пробы на коже, интракожечной и сывороточного тестирования на аллерген-специфический IgE положительны для следующих аллергенов: грубый пигвей, белый аш, красный кедр, кедровый ель, пыль лесных деревьев, шагбак-хикори, сахарная мапле, мешок-соррел, ламб-кварт, обычная мугворт, английская пластина, овца-соррел, бermудская трава, джонсон-трава и шерсть кошек. Таблица I Схема SCIT фазы Визит Доза Номер. Объем дозы Дилуция Сбор 1 1 0.05 мл 1:1000 2 0.10 мл 1:1000 3 0.20 мл 1:1000 4 0.30 мл 1:1000 5 0.40 мл 1:1000 6 0.50 мл 1:1000 Сбор 2 7 0.05 мл 1:100 8 0.10 мл 1:100 9 0.20 мл 1:100 10 0.30 мл 1:100 11 0.40 мл 1:100 12 0.50 мл 1:100 Сбор 3 13 0.05 мл 1:10 14 0.10 мл 1:10 15 0.20 мл 1:10 Сбор 4 16 0.30 мл 1:10 17 0.40 мл 1:10 18 0.50 мл 1:10 Сбор 5 19 0.05 мл 1:1 20 0.07 мл 1:1 Сбор 6 21 0.10 мл 1:1 Сбор 7 22 0.20 мл 1:1 Сбор 8 23 0.30 мл 1:1 Сбор 9 24 0.40 мл 1:1 Поддержание 0.40 мл 1:1 SCIT включает в себя грубую пигру, белую аш, красную сосну, сосну-ел, пыльцу шагбака, сахарный бук, смесь док-соррел, ламб-кварт, общую мугу, английскую плющ, овцу, бermудскую траву, джонсонову траву и котьи чешуйки.Таблица I Расписание SCIT кластера Фаза Посещение Доза № Объем дозы Дилуция Сбор 1 1 0.05 мл 1:1000 2 0.10 мл 1:1000 3 0.20 мл 1:1000 4 0.30 мл 1:1000 5 0.40 мл 1:1000 6 0.50 мл 1:1000 Сбор 2 7 0.05 мл 1:100 8 0.10 мл 1:100 9 0.20 мл 1:100 10 0.30 мл 1:100 11 0.40 мл 1:100 12 0.50 мл 1:100 Сбор 3 13 0.05 мл 1:10 14 0.10 мл 1:10 15 0.20 мл 1:10 Сбор 4 16 0.30 мл 1:10 17 0.40 мл 1:10 18 0.50 мл 1:10 Сбор 5 19 0.05 мл 1:1 20 0.07 мл 1:1 Сбор 6 21 0.10 мл 1:1 Сбор 7 22 0.20 мл 1:1 Сбор 8 23 0.30 мл 1:1 Сбор 9 24 0.40 мл 1:1 Поддержание 0.40 мл 1:1 SCIT включает в себя грубую пигру, белую аш, красную сосну, сосну-ел, пыльцу шагбака, сахарный мапле, док-соррел, ламб-кварт, общую мугу, английскую плаун, овцу, бурмудскую траву, джонсонову траву и котьи пыльцы.Расписание SCIT для кластера
SCIT включает в себя пыльцу от грубой пыльцы, белой аш, красного кедра, кедрового ели, шагбака, морской волны, луга, лошади, английской пыльцы, луга, овцы, бermuda, джонсон и пыльцы кота.
У пациента атопия не отвечала на стандартные первые линии терапии, включая левокетирин, монтелукаст, топическая гидрокортизон и топическая триамцинолон. Она начала принимать подкожный дупилумаб в дозе 300 мг каждые 2 недели, без пользы.
Её лечение было переключено с дупилумаба на упадакитиниб в дозе 15 мг ежедневно и кластерный SCIT. Расписание SCIT представлено в Таблице I . Фаза накопления SCIT была завершена за 1 месяц без каких-либо нежелательных эффектов. После достижения поддерживающей дозы SCIT у пациента атопия оставалась в ремиссии (оценка RCSS 10), даже после прекращения приема упадакитиниба через 5 месяцев. Пациент продолжает проходить наблюдение 16 месяцев после начала SCIT, с максимальной оценкой RCSS после начала SCIT в 18. У пациента не требуется никаких спасательных препаратов для атопического дерматита или аллергического ринита и конъюнктивита, и он продолжает хорошо переносить SCIT без нежелательных эффектов.
Ингибиторы JAK и антисерумы против CD20 представляют собой растущее применение лекарств, целенаправленно воздействующих на иммунологические пути. Однако влияние этих лекарств на SCIT остается недостаточно изученным. Хотя на данный момент нет глобально принятого консенсуса по противопоказаниям к SCIT, многие руководства аллергических обществ рекомендуют, что иммуносупрессивные препараты, такие как офатумумаб, являются противопоказаниями для SCIT. 5
В рамках мероприятия «Ask The Expert», организованного Американской ассоциацией аллергологии, астмы и иммунологии, оcrelizumab, другой антисерум к CD20 для лечения МС, был предположен как возможный фактор, который делает SCIT неэффективным. 6
Отдельно, мышечная модель аллергической астмы показала, что токситиниб, другой ингибитор JAK, в комбинации с SCIT лучше подавляет проникновение лейкоцитов в легкие и локальное производство цитокинов, чем SCIT в одиночку, что указывает на большую эффективность. 7 Однако, по нашему знанию, клинических исследований, связывающих ингибиторы JAK и SCIT, не проводилось.Другие моноклональные антитела, особенно омализумаб, используются в сочетании с иммунотерапией. Английский текст: A review of 5 double-blind, placebo-controlled trials and 3 observational studies demonstrated that omalizumab significantly reduced adverse events and decreased the time required to reach maintenance doses of SCIT. 8 Furthermore, another randomized controlled trial of patients with house dust mite–driven asthma receiving either omalizumab alone, SCIT alone, or omalizumab and SCIT, showed a significant reduction in inhaled corticosteroid use in patients treated with omalizumab and SCIT versus in patients treated with omalizumab alone or SCIT alone. 9
Here, we have demonstrated that anti-CD20 mAbs do not preclude a safe response to SCIT. Ограничение нашего исследования заключается в том, что наш пациент получал SCIT и упадакитиниб одновременно; поэтому мы не можем определить, к какому из них (SCIT и/или упадакитиниб) принадлежит клиническое улучшение. Аналогично, невозможно разграничить влияние антисерумов против CD20 и ингибиторов JAK на SCIT в нашем исследовании.Кроме того, поскольку наш пациент продолжает находиться в фазе поддержания SCIT, неизвестно, сохранится ли ответ на лечение после прекращения SCIT. Наше исследование должно быть подтверждено в долгосрочных перспективных исследованиях, оценивающих отдельно классы лекарств.Согласие: Мы подробно объяснили участнику природу данного проекта и собрали подписанное согласие, и мы здесь подтверждаем, что по нашему лучшему знанию пациент четко понял, что включало ее участие, и ее подпись является юридически действительной. Медицинская проблема, язык или образовательный барьер не мешали этому пониманию.
Статус об обмене данными: Все релевантные анонимизированные данные и материалы исследования хранятся в защищенном паролем облачном хранилище, соответствующем требованиям Закона о переносе и защите данных медицинской страховки (Health Insurance Portability and Accountability Act). Доступ к этим файлам будет предоставлен соответствующему автору, Джону Луэну, при разумном запросе.Статус раскрытия
Раскрытие потенциальных конфликтов интересов: J. Leung является консультантом для Devine, Millimet и Branch Professional Education, Sanofi, Huron Consulting Services LLC, Takeda, Ribon Therapeutics, Tegus, Slingsho, Guidepoint, Cowen и AstraZeneca. Остальные авторы заявляют, что у них нет релевантных конфликтов интересов.
Читать найденный полный текст
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an open access article under the CC BY license (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Allergen-specific subcutaneous immunotherapy (SCIT) is the best-established treatment for modulating immune responses in allergic rhinitis, with strong evidence demonstrating its safety and efficacy. 1 The current mechanistic understanding of SCIT suggests changes in memory-type allergen-specific T- and B-cell responses, including an upregulation of allergen-specific IL-10–producing regulatory T cells and regulatory B cells, coupled with decreases in allergen-specific T H 2 cells. 2 However, our understanding of the molecular pathways underlying SCIT is likely incomplete. With the advent of new medication classes targeting immunologic pathways, it is important to understand how these medications affect the safety and efficacy of SCIT when administered concurrently.
Janus kinases (JAKs) facilitate cytokine receptor signal transduction. Several nonspecific and specific JAK inhibitors have been approved for several conditions, including myeloproliferative neoplasms, rheumatoid arthritis, inflammatory bowel disease, and atopic dermatitis. 3 Separately, CD20 is a B-cell surface marker implicated in B-cell signaling. Anti-CD20 mAbs deplete B cells in the treatment of lymphoma, multiple sclerosis (MS), and other autoimmune conditions. 4 To date, there have not been any reports of initiation of SCIT in patients taking JAK inhibitors or anti-CD20 mAbs.
In this case report, we describe the treatment course of SCIT in a patient taking ofatumumab (an anti-CD20 mAb) for MS and upadacitinib (a selective JAK-1 inhibitor) for atopic dermatitis. Written informed consent was obtained from the patient.
We present the case of a 35-year-old female with relapse remitting MS, atopic dermatitis, and allergic rhinitis and conjunctivitis. She was diagnosed with MS at the age of 26 years by magnetic resonance imaging, with her symptoms including internuclear ophthalmoparesis, sensory symptoms, gait imbalance, limb spasticity, urinary urgency, and depression. Her baseline MS Impact Scale (MSIS-29) score was 73 (the maximum score is 145, which corresponds to most severe MS, and the minimum score is 29) ( Fig 1 ). Administration of several medications was initiated and discontinued because of adverse effects. These medications included subcutaneous glatiramer acetate (which resulted in an immediate postinjection reaction including flushing, urticaria, and dyspnea) and subcutaneous IFN-β1a (influenza-like symptoms). She began taking subcutaneous ofatumumab, 20 mg every 4 weeks, with improvement of her symptoms (her MSIS-29 score was 34). No adverse effects were attributable to ofatumumab. Fig 1 Allergic rhinitis ( black ) and MS ( magenta ) disease course in time (months). Allergic rhinitis severity is measured using the RCSS score, and MS severity is measured using Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29) score. Black horizontal dotted line indicates the minimum (best) RCSS score of 10, and magenta horizontal dotted line indicates the minimum (best) MSIS-29 score of 29.
Allergic rhinitis ( black ) and MS ( magenta ) disease course in time (months). Allergic rhinitis severity is measured using the RCSS score, and MS severity is measured using Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29) score. Black horizontal dotted line indicates the minimum (best) RCSS score of 10, and magenta horizontal dotted line indicates the minimum (best) MSIS-29 score of 29.
Several months after the patient had started taking ofatumumab, she began developing atopic dermatitis along with allergic rhinitis and conjunctivitis. Her atopic dermatitis appeared on the flexor surfaces of her elbows and knees, abdomen, shoulders, and back (approximately 25% body surface area involvement). Allergic rhinitis severity was measured by using the Rhinitis Control Scoring System (RCSS) score (the maximum score is 50, corresponding to most severe case, and the minimum score is 10) ( Table I ). At this time, her RCSS score is 41. Skin prick, intradermal, and serum allergen–specific IgE testing results were positive for rough pigweed, white ash, red cedar, cedar elm pollen, shagbark hickory, sugar maple, dock-sorrel mix, lamb's quarter, common mugwort, English plantain, sheep sorrel, Bermuda grass, Johnson grass, and cat dander. Table I Cluster SCIT schedule Phase Visit Dose No. Dose volume Dilution Buildup Visit 1 1 0.05 mL 1:1000 2 0.10 mL 1:1000 3 0.20 mL 1:1000 4 0.30 mL 1:1000 5 0.40 mL 1:1000 6 0.50 mL 1:1000 Visit 2 7 0.05 mL 1:100 8 0.10 mL 1:100 9 0.20 mL 1:100 10 0.30 mL 1:100 11 0.40 mL 1:100 12 0.50 mL 1:100 Visit 3 13 0.05 mL 1:10 14 0.10 mL 1:10 15 0.20 mL 1:10 Visit 4 16 0.30 mL 1:10 17 0.40 mL 1:10 18 0.50 mL 1:10 Visit 5 19 0.05 mL 1:1 20 0.07 mL 1:1 Visit 6 21 0.10 mL 1:1 Visit 7 22 0.20 mL 1:1 Visit 8 23 0.30 mL 1:1 Visit 9 24 0.40 mL 1:1 Maintenance 0.40 mL 1:1 SCIT includes rough pigweed, white ash, red cedar, cedar elm pollen, shagbark hickory, sugar maple, dock-sorrel mix, lamb's quarter, common mugwort, English plantain, sheep sorrel, Bermuda grass, Johnson grass, and cat dander.
Table I Cluster SCIT schedule Phase Visit Dose No. Dose volume Dilution Buildup Visit 1 1 0.05 mL 1:1000 2 0.10 mL 1:1000 3 0.20 mL 1:1000 4 0.30 mL 1:1000 5 0.40 mL 1:1000 6 0.50 mL 1:1000 Visit 2 7 0.05 mL 1:100 8 0.10 mL 1:100 9 0.20 mL 1:100 10 0.30 mL 1:100 11 0.40 mL 1:100 12 0.50 mL 1:100 Visit 3 13 0.05 mL 1:10 14 0.10 mL 1:10 15 0.20 mL 1:10 Visit 4 16 0.30 mL 1:10 17 0.40 mL 1:10 18 0.50 mL 1:10 Visit 5 19 0.05 mL 1:1 20 0.07 mL 1:1 Visit 6 21 0.10 mL 1:1 Visit 7 22 0.20 mL 1:1 Visit 8 23 0.30 mL 1:1 Visit 9 24 0.40 mL 1:1 Maintenance 0.40 mL 1:1 SCIT includes rough pigweed, white ash, red cedar, cedar elm pollen, shagbark hickory, sugar maple, dock-sorrel mix, lamb's quarter, common mugwort, English plantain, sheep sorrel, Bermuda grass, Johnson grass, and cat dander.
Cluster SCIT schedule
SCIT includes rough pigweed, white ash, red cedar, cedar elm pollen, shagbark hickory, sugar maple, dock-sorrel mix, lamb's quarter, common mugwort, English plantain, sheep sorrel, Bermuda grass, Johnson grass, and cat dander.
The patient’s atopy was unresponsive to standard-of-care first-line therapies, including levocetirizine, montelukast, topical hydrocortisone, and topical triamcinolone. She started taking subcutaneous dupilumab, 300 mg every 2 weeks, without any benefit.
Her treatment was then switched from dupilumab to upadacitinib, 15 mg daily, and cluster SCIT. Her SCIT schedule is summarized in Table I . The SCIT buildup phase was completed over the course of 1 month without any adverse effects. After maintenance dose SCIT had been achieved, the patient’s atopy remained in remission (RCSS score 10), even when upadacitinib was discontinued 5 months later. The patient continues to be followed 16 months after starting SCIT, with a maximum RCSS score after SCIT initiation of 18. She does not require any rescue medication for her atopic dermatitis or allergic rhinitis and conjunctivitis, and she continues to tolerate SCIT well without any adverse effects.
JAK inhibitors and anti-CD20 mAbs represent the growing adoption of medications targeting immunologic pathways. However, the effects of these medications on SCIT remain understudied. Although there is currently no globally accepted consensus on contraindications to SCIT, many allergy society guidelines suggest that immunosuppressive agents such as ofatumumab are contraindications for SCIT. 5
In an Ask The Expert hosted by the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, ocrelizumab, another anti-CD20 mAb for MS, was hypothesized to make SCIT ineffective. 6
Separately, a murine model of allergic asthma, showed that tofacitinib, another JAK inhibitor, in combination with SCIT suppressed lung eosinophil infiltration and local cytokine production better than SCIT alone, suggesting greater efficacy. 7 However, to our knowledge, no clinical studies of JAK inhibitors and SCIT have been conducted.
Other mAbs, particularly omalizumab, have been used in conjunction with immunotherapy. A review of 5 double-blind, placebo-controlled trials and 3 observational studies demonstrated that omalizumab significantly reduced adverse events and decreased the time required to reach maintenance doses of SCIT. 8 Furthermore, another randomized controlled trial of patients with house dust mite–driven asthma receiving either omalizumab alone, SCIT alone, or omalizumab and SCIT, showed a significant reduction in inhaled corticosteroid use in patients treated with omalizumab and SCIT versus in patients treated with omalizumab alone or SCIT alone. 9
Here, we have demonstrated that anti-CD20 mAbs do not preclude a safe response to SCIT. A limitation of our work is that our patient was receiving SCIT and upadacitinib concurrently; thus, we are unable to ascertain whether clinical improvement was attributable to SCIT and/or upadacitinib. Similarly, it is not possible to disentangle the effects of anti-CD20 mAbs and JAK inhibitors on SCIT in our study. Additionally, because our patient remains in the maintenance phase of SCIT, the permanence of treatment response after SCIT cessation is unknown. Our findings should be confirmed in long-term prospective studies evaluating the drug classes separately.
Consent: We carefully explained to the subject the nature of this project and collected signed consent, and we hereby certify that to the best of our knowledge, the patient clearly understood what was involved in her participation and that her signature was legally valid. A medical problem or language or educational barrier did not preclude this understanding.
Data sharing statement: All relevant deidentified data and study materials are stored in a Health Insurance Portability and Accountability Act–compliant, password-protected, cloud-based storage. Access to these files will be provided on reasonable request to the corresponding author, John Leung.
Disclosure statement
Disclosure of potential conflict of interest: J. Leung is a consultant for Devine, Millimet and Branch Professional Education, Sanofi, Huron Consulting Services LLC, Takeda, Ribon Therapeutics, Tegus, Slingsho, Guidepoint, Cowen, and AstraZeneca. Ther rest of the authors declare that they have no relevant conflicts of interest.
Janus kinases (JAKs) facilitate cytokine receptor signal transduction. Several nonspecific and specific JAK inhibitors have been approved for several conditions, including myeloproliferative neoplasms, rheumatoid arthritis, inflammatory bowel disease, and atopic dermatitis. 3 Separately, CD20 is a B-cell surface marker implicated in B-cell signaling. Anti-CD20 mAbs deplete B cells in the treatment of lymphoma, multiple sclerosis (MS), and other autoimmune conditions. 4 To date, there have not been any reports of initiation of SCIT in patients taking JAK inhibitors or anti-CD20 mAbs.
In this case report, we describe the treatment course of SCIT in a patient taking ofatumumab (an anti-CD20 mAb) for MS and upadacitinib (a selective JAK-1 inhibitor) for atopic dermatitis. Written informed consent was obtained from the patient.
We present the case of a 35-year-old female with relapse remitting MS, atopic dermatitis, and allergic rhinitis and conjunctivitis. She was diagnosed with MS at the age of 26 years by magnetic resonance imaging, with her symptoms including internuclear ophthalmoparesis, sensory symptoms, gait imbalance, limb spasticity, urinary urgency, and depression. Her baseline MS Impact Scale (MSIS-29) score was 73 (the maximum score is 145, which corresponds to most severe MS, and the minimum score is 29) ( Fig 1 ). Administration of several medications was initiated and discontinued because of adverse effects. These medications included subcutaneous glatiramer acetate (which resulted in an immediate postinjection reaction including flushing, urticaria, and dyspnea) and subcutaneous IFN-β1a (influenza-like symptoms). She began taking subcutaneous ofatumumab, 20 mg every 4 weeks, with improvement of her symptoms (her MSIS-29 score was 34). No adverse effects were attributable to ofatumumab. Fig 1 Allergic rhinitis ( black ) and MS ( magenta ) disease course in time (months). Allergic rhinitis severity is measured using the RCSS score, and MS severity is measured using Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29) score. Black horizontal dotted line indicates the minimum (best) RCSS score of 10, and magenta horizontal dotted line indicates the minimum (best) MSIS-29 score of 29.
Allergic rhinitis ( black ) and MS ( magenta ) disease course in time (months). Allergic rhinitis severity is measured using the RCSS score, and MS severity is measured using Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29) score. Black horizontal dotted line indicates the minimum (best) RCSS score of 10, and magenta horizontal dotted line indicates the minimum (best) MSIS-29 score of 29.
Several months after the patient had started taking ofatumumab, she began developing atopic dermatitis along with allergic rhinitis and conjunctivitis. Her atopic dermatitis appeared on the flexor surfaces of her elbows and knees, abdomen, shoulders, and back (approximately 25% body surface area involvement). Allergic rhinitis severity was measured by using the Rhinitis Control Scoring System (RCSS) score (the maximum score is 50, corresponding to most severe case, and the minimum score is 10) ( Table I ). At this time, her RCSS score is 41. Skin prick, intradermal, and serum allergen–specific IgE testing results were positive for rough pigweed, white ash, red cedar, cedar elm pollen, shagbark hickory, sugar maple, dock-sorrel mix, lamb's quarter, common mugwort, English plantain, sheep sorrel, Bermuda grass, Johnson grass, and cat dander. Table I Cluster SCIT schedule Phase Visit Dose No. Dose volume Dilution Buildup Visit 1 1 0.05 mL 1:1000 2 0.10 mL 1:1000 3 0.20 mL 1:1000 4 0.30 mL 1:1000 5 0.40 mL 1:1000 6 0.50 mL 1:1000 Visit 2 7 0.05 mL 1:100 8 0.10 mL 1:100 9 0.20 mL 1:100 10 0.30 mL 1:100 11 0.40 mL 1:100 12 0.50 mL 1:100 Visit 3 13 0.05 mL 1:10 14 0.10 mL 1:10 15 0.20 mL 1:10 Visit 4 16 0.30 mL 1:10 17 0.40 mL 1:10 18 0.50 mL 1:10 Visit 5 19 0.05 mL 1:1 20 0.07 mL 1:1 Visit 6 21 0.10 mL 1:1 Visit 7 22 0.20 mL 1:1 Visit 8 23 0.30 mL 1:1 Visit 9 24 0.40 mL 1:1 Maintenance 0.40 mL 1:1 SCIT includes rough pigweed, white ash, red cedar, cedar elm pollen, shagbark hickory, sugar maple, dock-sorrel mix, lamb's quarter, common mugwort, English plantain, sheep sorrel, Bermuda grass, Johnson grass, and cat dander.
Table I Cluster SCIT schedule Phase Visit Dose No. Dose volume Dilution Buildup Visit 1 1 0.05 mL 1:1000 2 0.10 mL 1:1000 3 0.20 mL 1:1000 4 0.30 mL 1:1000 5 0.40 mL 1:1000 6 0.50 mL 1:1000 Visit 2 7 0.05 mL 1:100 8 0.10 mL 1:100 9 0.20 mL 1:100 10 0.30 mL 1:100 11 0.40 mL 1:100 12 0.50 mL 1:100 Visit 3 13 0.05 mL 1:10 14 0.10 mL 1:10 15 0.20 mL 1:10 Visit 4 16 0.30 mL 1:10 17 0.40 mL 1:10 18 0.50 mL 1:10 Visit 5 19 0.05 mL 1:1 20 0.07 mL 1:1 Visit 6 21 0.10 mL 1:1 Visit 7 22 0.20 mL 1:1 Visit 8 23 0.30 mL 1:1 Visit 9 24 0.40 mL 1:1 Maintenance 0.40 mL 1:1 SCIT includes rough pigweed, white ash, red cedar, cedar elm pollen, shagbark hickory, sugar maple, dock-sorrel mix, lamb's quarter, common mugwort, English plantain, sheep sorrel, Bermuda grass, Johnson grass, and cat dander.
Cluster SCIT schedule
SCIT includes rough pigweed, white ash, red cedar, cedar elm pollen, shagbark hickory, sugar maple, dock-sorrel mix, lamb's quarter, common mugwort, English plantain, sheep sorrel, Bermuda grass, Johnson grass, and cat dander.
The patient’s atopy was unresponsive to standard-of-care first-line therapies, including levocetirizine, montelukast, topical hydrocortisone, and topical triamcinolone. She started taking subcutaneous dupilumab, 300 mg every 2 weeks, without any benefit.
Her treatment was then switched from dupilumab to upadacitinib, 15 mg daily, and cluster SCIT. Her SCIT schedule is summarized in Table I . The SCIT buildup phase was completed over the course of 1 month without any adverse effects. After maintenance dose SCIT had been achieved, the patient’s atopy remained in remission (RCSS score 10), even when upadacitinib was discontinued 5 months later. The patient continues to be followed 16 months after starting SCIT, with a maximum RCSS score after SCIT initiation of 18. She does not require any rescue medication for her atopic dermatitis or allergic rhinitis and conjunctivitis, and she continues to tolerate SCIT well without any adverse effects.
JAK inhibitors and anti-CD20 mAbs represent the growing adoption of medications targeting immunologic pathways. However, the effects of these medications on SCIT remain understudied. Although there is currently no globally accepted consensus on contraindications to SCIT, many allergy society guidelines suggest that immunosuppressive agents such as ofatumumab are contraindications for SCIT. 5
In an Ask The Expert hosted by the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, ocrelizumab, another anti-CD20 mAb for MS, was hypothesized to make SCIT ineffective. 6
Separately, a murine model of allergic asthma, showed that tofacitinib, another JAK inhibitor, in combination with SCIT suppressed lung eosinophil infiltration and local cytokine production better than SCIT alone, suggesting greater efficacy. 7 However, to our knowledge, no clinical studies of JAK inhibitors and SCIT have been conducted.
Other mAbs, particularly omalizumab, have been used in conjunction with immunotherapy. A review of 5 double-blind, placebo-controlled trials and 3 observational studies demonstrated that omalizumab significantly reduced adverse events and decreased the time required to reach maintenance doses of SCIT. 8 Furthermore, another randomized controlled trial of patients with house dust mite–driven asthma receiving either omalizumab alone, SCIT alone, or omalizumab and SCIT, showed a significant reduction in inhaled corticosteroid use in patients treated with omalizumab and SCIT versus in patients treated with omalizumab alone or SCIT alone. 9
Here, we have demonstrated that anti-CD20 mAbs do not preclude a safe response to SCIT. A limitation of our work is that our patient was receiving SCIT and upadacitinib concurrently; thus, we are unable to ascertain whether clinical improvement was attributable to SCIT and/or upadacitinib. Similarly, it is not possible to disentangle the effects of anti-CD20 mAbs and JAK inhibitors on SCIT in our study. Additionally, because our patient remains in the maintenance phase of SCIT, the permanence of treatment response after SCIT cessation is unknown. Our findings should be confirmed in long-term prospective studies evaluating the drug classes separately.
Consent: We carefully explained to the subject the nature of this project and collected signed consent, and we hereby certify that to the best of our knowledge, the patient clearly understood what was involved in her participation and that her signature was legally valid. A medical problem or language or educational barrier did not preclude this understanding.
Data sharing statement: All relevant deidentified data and study materials are stored in a Health Insurance Portability and Accountability Act–compliant, password-protected, cloud-based storage. Access to these files will be provided on reasonable request to the corresponding author, John Leung.
Disclosure statement
Disclosure of potential conflict of interest: J. Leung is a consultant for Devine, Millimet and Branch Professional Education, Sanofi, Huron Consulting Services LLC, Takeda, Ribon Therapeutics, Tegus, Slingsho, Guidepoint, Cowen, and AstraZeneca. Ther rest of the authors declare that they have no relevant conflicts of interest.