Cureus · 2024
Нетипичное представление оптического неврита в мультиклерозе.
Клинический случайСтатьяНазвание и аннотация: Машинный перевод · не проверен
Обработка статьи · этапы, ошибки и управление
Загрузка состояния…
Ошибки и ограничения
История · было → стало
Состояние обновляется каждые 5 секунд, пока блок открыт. Процент показывается только там, где известен объём работы. Пауза останавливает продолжение этапа; текущий запрос к источнику может завершиться.
Mukhtar Marwa, Naseer Mohib, Yasin Malik Mudasser, Luqman Faizan
Аннотация
Оптический неврит (ON) — это воспаление зрительного нерва. «Типический» ON обычно ассоциируется с множественным склерозом (MS), и его классическая триада включает внезапную потерю зрения, боль в движении глаз и дишроматопсия. Обычно он имеет хороший визуальный результат независимо от лечения. Помимо этого, представление называется "нетипичным" и к числу причин относятся аутоиммунные заболевания, инфекции и оптическая нейропатия, связанная с системными расстройствами и т.д. Эти случаи требуют особого лечения в зависимости от причины. Поэтому важно проводить различие между "типичным" и "типичным". Здесь мы представим пример НО, связанный с MS, у которого появились нетипичные симптомы, т.е. бесболезненная потеря зрения. Кроме того, у этого пациента был плохой конечный визуальный результат, в отличие от в целом хорошего визуального прогноза OT, связанного с MS.
Оригинал публикации
Atypical Presentation of Optic Neuritis in Multiple Sclerosis.
Optic neuritis (ON) is the inflammation of the optic nerve. 'Typical' ON is commonly associated with multiple sclerosis (MS) and its classic triad includes sudden loss of vision, pain with eye movement and dyschromatopsia. It usually has good visual outcome irrespective of treatment. Presentation other than this is termed as 'atypical' ON and causes include autoimmune diseases, infections and optic neuropathy related to systemic disorders, etc. These cases of ON need specific treatment depending on the cause. Therefore, it is vital to differentiate 'typical' from 'atypical' ON. Here, we present a case of ON associated with MS, which presented with atypical symptoms i.e. painless loss of vision. Moreover, this patient had a poor final visual outcome, in contrast to the generally good visual prognosis of ON associated with MS.
Читать полный текст на русском ↓
Полный текст на русском
Машинный перевод · не проверен
I. Оптический неврит (ОН) означает воспаление зрительного нерва [ 1 ]. Заболеваемость ОН в центральной Европе 5 Число случаев 100,000 человек в год. Большинство (более чем 70%) пациентов составляют женщины, а средний возраст на начальном этапе составляет: 36 годы [ 2 ]. Причины оптического неврата включают демиелинацию, аутоиммунные заболевания, инфекции, идиопатические и оптические нейропатии, связанные с системными заболеваниями, и т.д. Наиболее распространенной причиной оптического неурита является демиэлизация, связанная с множественным склерозом (MS), который часто называют " типичным " [ 1 ]. НО - первоначальное представление примерно 20% по делам государств-участников [ 3 ] и может иметь место в 50% случаев НР во время болезни [ 4 ]. Обычный клинический случай «типичной» ОН характеризуется острым, болезненным односторонним нарушением зрения с хорошим визуальным прогнозом даже без лечения, хотя стероиды могут быть назначены для ускорения визуального восстановления.
В отличие от этого, «атипичная» оптическая миелит требует специфического лечения в зависимости от причины и может иметь серьезные визуальные последствия при отсутствии своевременного лечения. Причины атипичной оптической миелит включают нейромиелит оптический (NMO), автоиммунный оптический нейропатия, оптическую нейропатию, связанную со системными заболеваниями и идиопатические причины [ 1 ].
Клинический случай
48-летняя женщина была госпитализована в офтальмологический отдел с внезапным безболезненным нарушением зрения в левом глазу. У неё не было известной прошлой офтальмологической и медицинской истории. При осмотре её лучшая исправленная визуальная острота (БИО) в правом глазу составляла 6/6, а в левом глазу — движение руки (ДР). У неё был левый относительный афферентный дефект (РАПД). Движения глаз были целыми. Цветовое зрение в правом глазу было нормальным, а в левом глазу сильно нарушено (не могла читать ни одной пластины). Антериорный и постeriorный сегмент осмотра был нормальным без отека диска зрительного нерва. Остальная нейрологическая проверка была нормальной без признаков нейрологических нарушений.
Визуальный пол в правом глазу был нормальным, а в левом глазу тест не был возможен оценить (Рисунки 1 , 2 ).Визуальный поля Хемпфри (24-2) правого глаза без заметных дефектов визуального поля
Визуальный поля Хемпфри (24-2) левого глаза
Её направили в отделение острой медицинской помощи для дальнейшей оценки нейрологической командой и исследований для исключения причин ретробульбарной оптической миелиты и ишемической оптической нейропатии.
МРТ (мозг и орбита) с контрастом T2/FLAIR показал гиперинтенсивную плоскость в левом фронтальном лобе и плоскость в правом фронтальном лобе. Гиперинтенсивные плоскости в левом и правом фронтальном лобе находились в типичной для дегенерации распределении. Левый оптический нерв (ретробульбарный) был больше, чем правый, что указывает на асимметрию обеих оптических нервов. Эти данные соответствовали критериям диссеминации в пространстве при МС. У нее при лумбарной пункции обнаружены олигоклональные банды в спинном мозговом жидкости (СМЖ). Все остальные тесты на автоиммунные заболевания были в норме, включая антимог-антитела и антимозапарин-4-антитела.
Кроме того, другие исследования для исключения сопутствующих ишемических событий были в норме, включая эхокардиограмму и каротидный допплеровский ультразвук.
Ей был назначена инъекционная стероидная терапия, последующая приемом пероральных стероидов (инъекционный мепреднизолон 1 г/день в течение трех дней, затем пероральный преднизолон 1 мг/кг/день в течение 11 дней с быстрым снижением за пять дней), и она была пересмотрена в офтальмологическом кабинете через восемь недель. На последующем визите визуальная острота улучшилась слабо в левом глазу, с HM до 1/60 только. У нее по-прежнему был левый РАПД с сильно нарушенной цветоощущением. При физиологическом осмотре левый зрительный нерв выглядел бледным и атрофированным.
Обсуждение
Оптическая неврите определяется как воспаление оптического нерва, которое может быть классифицировано как «типичный» и «атипичный» ОН. Наиболее распространенной причиной «типичного» ОН является дегенерация миелинового покрова, связанная с множественной склерозом [1]. В 50% случаев с МС оптическая неврите может возникать в ходе заболевания, и ОН является первым проявлением МС у 20% пациентов [4].Классическая тройка включает потерю зрения, боль вокруг глаза и дискироматопсию, и у нее даже без лечения хорошее визуальное прогнозирование [ 5 ].
МС является деградирующим заболеванием, и риск развития МС после оптической нейрите может быть предсказан [ 6 ]. Критерии Макдональда широко используются для диагностики МС, которые включают клинические признаки и конкретные результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ). Диагностические критерии включают распространение дегенеративных поражений в пространстве (ДПП) и времени (ДПВ) в центральной нервной системе [ 7 ].
Раннее и агрессивное лечение при оптической нейрите может снизить риск поздней клинической определенной МС [ 6 ]. Согласно испытанию по лечению оптической неврите (ONTT), внутривенное метилпреднизолон ускоряет восстановление зрения и снижает частоту и степень тяжести МС, но не влияет на окончательный визуальный результат [ 8 ]. Раннее применение кортикостероидов при оптической неврите снижает риск постоянного нейронного повреждения и, следовательно, прогрессирующей дисфункции при МС [ 6 ]. Поэтому точная диагностика оптической неврите критична, и необходимо проводить оценку рисков в связи с возможностью преобразования в МС [ 4 ]. Критически важно определить причину оптической неврите, так как «атипичные» случаи требуют другого подхода к лечению.Пациент пришёл с «атипичными» симптомами, то есть безболезненным потерей зрения, однако исследования соответствовали критериям МС (распространение в пространстве — ДИС). Как указано выше, оптический нерв, связанный с МС, обычно имеет хорошие визуальные результаты независимо от лечения инъекционными стероидами, но у неё на восьмой неделе наблюдения минимальное визуальное восстановление (от 1/60).
Выводы
Это случай «атипичного» проявления оптического нерва при множественном склерозе. Поэтому каждый случай оптического нерва, включая атипичные симптомы, должен быть тщательно исследован для исключения других возможных причин оптического нерва и соответствующим образом управляться. Кроме того, данный кей-стади демонстрирует, что «атипичные» случаи воспаления нервов (ON) в сочетании с МС могут иметь неблагоприятный визуальный исход, в отличие от обычно хорошего визуального прогноза воспаления нервов, связанного с МС. Пациентам следует давать рекомендации о возможных неблагоприятных визуальных исходах.
Дисциплинарные данные
Человеки: Согласие на лечение и открытый доступ к публикации было получено или отменено всеми участниками данного исследования.
Конфликты интересов: В соответствии с формой единой раскрытия ICMJE все авторы заявляют следующее:
Информация о платежах и услугах: Все авторы заявили, что не получили никакой финансовой поддержки от любой организации для представленной работы.Финансовые отношения: Все авторы заявили, что в настоящее время и в течение предыдущих трех лет у них нет финансовых отношений с любыми организациями, которые могли бы иметь интерес к представленной работе.
Другие отношения: Все авторы заявили, что у них нет других отношений или активностей, которые могли бы казаться влияющими на представленную работу.Авторы вклады
Концепция и дизайн: Марва Муктар, Мехиб Насер, Малик Мудасер Ясин, Фаизан Лукман
Сбор, анализ или интерпретация данных: Марва Муктар, Мехиб Насер, Малик Мудасер Ясин, Фаизан Лукман
Разработка рукописи: Марва Муктар, Мехиб Насер, Малик Мудасер Ясин, Фаизан Лукман
Критический обзор рукописи по важному интеллектуальному содержанию: Марва Муктар, Мехиб Насер, Малик Мудасер Ясин, Фаизан Лукман
Ссылки
В отличие от этого, «атипичная» оптическая миелит требует специфического лечения в зависимости от причины и может иметь серьезные визуальные последствия при отсутствии своевременного лечения. Причины атипичной оптической миелит включают нейромиелит оптический (NMO), автоиммунный оптический нейропатия, оптическую нейропатию, связанную со системными заболеваниями и идиопатические причины [ 1 ].
Клинический случай
48-летняя женщина была госпитализована в офтальмологический отдел с внезапным безболезненным нарушением зрения в левом глазу. У неё не было известной прошлой офтальмологической и медицинской истории. При осмотре её лучшая исправленная визуальная острота (БИО) в правом глазу составляла 6/6, а в левом глазу — движение руки (ДР). У неё был левый относительный афферентный дефект (РАПД). Движения глаз были целыми. Цветовое зрение в правом глазу было нормальным, а в левом глазу сильно нарушено (не могла читать ни одной пластины). Антериорный и постeriorный сегмент осмотра был нормальным без отека диска зрительного нерва. Остальная нейрологическая проверка была нормальной без признаков нейрологических нарушений.
Визуальный пол в правом глазу был нормальным, а в левом глазу тест не был возможен оценить (Рисунки 1 , 2 ).Визуальный поля Хемпфри (24-2) правого глаза без заметных дефектов визуального поля
Визуальный поля Хемпфри (24-2) левого глаза
Её направили в отделение острой медицинской помощи для дальнейшей оценки нейрологической командой и исследований для исключения причин ретробульбарной оптической миелиты и ишемической оптической нейропатии.
МРТ (мозг и орбита) с контрастом T2/FLAIR показал гиперинтенсивную плоскость в левом фронтальном лобе и плоскость в правом фронтальном лобе. Гиперинтенсивные плоскости в левом и правом фронтальном лобе находились в типичной для дегенерации распределении. Левый оптический нерв (ретробульбарный) был больше, чем правый, что указывает на асимметрию обеих оптических нервов. Эти данные соответствовали критериям диссеминации в пространстве при МС. У нее при лумбарной пункции обнаружены олигоклональные банды в спинном мозговом жидкости (СМЖ). Все остальные тесты на автоиммунные заболевания были в норме, включая антимог-антитела и антимозапарин-4-антитела.
Кроме того, другие исследования для исключения сопутствующих ишемических событий были в норме, включая эхокардиограмму и каротидный допплеровский ультразвук.
Ей был назначена инъекционная стероидная терапия, последующая приемом пероральных стероидов (инъекционный мепреднизолон 1 г/день в течение трех дней, затем пероральный преднизолон 1 мг/кг/день в течение 11 дней с быстрым снижением за пять дней), и она была пересмотрена в офтальмологическом кабинете через восемь недель. На последующем визите визуальная острота улучшилась слабо в левом глазу, с HM до 1/60 только. У нее по-прежнему был левый РАПД с сильно нарушенной цветоощущением. При физиологическом осмотре левый зрительный нерв выглядел бледным и атрофированным.
Обсуждение
Оптическая неврите определяется как воспаление оптического нерва, которое может быть классифицировано как «типичный» и «атипичный» ОН. Наиболее распространенной причиной «типичного» ОН является дегенерация миелинового покрова, связанная с множественной склерозом [1]. В 50% случаев с МС оптическая неврите может возникать в ходе заболевания, и ОН является первым проявлением МС у 20% пациентов [4].Классическая тройка включает потерю зрения, боль вокруг глаза и дискироматопсию, и у нее даже без лечения хорошее визуальное прогнозирование [ 5 ].
МС является деградирующим заболеванием, и риск развития МС после оптической нейрите может быть предсказан [ 6 ]. Критерии Макдональда широко используются для диагностики МС, которые включают клинические признаки и конкретные результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ). Диагностические критерии включают распространение дегенеративных поражений в пространстве (ДПП) и времени (ДПВ) в центральной нервной системе [ 7 ].
Раннее и агрессивное лечение при оптической нейрите может снизить риск поздней клинической определенной МС [ 6 ]. Согласно испытанию по лечению оптической неврите (ONTT), внутривенное метилпреднизолон ускоряет восстановление зрения и снижает частоту и степень тяжести МС, но не влияет на окончательный визуальный результат [ 8 ]. Раннее применение кортикостероидов при оптической неврите снижает риск постоянного нейронного повреждения и, следовательно, прогрессирующей дисфункции при МС [ 6 ]. Поэтому точная диагностика оптической неврите критична, и необходимо проводить оценку рисков в связи с возможностью преобразования в МС [ 4 ]. Критически важно определить причину оптической неврите, так как «атипичные» случаи требуют другого подхода к лечению.Пациент пришёл с «атипичными» симптомами, то есть безболезненным потерей зрения, однако исследования соответствовали критериям МС (распространение в пространстве — ДИС). Как указано выше, оптический нерв, связанный с МС, обычно имеет хорошие визуальные результаты независимо от лечения инъекционными стероидами, но у неё на восьмой неделе наблюдения минимальное визуальное восстановление (от 1/60).
Выводы
Это случай «атипичного» проявления оптического нерва при множественном склерозе. Поэтому каждый случай оптического нерва, включая атипичные симптомы, должен быть тщательно исследован для исключения других возможных причин оптического нерва и соответствующим образом управляться. Кроме того, данный кей-стади демонстрирует, что «атипичные» случаи воспаления нервов (ON) в сочетании с МС могут иметь неблагоприятный визуальный исход, в отличие от обычно хорошего визуального прогноза воспаления нервов, связанного с МС. Пациентам следует давать рекомендации о возможных неблагоприятных визуальных исходах.
Дисциплинарные данные
Человеки: Согласие на лечение и открытый доступ к публикации было получено или отменено всеми участниками данного исследования.
Конфликты интересов: В соответствии с формой единой раскрытия ICMJE все авторы заявляют следующее:
Информация о платежах и услугах: Все авторы заявили, что не получили никакой финансовой поддержки от любой организации для представленной работы.Финансовые отношения: Все авторы заявили, что в настоящее время и в течение предыдущих трех лет у них нет финансовых отношений с любыми организациями, которые могли бы иметь интерес к представленной работе.
Другие отношения: Все авторы заявили, что у них нет других отношений или активностей, которые могли бы казаться влияющими на представленную работу.Авторы вклады
Концепция и дизайн: Марва Муктар, Мехиб Насер, Малик Мудасер Ясин, Фаизан Лукман
Сбор, анализ или интерпретация данных: Марва Муктар, Мехиб Насер, Малик Мудасер Ясин, Фаизан Лукман
Разработка рукописи: Марва Муктар, Мехиб Насер, Малик Мудасер Ясин, Фаизан Лукман
Критический обзор рукописи по важному интеллектуальному содержанию: Марва Муктар, Мехиб Насер, Малик Мудасер Ясин, Фаизан Лукман
Ссылки
Читать найденный полный текст
This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0., which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.
Introduction
Optic neuritis (ON) refers to the inflammation of the optic nerve [ 1 ]. The incidence of ON in central Europe is 5 cases per 100,000 persons per year. The majority (more than 70%) of patients are women and the average age at onset is 36 years [ 2 ]. Causes of optic neuritis include demyelination, autoimmune diseases, infections, idiopathic and optic neuropathy related to systemic diseases, etc.
The most common cause of optic neuritis is demyelination related to multiple sclerosis (MS), which is often termed as ‘typical’ ON [ 1 ]. ON is the initial presentation in about 20% of cases of MS [ 3 ] and may occur in 50% of cases of MS during the course of the disease [ 4 ]. The usual presentation of ‘typical’ ON is acute, painful, unilateral vision loss with a good visual prognosis even without treatment, though steroids can be administered to expedite visual recovery.
In contrast to this, ‘atypical’ optic neuritis needs specific treatment depending upon the cause and can have severe visual consequences if not treated timely. Causes of atypical optic neuritis include neuromyelitis optica (NMO), autoimmune optic neuropathy, optic neuropathy related to systemic disease and idiopathic causes [ 1 ].
Case presentation
A 48-year-old female patient presented to eye casualty with sudden painless loss of vision in the left eye. She had no known past ocular and medical history. On examination, her best corrected visual acuity (BCVA) was 6/6 in the right eye and hand movement (HM) in the left eye. She had left relative afferent pupillary defect (RAPD). Her extraocular movements were intact. Color vision was normal in the right eye and severely affected in the left eye (could not read any plates). Anterior and posterior segment examination was normal with no optic disc swelling. The rest of the neurological examination was normal, with no signs of neurological deficit.
Her visual field test was normal in the right eye and was not possible to assess in the left eye (Figures 1 , 2 ).
Humphrey visual field (24-2) of the right eye showing no gross visual field defect
Humphrey visual field (24-2) of the left eye
She was referred to the acute medical unit for further evaluation by the neurological team and investigations to rule out the causes of retrobulbar optic neuritis and ischemic optic neuropathy.
MRI (brain and orbit) with contrast T2/FLAIR, showed callososeptal hyperintense plaque in the left frontal lobe and juxtacortical plaque in the right frontal lobe. The callososeptal and juxtacortical lesions were in a typical distribution of demyelination. The left optic nerve (retrobulbar) appeared larger than the right, showing asymmetry of both optic nerves. These findings met the criteria of dissemination in space for MS. Her lumbar puncture showed oligoclonal bands in cerebrospinal fluid (CSF). All other autoimmune screening tests were normal including anti-MOG antibodies and anti-aquaporin-4 antibodies.
Moreover, other investigations to rule out co-existent ischemic events were normal including echocardiography and carotid Doppler ultrasound scan.
She received intravenous steroids followed by oral steroids (intravenous methylprednisolone 1 gram/day for three days, followed by oral prednisolone 1 mg/kg/day for 11 days with a quick taper over five days) and was reviewed in the eye clinic after eight weeks. On a follow-up visit, visual acuity improved minimally in the left eye, from HM to 1/60 only. She still had left RAPD with severely affected color vision. On fundoscopy, the left optic nerve appeared pale and atrophic.
Discussion
Optic neuritis is defined as inflammation of the optic nerve which can be classified as ‘typical’ and ‘atypical’ ON. Most common cause of ‘typical’ ON is demyelination, associated with multiple sclerosis [ 1 ]. In 50% of cases with MS, optic neuritis may present during the course of the disease and ON is a presenting feature of MS in 20% of patients [ 4 ]. The classic triad includes visual loss, periocular pain and dyschromatopsia and has a good visual prognosis even without treatment [ 5 ].
MS is a debilitating disease and the risk of MS after optic neuritis may be predicted [ 6 ]. McDonald criteria is commonly used for the diagnosis of MS, which includes clinical features and specific magnetic resonance imaging (MRI) findings. Diagnostic criteria include dissemination of demyelinating lesions in space (DIS) and time (DIT), in the central nervous system [ 7 ].
Earlier and aggressive treatment in optic neuritis can reduce the risk of later development of clinically definite MS [ 6 ]. According to the Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT), intravenous methylprednisolone speeds up visual recovery and reduces the frequency and severity of MS, but has no effect on final visual outcome [ 8 ]. Earlier therapy with corticosteroids in ON reduces the risk of permanent neuronal damage and therefore progressive disability in MS [ 6 ]. Therefore, an accurate diagnosis of ON is critical and risk assessment should be done regarding the possibility of conversion to MS [ 4 ]. It is crucial to diagnose the cause of ON, as ‘atypical’ cases need different management.
The patient presented here with ‘atypical’ symptoms i.e. painless loss of vision but investigations met the criteria of MS (dissemination in space-DIS). As discussed above, ON associated with MS usually has good visual outcomes irrespective of intravenous steroid treatment, but she had minimal visual recovery (HM to 1/60) at eight-week follow-up visit.
Conclusions
This is a case of ‘atypical’ presentation of optic neuritis associated with multiple sclerosis. Therefore, every case of ON, including atypical symptoms, should be thoroughly investigated to rule out other possible causes of ON and its management accordingly. Furthermore, this case study shows that ‘atypical’ cases of ON associated with MS, can have an unfavorable visual outcome, in contrast to the generally good visual prognosis of ON associated with MS and patients should be counselled regarding possible adverse visual outcomes.
Disclosures
Human subjects: Consent for treatment and open access publication was obtained or waived by all participants in this study.
Conflicts of interest: In compliance with the ICMJE uniform disclosure form, all authors declare the following:
Payment/services info: All authors have declared that no financial support was received from any organization for the submitted work.
Financial relationships: All authors have declared that they have no financial relationships at present or within the previous three years with any organizations that might have an interest in the submitted work.
Other relationships: All authors have declared that there are no other relationships or activities that could appear to have influenced the submitted work.
Author Contributions
Concept and design: Marwa Mukhtar, Mohib Naseer, Malik Mudasser Yasin, Faizan Luqman
Acquisition, analysis, or interpretation of data: Marwa Mukhtar, Mohib Naseer, Malik Mudasser Yasin, Faizan Luqman
Drafting of the manuscript: Marwa Mukhtar, Mohib Naseer, Malik Mudasser Yasin, Faizan Luqman
Critical review of the manuscript for important intellectual content: Marwa Mukhtar, Mohib Naseer, Malik Mudasser Yasin, Faizan Luqman
References
Optic neuritis (ON) refers to the inflammation of the optic nerve [ 1 ]. The incidence of ON in central Europe is 5 cases per 100,000 persons per year. The majority (more than 70%) of patients are women and the average age at onset is 36 years [ 2 ]. Causes of optic neuritis include demyelination, autoimmune diseases, infections, idiopathic and optic neuropathy related to systemic diseases, etc.
The most common cause of optic neuritis is demyelination related to multiple sclerosis (MS), which is often termed as ‘typical’ ON [ 1 ]. ON is the initial presentation in about 20% of cases of MS [ 3 ] and may occur in 50% of cases of MS during the course of the disease [ 4 ]. The usual presentation of ‘typical’ ON is acute, painful, unilateral vision loss with a good visual prognosis even without treatment, though steroids can be administered to expedite visual recovery.
In contrast to this, ‘atypical’ optic neuritis needs specific treatment depending upon the cause and can have severe visual consequences if not treated timely. Causes of atypical optic neuritis include neuromyelitis optica (NMO), autoimmune optic neuropathy, optic neuropathy related to systemic disease and idiopathic causes [ 1 ].
Case presentation
A 48-year-old female patient presented to eye casualty with sudden painless loss of vision in the left eye. She had no known past ocular and medical history. On examination, her best corrected visual acuity (BCVA) was 6/6 in the right eye and hand movement (HM) in the left eye. She had left relative afferent pupillary defect (RAPD). Her extraocular movements were intact. Color vision was normal in the right eye and severely affected in the left eye (could not read any plates). Anterior and posterior segment examination was normal with no optic disc swelling. The rest of the neurological examination was normal, with no signs of neurological deficit.
Her visual field test was normal in the right eye and was not possible to assess in the left eye (Figures 1 , 2 ).
Humphrey visual field (24-2) of the right eye showing no gross visual field defect
Humphrey visual field (24-2) of the left eye
She was referred to the acute medical unit for further evaluation by the neurological team and investigations to rule out the causes of retrobulbar optic neuritis and ischemic optic neuropathy.
MRI (brain and orbit) with contrast T2/FLAIR, showed callososeptal hyperintense plaque in the left frontal lobe and juxtacortical plaque in the right frontal lobe. The callososeptal and juxtacortical lesions were in a typical distribution of demyelination. The left optic nerve (retrobulbar) appeared larger than the right, showing asymmetry of both optic nerves. These findings met the criteria of dissemination in space for MS. Her lumbar puncture showed oligoclonal bands in cerebrospinal fluid (CSF). All other autoimmune screening tests were normal including anti-MOG antibodies and anti-aquaporin-4 antibodies.
Moreover, other investigations to rule out co-existent ischemic events were normal including echocardiography and carotid Doppler ultrasound scan.
She received intravenous steroids followed by oral steroids (intravenous methylprednisolone 1 gram/day for three days, followed by oral prednisolone 1 mg/kg/day for 11 days with a quick taper over five days) and was reviewed in the eye clinic after eight weeks. On a follow-up visit, visual acuity improved minimally in the left eye, from HM to 1/60 only. She still had left RAPD with severely affected color vision. On fundoscopy, the left optic nerve appeared pale and atrophic.
Discussion
Optic neuritis is defined as inflammation of the optic nerve which can be classified as ‘typical’ and ‘atypical’ ON. Most common cause of ‘typical’ ON is demyelination, associated with multiple sclerosis [ 1 ]. In 50% of cases with MS, optic neuritis may present during the course of the disease and ON is a presenting feature of MS in 20% of patients [ 4 ]. The classic triad includes visual loss, periocular pain and dyschromatopsia and has a good visual prognosis even without treatment [ 5 ].
MS is a debilitating disease and the risk of MS after optic neuritis may be predicted [ 6 ]. McDonald criteria is commonly used for the diagnosis of MS, which includes clinical features and specific magnetic resonance imaging (MRI) findings. Diagnostic criteria include dissemination of demyelinating lesions in space (DIS) and time (DIT), in the central nervous system [ 7 ].
Earlier and aggressive treatment in optic neuritis can reduce the risk of later development of clinically definite MS [ 6 ]. According to the Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT), intravenous methylprednisolone speeds up visual recovery and reduces the frequency and severity of MS, but has no effect on final visual outcome [ 8 ]. Earlier therapy with corticosteroids in ON reduces the risk of permanent neuronal damage and therefore progressive disability in MS [ 6 ]. Therefore, an accurate diagnosis of ON is critical and risk assessment should be done regarding the possibility of conversion to MS [ 4 ]. It is crucial to diagnose the cause of ON, as ‘atypical’ cases need different management.
The patient presented here with ‘atypical’ symptoms i.e. painless loss of vision but investigations met the criteria of MS (dissemination in space-DIS). As discussed above, ON associated with MS usually has good visual outcomes irrespective of intravenous steroid treatment, but she had minimal visual recovery (HM to 1/60) at eight-week follow-up visit.
Conclusions
This is a case of ‘atypical’ presentation of optic neuritis associated with multiple sclerosis. Therefore, every case of ON, including atypical symptoms, should be thoroughly investigated to rule out other possible causes of ON and its management accordingly. Furthermore, this case study shows that ‘atypical’ cases of ON associated with MS, can have an unfavorable visual outcome, in contrast to the generally good visual prognosis of ON associated with MS and patients should be counselled regarding possible adverse visual outcomes.
Disclosures
Human subjects: Consent for treatment and open access publication was obtained or waived by all participants in this study.
Conflicts of interest: In compliance with the ICMJE uniform disclosure form, all authors declare the following:
Payment/services info: All authors have declared that no financial support was received from any organization for the submitted work.
Financial relationships: All authors have declared that they have no financial relationships at present or within the previous three years with any organizations that might have an interest in the submitted work.
Other relationships: All authors have declared that there are no other relationships or activities that could appear to have influenced the submitted work.
Author Contributions
Concept and design: Marwa Mukhtar, Mohib Naseer, Malik Mudasser Yasin, Faizan Luqman
Acquisition, analysis, or interpretation of data: Marwa Mukhtar, Mohib Naseer, Malik Mudasser Yasin, Faizan Luqman
Drafting of the manuscript: Marwa Mukhtar, Mohib Naseer, Malik Mudasser Yasin, Faizan Luqman
Critical review of the manuscript for important intellectual content: Marwa Mukhtar, Mohib Naseer, Malik Mudasser Yasin, Faizan Luqman
References