Journal of medical case reports · 2025
Голова болит в радиационно изолированном синдроме: намек на неизбежное преобразование: отчет о деле.
СтатьяКлинический случайНазвание и аннотация: Машинный перевод · не проверен
Обработка статьи · этапы, ошибки и управление
Загрузка состояния…
Ошибки и ограничения
История · было → стало
Состояние обновляется каждые 5 секунд, пока блок открыт. Процент показывается только там, где известен объём работы. Пауза останавливает продолжение этапа; текущий запрос к источнику может завершиться.
Etemadifar Masoud, Kaveyee Hasan, Zohrabi Parto, Jozaie Amir Mohammad, Salari Mehri, Ebne-Ali-Heydari Yasin
Аннотация
Головные боли чаще встречаются у пациентов с множественным склерозом по сравнению с населением в целом. Однако головные боли все еще считаются редким симптомом множественного склероза, особенно когда они появляются в качестве первоначального симптома. Происхождение головной боли как симптома радиологически изолированного синдрома (РИС) является редким явлением, и это может значительно повысить вероятность развития множественного склероза. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ СЛУЧАИ: Мы сообщаем о случае 36-year-old Иранская женщина испытывает сильную одностороннюю головную боль без других множественных симптомов склероза. Несмотря на обычные физические и лабораторные осмотры, анализ цереброспинной жидкости показал положительные олигоклонные полосы. Магнитный резонансный снимок (MRI) выявил множество демиелинизирующих табличек, совместимых с РИС. Её лечили диметилфуматом. Последующий МРТ подтвердил наличие множественных склерозов, показав новые повреждения, вызванные гадолинием. После 3 Месяцы лечения диметила фумарата, головная боль снизилась, и в остальном у нее не было симптомов. Письменное осознанное согласие было получено от пациента. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эффективное лечение головной боли у пациентов с РИС представляет собой трудную задачу для врачей, с тем чтобы повысить качество их жизни и задержать прогрессирование множественных склерозов.
Оригинал публикации
Headache in radiologically isolated syndrome: a hint toward imminent conversion: a case report.
BACKGROUND: Headaches are more prevalent in patients with multiple sclerosis compared with the general population. However, headaches are still considered a rare symptom of multiple sclerosis, especially when they appear as an initial symptom. The occurrence of a headache as a symptom of radiologically isolated syndrome (RIS) is uncommon, and it can significantly increase the likelihood of developing multiple sclerosis.
CASE PRESENTATION: We report the case of a 36-year-old Iranian woman experiencing severe unilateral headaches without other multiple sclerosis symptoms. Despite normal physical and laboratory exams, cerebrospinal fluid analysis showed positive oligoclonal bands. Magnetic resonance imaging (MRI) revealed multiple demyelinating plaques consistent with RIS. She was treated with dimethyl fumarate. Subsequent MRI confirmed multiple sclerosis by showing new gadolinium-enhanced lesions. After 3 months of dimethyl fumarate treatment, her headache intensity decreased, and she remained otherwise symptom free. Written informed consent was obtained from the patient.
CONCLUSION: Effectively managing headaches in patients with RIS is a challenge for clinicians to improve their quality of life and delay the progression of multiple sclerosis.
Читать полный текст на русском ↓
Полный текст на русском
Машинный перевод · не проверен
Введение
Многочисленный синдром (МС) — это хроническое автоиммунное нейрологическое заболевание, которое в основном влияет на молодых взрослых. Неправильная активация иммунной системы приводит к воспалению и дегенерации миелинового покрова в центральной нервной системе (ЦНС), что вызывает различные симптомы МС [ 1 ].
Люди с множественной склерозом (пМС) испытывают широкий спектр симптомов в зависимости от затронутой части ЦНС. Например, головная боль, оптическая невралгия (ОН), а также двигательные, мозгово-мозговые и сенсорные нарушения. Управление этими симптомами для повышения качества жизни пМС является важной задачей для клиницистов [ 2 ].Хотя головные боли встречаются чаще у пациентов с МС по сравнению с общей популяцией, головные боли считаются редким симптомом МС, особенно в качестве начального симптома [ 3 ].
Радиологически изолированный синдром (RIS) характеризуется наличием белых веществ в ЦНС без клинических симптомов МС. Индивиды с RIS считаются высокорисковой группой для прогрессирования до МС [ 4 ].
В настоящей работе мы стремимся сообщить о сложном случае головной боли с дегенеративными пятнами и положительным олигоклональным бандом (OCB) в отсутствие других симптомов МС.Представление случая
36-летняя иранка была направлена в нашу клинику в феврале 2024 года с жалобами на серьезные головные боли в течение последних 4 недель. Прошлый медицинский исторический запись (ПМХ) не содержал важных и конкретных данных. Она упомянула историю хронических головных болей у своей матери. Головные боли пациента были односторонними на левой стороне, распространялись от области теменной зоны к задней части головы. Головные боли не были пульсирующими и не сопровождались рвотой, тошнотой или другими симптомами. Стрессовые условия усилили их интенсивность и продолжительность. Головные боли не уменьшились после применения стандартных анальгетиков. БольHeadaches persisted for a duration of 4–5 days and subsequently ceased for an equivalent period. The patient gave a score of 7 out of 10 to the intensity of her headache.
In the physical examination, the fundoscopy was normal, no signs of cranial nerve damage and involvement were seen, and the motor and sensory system did not show any abnormal findings. In the patient’s history, no cause of headache including infection, severe trauma, or serious injury was found. In the laboratory tests, the C-reactive protein (CRP) level was normal, and the sedimentation rate was normal. Angiotensin converting enzyme (ACE) test was negative, and the patient did not have sarcoidosis. Тест на вазоклетоз включал анти-дсДНК, антинуклеарный антител (ANA), антифосфолипидный антител, антикардиолипиновый антител и бета-2-гликопротеиновый антитела, все они отрицательны. У пациента отсутствовали признаки инфекции или вовлечения легких и других системных проявлений. Ее единственным симптомом был головная боль.
Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) также показало положительные олигоклональные полосы (ОП), более 8 полос по сравнению с сывороткой, а также нормальные уровни глюкозы и белка, отношение ЦСЖ/сыворотка. Объем иммуноглобулина G (ИгG) составил 11/8 г/л (флаг), а индекс ИгG в тканевой жидкости превысил 3/4 (флаг). Антигены цитомегаловируса и Эпштейна-Барра не обнаружены в ЦСЖ.По результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) обнаружены перивентрикулярные плаки, гиперематозный субкортикальный плак с крупным отеком и дегенеративные плаки в шейном отделе, которые по Макдональду критериям демонстрируют распространение в пространстве, что указывает на распространение множественной скlerоза. Результаты анализа спинно-мозговой жидкости и МРТ подтверждают диагноз РИС с высоким риском перехода в МС. Поэтому начало лечения как у пациента с высоким риском развития МС проводилось с диметилфумарата (ДМФ) 120 мг дважды в день в течение 1 недели, а затем 240 мг дважды в день. МРТ повторно проводилось через месяц, и в этот раз были обнаружены несколько поражений, усиленных гадолинием, которые по McDonald’s критериям демонстрировали распространение во времени (DIT). Таким образом, пациентку окончательно диагностировали с МС.
Через 3 месяца интенсивность боли снизилась с 7 из 10 до 4 из 10, и у пациента не было других симптомов или осложнений. Письменное информированное согласие было получено от пациента. Рисунок 1–8 относится к МРТ пациента. Рис. 1 МРТ: аксиальные (1[T2]) и (3[flair]) изображения, демонстрирующие джунтакортические пластины, аксиальные (2[flair]) изображения, показывающие перивентрикулярные пластины, сагитальные (4[sagittal]) изображения, демонстрирующие туморообразные джунтакортические пластины, и (5[stir]), демонстрирующие кервичные пластины. Аксиальные (6) показывают спинальные пластины, а (7) и (8) — гадолиний-усиленные очаги в мозге
МРТ-изображения: аксиальные (1[T2]) и (3[flair]) изображения, демонстрирующие джунтакортические пластины, аксиальные (2[fl] показывают перивентрикулярные пластины, сагитальные (4[sagittal]) изображения, демонстрирующие туморообразные джунтакортические пластины, и (5[stir]), демонстрирующие кервичные пластины. Аксиальный (6) показывает спинальные плаки, а (7) и (8) показывают лезия с усилением гадолиниевым контрастом в мозге
Обсуждение
МС — это иммунно-медиаторная болезнь, вызывающая широкий спектр симптомов из-за участия ЦНС. Варианты лечения опираются на контроль течения болезни с учетом улучшения качества жизни пациентов и снижения морбидности [ 1 , 8 ].RIS — это состояние, при котором МРТ показывает аномалии, указывающие на дегенеративные очаги, соответствующие критериям DIS по критериям МакКалдона [5], но без предыдущей клинической истории демиелинирующих атак, продолжающегося нейрологического ухудшения или других причин белковых очагов, таких как те, которые вызваны сосудистыми, инфекционными, токсическими или лекарственными факторами [6]. Критерии Окуды используются для диагностики RIS [12].
Несколько исследований показали, что некоторые факторы могут увеличивать риск прогрессирования RIS в МС, например, факторы, такие как молодой возраст, повышенный индекс IgG, мужской пол и вовлечение спины с шейными лезвиями [7]. Данные указывают на то, что наличие олигоклональных полос (ОП) в спинном мозговом мозге (СММ) у пациентов с РИС может увеличить их риск прогрессирования к МС в течение 5 лет [8]. Исследование показало, что примерно 80% пациентов с положительным ОП у РИС прогрессируют к МС менее чем за 3 года [5, 6].
Наличие множественных дегенеративных пятен у нашего пациента, как это наблюдается у РИС, а также обнаружение 8 ОП в СММ указывает на повышенный риск прогрессирования к МС. Однако, кроме головной боли, других симптомов не было.Острое обострение МС включает симптомы, такие как оптическая нейропатия (преимущественно односторонняя) у 25% пациентов, симптомы мозгового ствола у 45% из них, а также частичные синдромы спинного мозга, которые в основном являются исключительно сенсорными (например, нарушение сфинктерной функции и/или сексуальной функции) [7]. Кроме того, первичное прогрессивное МС часто проявляется синдромом спинного мозга, спастической парапарезом, чаще всего без четкого сенсорного уровня (80–85% случаев). Некоторые 10–15% пациентов проявляют прогрессивную кератопатию, а меньшее количество — когнитивные, другие симптомы мозгового ствола или визуальные симптомы (2–4%) [8]. Диагноз может быть установлен только клиническими доказательствами, здесь приведены физические исследования, способствующие этому: • Гиперрефлексия, экстензорные респонсы плантарной поверхности, атаксия нижних конечностей, нарушение быстрых альтернативных движений, потеря вибрации и проприоцепции • Тремор керебелла головы или туловища, керебеллярная дисартрия, проявляющаяся как сканирующий речевой поток • Визуальная потеря или афферентный пупиллярный дефект, обусловленный оптическим нейропатией • Интернуклярная офтальмоплегия, папиллит и пендюлярный нистагм • Целенаправленный тремор, спастичность, дисартрия и парапарез • Знак Лермитте • Ассиметрическая пaresthesia, бандообразная напряженность
• Гиперрефлексия, экстензорные респонсы плантарной поверхности, атаксия нижних конечностей, нарушение быстрых альтернативных движений, потеря вибрации и проприоцепции
• Тремор керебелла головы или туловища, керебеллярная дисартрия, проявляющаяся как сканирующий речевой поток
• Визуальная потеря или афферентный пупиллярный дефект, обусловленный оптич: нейропатией
• Интернуклярная офтальмоплегия, папиллит и пендюлярный нистагм nystagmus
•Дрожание при намерении, спастичность, дисартрия и парапарезис
•Знак Лермитте
•Восходящая пaresthesia, жесткость в виде полосы
Хотя головная боль не упоминается как ранний симптом МС, некоторые исследования показали более высокую распространенность и более высокий риск головной боли у автоиммунных заболеваний, включая МС, нейромиелит оптический (НМО) и молекулярный гликопротеинолигодендроцита (МОГ), по сравнению с здоровыми людьми [ 8 ]. Мигрень без аур и напряженный тип головной боли являются наиболее распространенными типами головной боли у МС. Мигрень чаще встречается у пациентов с резидуирующим и ремиссионным процессом, в то время как напряженный тип головной боли чаще встречается у пациентов с прогрессирующей МС [ 10 ].Потенциальные триггеры головных болей при МС включают в себя поражения в пути боли и медиаторы воспалительных процессов в ЦНС. Кроме того, исследования показали, что применение интерферона бета (ИФН бета), первичной терапии при МС, может усугублять головные боли у пациентов с МС [3]. Использование ИФН бета было связано с усугублением головных болей у 55% пациентов с МС и головными болями; в другом исследовании этот процент увеличился до 73%, поэтому мы использовали ДМФ для нашего пациента [11, 12]. Меньшее возрастное значение показывает большую вероятность головных болей из-за применения ИФН бета [9]. Таким образом, использование бета-IFN у пациентов с MS и головной болью должно осуществляться осторожно, поскольку это может увеличить интенсивность и продолжительность головных болей. Исследования по вопросам головной боли и РИС носят ограниченный характер. Агиар и др. [ 10 ] сообщение о случае 28-year-old пациентка с новой ежедневной постоянной головной болью и РИС. По данным МРТ, множественные повреждения белых материй Т2 (MRI)> 9), в том числе в corpus callosum, jextacortical и eniventric ()> 3), были приняты к сведению. Ни одно из повреждений не было усилено гадолинием, и у пациента не было других осложнений. Показания, полученные в ходе обследования ССУ 3 Группы OCB, что меньше, чем наше дело. 2 Через несколько лет головные боли были стойкими и более серьезными. Несмотря на использование амитриптилина, топирамата, прегабалина и габапентина, пациент не испытывал улучшений. Результаты МРТ показали новые очаги белого вещества Т2, усиленные гадолинием, что указывает на диагноз МС. Начата терапия с IFN бета, и был достигнут легкий эффект (интенсивность боли снизилась с 5–8 из 10 до 3–5). После 2 лет использования IFN бета у пациента не было дополнительных приступов и активности МРТ, но головные боли продолжали возникать в течение этого времени, что приводило к ухудшению качества жизни. Таким образом, контроль головной боли у пациентов с РИС и МС является важной областью вызова [ 10 ].Важно, чтобы клиницисты осознавали, что не все головные боли следует отрицательно оценивать как простые жалобы. Головные боли могут быть одним из первых симптомов РИС, и в сочетании с положительным результатом ОКБ увеличивают риск прогрессирования до МС. Поэтому неврологам необходимо уделять особое внимание таким пациентам и проводить МРТ и тесты на ЦСФ. Лечение может начинаться на основе состояния пациента и степени нарушений МРТ и ЦСФ. Однако в этой конкретной области отсутствуют комплексные исследования, и необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальных стратегий управления, которые обеспечат облегчение головной боли и предотвратят прогрессирование до МС.Заключение
Головные боли могут быть первым симптомом при РИС, что увеличивает риск преобразования в МС. Это подчеркивает важность диагностической оценки для своевременного диагноза и адекватного управления. Кроме того, важно, чтобы люди с атипичными головными болями, особенно в отсутствие других симптомов МС или РИС, проходили специальные оценки на наличие признаков этих заболеваний.
Многочисленный синдром (МС) — это хроническое автоиммунное нейрологическое заболевание, которое в основном влияет на молодых взрослых. Неправильная активация иммунной системы приводит к воспалению и дегенерации миелинового покрова в центральной нервной системе (ЦНС), что вызывает различные симптомы МС [ 1 ].
Люди с множественной склерозом (пМС) испытывают широкий спектр симптомов в зависимости от затронутой части ЦНС. Например, головная боль, оптическая невралгия (ОН), а также двигательные, мозгово-мозговые и сенсорные нарушения. Управление этими симптомами для повышения качества жизни пМС является важной задачей для клиницистов [ 2 ].Хотя головные боли встречаются чаще у пациентов с МС по сравнению с общей популяцией, головные боли считаются редким симптомом МС, особенно в качестве начального симптома [ 3 ].
Радиологически изолированный синдром (RIS) характеризуется наличием белых веществ в ЦНС без клинических симптомов МС. Индивиды с RIS считаются высокорисковой группой для прогрессирования до МС [ 4 ].
В настоящей работе мы стремимся сообщить о сложном случае головной боли с дегенеративными пятнами и положительным олигоклональным бандом (OCB) в отсутствие других симптомов МС.Представление случая
36-летняя иранка была направлена в нашу клинику в феврале 2024 года с жалобами на серьезные головные боли в течение последних 4 недель. Прошлый медицинский исторический запись (ПМХ) не содержал важных и конкретных данных. Она упомянула историю хронических головных болей у своей матери. Головные боли пациента были односторонними на левой стороне, распространялись от области теменной зоны к задней части головы. Головные боли не были пульсирующими и не сопровождались рвотой, тошнотой или другими симптомами. Стрессовые условия усилили их интенсивность и продолжительность. Головные боли не уменьшились после применения стандартных анальгетиков. БольHeadaches persisted for a duration of 4–5 days and subsequently ceased for an equivalent period. The patient gave a score of 7 out of 10 to the intensity of her headache.
In the physical examination, the fundoscopy was normal, no signs of cranial nerve damage and involvement were seen, and the motor and sensory system did not show any abnormal findings. In the patient’s history, no cause of headache including infection, severe trauma, or serious injury was found. In the laboratory tests, the C-reactive protein (CRP) level was normal, and the sedimentation rate was normal. Angiotensin converting enzyme (ACE) test was negative, and the patient did not have sarcoidosis. Тест на вазоклетоз включал анти-дсДНК, антинуклеарный антител (ANA), антифосфолипидный антител, антикардиолипиновый антител и бета-2-гликопротеиновый антитела, все они отрицательны. У пациента отсутствовали признаки инфекции или вовлечения легких и других системных проявлений. Ее единственным симптомом был головная боль.
Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) также показало положительные олигоклональные полосы (ОП), более 8 полос по сравнению с сывороткой, а также нормальные уровни глюкозы и белка, отношение ЦСЖ/сыворотка. Объем иммуноглобулина G (ИгG) составил 11/8 г/л (флаг), а индекс ИгG в тканевой жидкости превысил 3/4 (флаг). Антигены цитомегаловируса и Эпштейна-Барра не обнаружены в ЦСЖ.По результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) обнаружены перивентрикулярные плаки, гиперематозный субкортикальный плак с крупным отеком и дегенеративные плаки в шейном отделе, которые по Макдональду критериям демонстрируют распространение в пространстве, что указывает на распространение множественной скlerоза. Результаты анализа спинно-мозговой жидкости и МРТ подтверждают диагноз РИС с высоким риском перехода в МС. Поэтому начало лечения как у пациента с высоким риском развития МС проводилось с диметилфумарата (ДМФ) 120 мг дважды в день в течение 1 недели, а затем 240 мг дважды в день. МРТ повторно проводилось через месяц, и в этот раз были обнаружены несколько поражений, усиленных гадолинием, которые по McDonald’s критериям демонстрировали распространение во времени (DIT). Таким образом, пациентку окончательно диагностировали с МС.
Через 3 месяца интенсивность боли снизилась с 7 из 10 до 4 из 10, и у пациента не было других симптомов или осложнений. Письменное информированное согласие было получено от пациента. Рисунок 1–8 относится к МРТ пациента. Рис. 1 МРТ: аксиальные (1[T2]) и (3[flair]) изображения, демонстрирующие джунтакортические пластины, аксиальные (2[flair]) изображения, показывающие перивентрикулярные пластины, сагитальные (4[sagittal]) изображения, демонстрирующие туморообразные джунтакортические пластины, и (5[stir]), демонстрирующие кервичные пластины. Аксиальные (6) показывают спинальные пластины, а (7) и (8) — гадолиний-усиленные очаги в мозге
МРТ-изображения: аксиальные (1[T2]) и (3[flair]) изображения, демонстрирующие джунтакортические пластины, аксиальные (2[fl] показывают перивентрикулярные пластины, сагитальные (4[sagittal]) изображения, демонстрирующие туморообразные джунтакортические пластины, и (5[stir]), демонстрирующие кервичные пластины. Аксиальный (6) показывает спинальные плаки, а (7) и (8) показывают лезия с усилением гадолиниевым контрастом в мозге
Обсуждение
МС — это иммунно-медиаторная болезнь, вызывающая широкий спектр симптомов из-за участия ЦНС. Варианты лечения опираются на контроль течения болезни с учетом улучшения качества жизни пациентов и снижения морбидности [ 1 , 8 ].RIS — это состояние, при котором МРТ показывает аномалии, указывающие на дегенеративные очаги, соответствующие критериям DIS по критериям МакКалдона [5], но без предыдущей клинической истории демиелинирующих атак, продолжающегося нейрологического ухудшения или других причин белковых очагов, таких как те, которые вызваны сосудистыми, инфекционными, токсическими или лекарственными факторами [6]. Критерии Окуды используются для диагностики RIS [12].
Несколько исследований показали, что некоторые факторы могут увеличивать риск прогрессирования RIS в МС, например, факторы, такие как молодой возраст, повышенный индекс IgG, мужской пол и вовлечение спины с шейными лезвиями [7]. Данные указывают на то, что наличие олигоклональных полос (ОП) в спинном мозговом мозге (СММ) у пациентов с РИС может увеличить их риск прогрессирования к МС в течение 5 лет [8]. Исследование показало, что примерно 80% пациентов с положительным ОП у РИС прогрессируют к МС менее чем за 3 года [5, 6].
Наличие множественных дегенеративных пятен у нашего пациента, как это наблюдается у РИС, а также обнаружение 8 ОП в СММ указывает на повышенный риск прогрессирования к МС. Однако, кроме головной боли, других симптомов не было.Острое обострение МС включает симптомы, такие как оптическая нейропатия (преимущественно односторонняя) у 25% пациентов, симптомы мозгового ствола у 45% из них, а также частичные синдромы спинного мозга, которые в основном являются исключительно сенсорными (например, нарушение сфинктерной функции и/или сексуальной функции) [7]. Кроме того, первичное прогрессивное МС часто проявляется синдромом спинного мозга, спастической парапарезом, чаще всего без четкого сенсорного уровня (80–85% случаев). Некоторые 10–15% пациентов проявляют прогрессивную кератопатию, а меньшее количество — когнитивные, другие симптомы мозгового ствола или визуальные симптомы (2–4%) [8]. Диагноз может быть установлен только клиническими доказательствами, здесь приведены физические исследования, способствующие этому: • Гиперрефлексия, экстензорные респонсы плантарной поверхности, атаксия нижних конечностей, нарушение быстрых альтернативных движений, потеря вибрации и проприоцепции • Тремор керебелла головы или туловища, керебеллярная дисартрия, проявляющаяся как сканирующий речевой поток • Визуальная потеря или афферентный пупиллярный дефект, обусловленный оптическим нейропатией • Интернуклярная офтальмоплегия, папиллит и пендюлярный нистагм • Целенаправленный тремор, спастичность, дисартрия и парапарез • Знак Лермитте • Ассиметрическая пaresthesia, бандообразная напряженность
• Гиперрефлексия, экстензорные респонсы плантарной поверхности, атаксия нижних конечностей, нарушение быстрых альтернативных движений, потеря вибрации и проприоцепции
• Тремор керебелла головы или туловища, керебеллярная дисартрия, проявляющаяся как сканирующий речевой поток
• Визуальная потеря или афферентный пупиллярный дефект, обусловленный оптич: нейропатией
• Интернуклярная офтальмоплегия, папиллит и пендюлярный нистагм nystagmus
•Дрожание при намерении, спастичность, дисартрия и парапарезис
•Знак Лермитте
•Восходящая пaresthesia, жесткость в виде полосы
Хотя головная боль не упоминается как ранний симптом МС, некоторые исследования показали более высокую распространенность и более высокий риск головной боли у автоиммунных заболеваний, включая МС, нейромиелит оптический (НМО) и молекулярный гликопротеинолигодендроцита (МОГ), по сравнению с здоровыми людьми [ 8 ]. Мигрень без аур и напряженный тип головной боли являются наиболее распространенными типами головной боли у МС. Мигрень чаще встречается у пациентов с резидуирующим и ремиссионным процессом, в то время как напряженный тип головной боли чаще встречается у пациентов с прогрессирующей МС [ 10 ].Потенциальные триггеры головных болей при МС включают в себя поражения в пути боли и медиаторы воспалительных процессов в ЦНС. Кроме того, исследования показали, что применение интерферона бета (ИФН бета), первичной терапии при МС, может усугублять головные боли у пациентов с МС [3]. Использование ИФН бета было связано с усугублением головных болей у 55% пациентов с МС и головными болями; в другом исследовании этот процент увеличился до 73%, поэтому мы использовали ДМФ для нашего пациента [11, 12]. Меньшее возрастное значение показывает большую вероятность головных болей из-за применения ИФН бета [9]. Таким образом, использование бета-IFN у пациентов с MS и головной болью должно осуществляться осторожно, поскольку это может увеличить интенсивность и продолжительность головных болей. Исследования по вопросам головной боли и РИС носят ограниченный характер. Агиар и др. [ 10 ] сообщение о случае 28-year-old пациентка с новой ежедневной постоянной головной болью и РИС. По данным МРТ, множественные повреждения белых материй Т2 (MRI)> 9), в том числе в corpus callosum, jextacortical и eniventric ()> 3), были приняты к сведению. Ни одно из повреждений не было усилено гадолинием, и у пациента не было других осложнений. Показания, полученные в ходе обследования ССУ 3 Группы OCB, что меньше, чем наше дело. 2 Через несколько лет головные боли были стойкими и более серьезными. Несмотря на использование амитриптилина, топирамата, прегабалина и габапентина, пациент не испытывал улучшений. Результаты МРТ показали новые очаги белого вещества Т2, усиленные гадолинием, что указывает на диагноз МС. Начата терапия с IFN бета, и был достигнут легкий эффект (интенсивность боли снизилась с 5–8 из 10 до 3–5). После 2 лет использования IFN бета у пациента не было дополнительных приступов и активности МРТ, но головные боли продолжали возникать в течение этого времени, что приводило к ухудшению качества жизни. Таким образом, контроль головной боли у пациентов с РИС и МС является важной областью вызова [ 10 ].Важно, чтобы клиницисты осознавали, что не все головные боли следует отрицательно оценивать как простые жалобы. Головные боли могут быть одним из первых симптомов РИС, и в сочетании с положительным результатом ОКБ увеличивают риск прогрессирования до МС. Поэтому неврологам необходимо уделять особое внимание таким пациентам и проводить МРТ и тесты на ЦСФ. Лечение может начинаться на основе состояния пациента и степени нарушений МРТ и ЦСФ. Однако в этой конкретной области отсутствуют комплексные исследования, и необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальных стратегий управления, которые обеспечат облегчение головной боли и предотвратят прогрессирование до МС.Заключение
Головные боли могут быть первым симптомом при РИС, что увеличивает риск преобразования в МС. Это подчеркивает важность диагностической оценки для своевременного диагноза и адекватного управления. Кроме того, важно, чтобы люди с атипичными головными болями, особенно в отсутствие других симптомов МС или РИС, проходили специальные оценки на наличие признаков этих заболеваний.
Читать найденный полный текст
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ Open Access This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article's Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article's Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this licence, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ .
Introduction
Multiple sclerosis (MS) is a chronic autoimmune neurological disease that mostly affects young adults. Aberrant activation of immune system results in inflammation and demyelination in the central nervous system (CNS), leading to various symptoms of MS [ 1 ].
People with multiple sclerosis (pwMS) experience a wide range of symptoms depending on the affected part of the CNS. for instance, headache, optic neuritis (ON), and motor, brainstem–cerebellar, and sensory involvements. Managing these symptoms to enhance the quality of life of pwMS is an important concern for clinicians [ 2 ].
While the occurrence of headaches is more common in pwMS compared with the general population, headaches are considered a rare symptom of MS, particularly as an initial symptom [ 3 ].
Radiologically isolated syndrome (RIS) is characterized by the presence of white matter lesions in the CNS in the absence of MS clinical symptoms. Individuals with RIS are considered a high-risk population for progression to MS [ 4 ].
Herein we aimed to report a complicated case of headache with demyelinating plaques and oligoclonal band (OCB) positive with the absence of other symptoms of MS.
Case presentation
A 36-year-old Iranian woman was referred to our clinic in February 2024, complaining of severe headaches in the past 4 weeks. Past medical history (PMH) did not include important and specific points. She mentioned the history of long-term headaches in her mother. The patient's headaches were unilateral on left side, radiating from the temporal area to the back of the head. The headaches were non-throbbing and were not accompanied by vomiting and nausea or any other symptoms. Stressful conditions increased their intensity and duration. The headaches did not alleviate after the administration of standard analgesics. The headaches persisted for a duration of 4–5 days and subsequently ceased for an equivalent period. The patient gave a score of 7 out of 10 to the intensity of her headache.
In the physical examination, the fundoscopy was normal, no signs of cranial nerve damage and involvement were seen, and the motor and sensory system did not show any abnormal findings. In the patient’s history, no cause of headache including infection, severe trauma, or serious injury was found. In the laboratory tests, the C-reactive protein (CRP) level was normal, and the sedimentation rate was normal. Angiotensin converting enzyme (ACE) test was negative, and the patient did not have sarcoidosis. Vasculitis test including anti-dsDNA, antinuclear antibody (ANA), anti-phospholipid antibody, anticardiolipin antibody, and beta2glycoprotein antibody were negative. The patient had no signs of infection or lung and other systemic involvement. She experienced no other symptoms except headache.
Her cerebrospinal fluid (CSF) examination also showed positive oligoclonal band (OCB), more than 8 bands compared with serum, and normal levels of glucose and protein CSF/serum ratio. The amount of immunoglobulin G (IgG) was 11/8 g/L (flag) and body fluid IgG index was more than 3/4 (flag). Cytomegalovirus and Epstein–Barr virus antigens were not detected in the CSF.
By magnetic resonance imaging (MRI) examinations, periventricular plaques, tumefactive juxtacortical plaque with large edema, and demyelinated plaques in the cervical region were observed, which show dissemination in space based on MacDonald’s criteria for MS. The result of CSF analysis and MRI were in favor of diagnosis of RIS with high risk for converting to MS. Thus, treatment as a patient with high risk for MS was started with dimethyl fumarate (DMF) 120 mg twice daily for 1 week and after that 240 mg twice daily. The MRI was repeated after a month and this time, several gadolinium enhanced lesions were observed, which showed dissemination in time (DIT) on the basis of McDonald’s criteria. Thus, she was finally diagnosed with MS.
After 3 months, Pain intensity decreased from 7 out of 10 to 4 out of 10 and there were no other symptoms or complications in the patient. Written informed consent was obtained from the patient. Figure 1 –8 refer to MRI images of the patient. Fig. 1 MRI images: axial (1[T2]) and (3[flair]) images showing juxtacortical plaques, axial (2[flair]) showing periventricular plaques, sagittal (4[sagittal]) image showing tumefactive juxtacortical plaques, and (5[stir]) showing cervical plaques. Axial (6) shows spinal plaques, and (7) and (8) show gadolinium-enhanced lesions in brain
MRI images: axial (1[T2]) and (3[flair]) images showing juxtacortical plaques, axial (2[flair]) showing periventricular plaques, sagittal (4[sagittal]) image showing tumefactive juxtacortical plaques, and (5[stir]) showing cervical plaques. Axial (6) shows spinal plaques, and (7) and (8) show gadolinium-enhanced lesions in brain
Discussion
MS is an immune-mediated disease causing a wide range of symptoms due to CNS involvement. Treatment options are based on controlling disease course with consideration of improving patients’ quality of life and decreasing morbidity [ 1 , 8 ].
RIS is a condition where MRI scans show abnormalities that indicate demyelination lesions, meeting the criteria for DIS in McDonald’s criteria [ 5 ], but without any previous clinical history of demyelinating attacks, ongoing neurological deterioration, or other causes of white matter lesions such as those caused by vascular, infectious, toxic, or drug-related issues [ 6 ]. Okuda criteria is used to diagnosis RIS [ 12 ].
Several studies have showed that some factors may increase the risk of RIS progressing to MS, for example, factors such as a young age, elevated IgG index, male gender, and involvement of the spinal cord with cervical lesions [ 7 ]. It is indicated that the presence of oligoclonal band (OCB) in cerebrospinal fluid (CSF) among patients with RIS may increase their risk of progression to MS within a period of 5 years [ 8 ]. A study has revealed that approximately 80% of patients with OCB-positive RIS progress to MS in less than 3 years [ 5 , 6 ].
The presence of multiple demyelinating plaques in our patient, as observed in RIS, along with the detection of 8 OCB in the CSF, implies an elevated risk of progression to MS. However, except for headache, there were no other symptoms.
Acute MS relapse include symptoms such as optic neuritis (mostly unilateral) in 25% of patients, brainstem symptoms in 45% of them, and partial spinal cord syndromes that are mostly exclusively sensory (for example, sphincter and/or sexual dysfunction) [ 7 ]. Further, primary progressive MS often presents with spinal syndrome, a spastic paraparesis, most of the time with no clear sensory level (80–85% cases). Some 10–15% present with progressive cerebellar ataxia, and a smaller number with cognitive, other brainstem, or visual symptoms (2–4%) [ 8 ]. The diagnosis may be made only by clinical evidence, here are physical examinations contributing to that: •Hyperreflexia, extensor plantar responses, lower extremity ataxia, impaired rapid alternating movements, loss of vibration, and proprioception •Cerebellar tremors of the head or trunk, and cerebellar dysarthria manifested as scanning speech •Visual loss or afferent pupillary defect secondary to optic neuropathy •Internuclear ophthalmoplegia, papillitis, and pendular nystagmus •Intention tremor, spasticity, dysarthria, and paraparesis •Lhermitte’s sign •Ascending paresthesia, bandlike tightness
•Hyperreflexia, extensor plantar responses, lower extremity ataxia, impaired rapid alternating movements, loss of vibration, and proprioception
•Cerebellar tremors of the head or trunk, and cerebellar dysarthria manifested as scanning speech
•Visual loss or afferent pupillary defect secondary to optic neuropathy
•Internuclear ophthalmoplegia, papillitis, and pendular nystagmus
•Intention tremor, spasticity, dysarthria, and paraparesis
•Lhermitte’s sign
•Ascending paresthesia, bandlike tightness
Although headache is not mentioned as an early symptom of MS, some studies have shown a higher prevalence and higher risk of headache in autoimmune diseases including MS, neuromyelitis optica (NMO), and myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG) compared with healthy individuals [ 8 ]. Migraine without aura and tension type headache are the most common headaches in MS. Migraine occurs more often in relapsing remitting and tension type tends to occur more often in progressive MS [ 10 ].
Potential triggers of headaches in MS include lesions in the pain pathway and mediators of inflammatory processes in the CNS. Furthermore, studies have indicated that the administration of interferon beta (IFN beta), a first-line therapy for MS, can exacerbate headaches in patients with MS [ 3 ]. IFN beta use was associated with headache exacerbations in 55% of patients with MS and headache; in another study, this number increased to 73%, so we used DMF for our patient [ 11 , 12 ]. Younger age shows more risk of headaches duo to IFN beta administration [ 9 ]. Thus, using IFN beta in patients with MS and headache should be with care, as it can increase the intensity and duration of headaches.
Studies on headache and RIS are limited. Aguiar et al. [ 10 ] reported a case of 28-year-old female patient with new daily persistent headache and RIS. In MRI findings, multiple hyperintense T2 white matter lesions (> 9), including in corpus callosum, juxtacortical, and periventricular (> 3), were noted. None of the lesions were enhanced with gadolinium and patient had no other complications. CSF examination showed 3 OCB bands, which is less than our case. and 2 years later, headaches were persistent and more severe. Despite the use of amitriptyline, topiramate, pregabalin, and gabapentin, patient did not experience improvements. MRI findings showed new T2 white matter lesions enhanced by gadolinium, suggesting the diagnosis of MS. Treatment with IFN beta was started and mild improvement (pain intensity decreased from 5–8 out of 10 to 3–5) was achieved. After 2 years of IFN beta use, patient did not have additional attacks and MRI activity, but headaches persisted during the time, resulting in morbidity. Thus, controlling headache in patients with RIS and MS is an important area of challenge [ 10 ].
It is important for clinicians to recognize that not all headaches should be dismissed as simple complaints. Headaches can be an early symptom of RIS, and along with OCB positivity, increase the risk of progressing to MS. Therefore, it is crucial for neurologists to pay special attention to these patients and conduct MRI and CSF tests. Treatment may be initiated on the basis of the patient’s condition and the severity of CSF and MRI findings. However, there is a lack of comprehensive studies in this specific area, and further research is needed to determine the best management strategies for achieving headache relief and preventing the progression to MS.
Conclusion
Headaches may present as an initial symptom in RIS, increasing the risk of conversion to MS. It emphasizes the importance of diagnostic evaluation for timely diagnosis and appropriate management. Additionally, it is essential for individuals presenting with atypical headaches, especially in the absence of other symptoms of MS or RIS, to undergo specific evaluations for signs of these diseases.
Multiple sclerosis (MS) is a chronic autoimmune neurological disease that mostly affects young adults. Aberrant activation of immune system results in inflammation and demyelination in the central nervous system (CNS), leading to various symptoms of MS [ 1 ].
People with multiple sclerosis (pwMS) experience a wide range of symptoms depending on the affected part of the CNS. for instance, headache, optic neuritis (ON), and motor, brainstem–cerebellar, and sensory involvements. Managing these symptoms to enhance the quality of life of pwMS is an important concern for clinicians [ 2 ].
While the occurrence of headaches is more common in pwMS compared with the general population, headaches are considered a rare symptom of MS, particularly as an initial symptom [ 3 ].
Radiologically isolated syndrome (RIS) is characterized by the presence of white matter lesions in the CNS in the absence of MS clinical symptoms. Individuals with RIS are considered a high-risk population for progression to MS [ 4 ].
Herein we aimed to report a complicated case of headache with demyelinating plaques and oligoclonal band (OCB) positive with the absence of other symptoms of MS.
Case presentation
A 36-year-old Iranian woman was referred to our clinic in February 2024, complaining of severe headaches in the past 4 weeks. Past medical history (PMH) did not include important and specific points. She mentioned the history of long-term headaches in her mother. The patient's headaches were unilateral on left side, radiating from the temporal area to the back of the head. The headaches were non-throbbing and were not accompanied by vomiting and nausea or any other symptoms. Stressful conditions increased their intensity and duration. The headaches did not alleviate after the administration of standard analgesics. The headaches persisted for a duration of 4–5 days and subsequently ceased for an equivalent period. The patient gave a score of 7 out of 10 to the intensity of her headache.
In the physical examination, the fundoscopy was normal, no signs of cranial nerve damage and involvement were seen, and the motor and sensory system did not show any abnormal findings. In the patient’s history, no cause of headache including infection, severe trauma, or serious injury was found. In the laboratory tests, the C-reactive protein (CRP) level was normal, and the sedimentation rate was normal. Angiotensin converting enzyme (ACE) test was negative, and the patient did not have sarcoidosis. Vasculitis test including anti-dsDNA, antinuclear antibody (ANA), anti-phospholipid antibody, anticardiolipin antibody, and beta2glycoprotein antibody were negative. The patient had no signs of infection or lung and other systemic involvement. She experienced no other symptoms except headache.
Her cerebrospinal fluid (CSF) examination also showed positive oligoclonal band (OCB), more than 8 bands compared with serum, and normal levels of glucose and protein CSF/serum ratio. The amount of immunoglobulin G (IgG) was 11/8 g/L (flag) and body fluid IgG index was more than 3/4 (flag). Cytomegalovirus and Epstein–Barr virus antigens were not detected in the CSF.
By magnetic resonance imaging (MRI) examinations, periventricular plaques, tumefactive juxtacortical plaque with large edema, and demyelinated plaques in the cervical region were observed, which show dissemination in space based on MacDonald’s criteria for MS. The result of CSF analysis and MRI were in favor of diagnosis of RIS with high risk for converting to MS. Thus, treatment as a patient with high risk for MS was started with dimethyl fumarate (DMF) 120 mg twice daily for 1 week and after that 240 mg twice daily. The MRI was repeated after a month and this time, several gadolinium enhanced lesions were observed, which showed dissemination in time (DIT) on the basis of McDonald’s criteria. Thus, she was finally diagnosed with MS.
After 3 months, Pain intensity decreased from 7 out of 10 to 4 out of 10 and there were no other symptoms or complications in the patient. Written informed consent was obtained from the patient. Figure 1 –8 refer to MRI images of the patient. Fig. 1 MRI images: axial (1[T2]) and (3[flair]) images showing juxtacortical plaques, axial (2[flair]) showing periventricular plaques, sagittal (4[sagittal]) image showing tumefactive juxtacortical plaques, and (5[stir]) showing cervical plaques. Axial (6) shows spinal plaques, and (7) and (8) show gadolinium-enhanced lesions in brain
MRI images: axial (1[T2]) and (3[flair]) images showing juxtacortical plaques, axial (2[flair]) showing periventricular plaques, sagittal (4[sagittal]) image showing tumefactive juxtacortical plaques, and (5[stir]) showing cervical plaques. Axial (6) shows spinal plaques, and (7) and (8) show gadolinium-enhanced lesions in brain
Discussion
MS is an immune-mediated disease causing a wide range of symptoms due to CNS involvement. Treatment options are based on controlling disease course with consideration of improving patients’ quality of life and decreasing morbidity [ 1 , 8 ].
RIS is a condition where MRI scans show abnormalities that indicate demyelination lesions, meeting the criteria for DIS in McDonald’s criteria [ 5 ], but without any previous clinical history of demyelinating attacks, ongoing neurological deterioration, or other causes of white matter lesions such as those caused by vascular, infectious, toxic, or drug-related issues [ 6 ]. Okuda criteria is used to diagnosis RIS [ 12 ].
Several studies have showed that some factors may increase the risk of RIS progressing to MS, for example, factors such as a young age, elevated IgG index, male gender, and involvement of the spinal cord with cervical lesions [ 7 ]. It is indicated that the presence of oligoclonal band (OCB) in cerebrospinal fluid (CSF) among patients with RIS may increase their risk of progression to MS within a period of 5 years [ 8 ]. A study has revealed that approximately 80% of patients with OCB-positive RIS progress to MS in less than 3 years [ 5 , 6 ].
The presence of multiple demyelinating plaques in our patient, as observed in RIS, along with the detection of 8 OCB in the CSF, implies an elevated risk of progression to MS. However, except for headache, there were no other symptoms.
Acute MS relapse include symptoms such as optic neuritis (mostly unilateral) in 25% of patients, brainstem symptoms in 45% of them, and partial spinal cord syndromes that are mostly exclusively sensory (for example, sphincter and/or sexual dysfunction) [ 7 ]. Further, primary progressive MS often presents with spinal syndrome, a spastic paraparesis, most of the time with no clear sensory level (80–85% cases). Some 10–15% present with progressive cerebellar ataxia, and a smaller number with cognitive, other brainstem, or visual symptoms (2–4%) [ 8 ]. The diagnosis may be made only by clinical evidence, here are physical examinations contributing to that: •Hyperreflexia, extensor plantar responses, lower extremity ataxia, impaired rapid alternating movements, loss of vibration, and proprioception •Cerebellar tremors of the head or trunk, and cerebellar dysarthria manifested as scanning speech •Visual loss or afferent pupillary defect secondary to optic neuropathy •Internuclear ophthalmoplegia, papillitis, and pendular nystagmus •Intention tremor, spasticity, dysarthria, and paraparesis •Lhermitte’s sign •Ascending paresthesia, bandlike tightness
•Hyperreflexia, extensor plantar responses, lower extremity ataxia, impaired rapid alternating movements, loss of vibration, and proprioception
•Cerebellar tremors of the head or trunk, and cerebellar dysarthria manifested as scanning speech
•Visual loss or afferent pupillary defect secondary to optic neuropathy
•Internuclear ophthalmoplegia, papillitis, and pendular nystagmus
•Intention tremor, spasticity, dysarthria, and paraparesis
•Lhermitte’s sign
•Ascending paresthesia, bandlike tightness
Although headache is not mentioned as an early symptom of MS, some studies have shown a higher prevalence and higher risk of headache in autoimmune diseases including MS, neuromyelitis optica (NMO), and myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG) compared with healthy individuals [ 8 ]. Migraine without aura and tension type headache are the most common headaches in MS. Migraine occurs more often in relapsing remitting and tension type tends to occur more often in progressive MS [ 10 ].
Potential triggers of headaches in MS include lesions in the pain pathway and mediators of inflammatory processes in the CNS. Furthermore, studies have indicated that the administration of interferon beta (IFN beta), a first-line therapy for MS, can exacerbate headaches in patients with MS [ 3 ]. IFN beta use was associated with headache exacerbations in 55% of patients with MS and headache; in another study, this number increased to 73%, so we used DMF for our patient [ 11 , 12 ]. Younger age shows more risk of headaches duo to IFN beta administration [ 9 ]. Thus, using IFN beta in patients with MS and headache should be with care, as it can increase the intensity and duration of headaches.
Studies on headache and RIS are limited. Aguiar et al. [ 10 ] reported a case of 28-year-old female patient with new daily persistent headache and RIS. In MRI findings, multiple hyperintense T2 white matter lesions (> 9), including in corpus callosum, juxtacortical, and periventricular (> 3), were noted. None of the lesions were enhanced with gadolinium and patient had no other complications. CSF examination showed 3 OCB bands, which is less than our case. and 2 years later, headaches were persistent and more severe. Despite the use of amitriptyline, topiramate, pregabalin, and gabapentin, patient did not experience improvements. MRI findings showed new T2 white matter lesions enhanced by gadolinium, suggesting the diagnosis of MS. Treatment with IFN beta was started and mild improvement (pain intensity decreased from 5–8 out of 10 to 3–5) was achieved. After 2 years of IFN beta use, patient did not have additional attacks and MRI activity, but headaches persisted during the time, resulting in morbidity. Thus, controlling headache in patients with RIS and MS is an important area of challenge [ 10 ].
It is important for clinicians to recognize that not all headaches should be dismissed as simple complaints. Headaches can be an early symptom of RIS, and along with OCB positivity, increase the risk of progressing to MS. Therefore, it is crucial for neurologists to pay special attention to these patients and conduct MRI and CSF tests. Treatment may be initiated on the basis of the patient’s condition and the severity of CSF and MRI findings. However, there is a lack of comprehensive studies in this specific area, and further research is needed to determine the best management strategies for achieving headache relief and preventing the progression to MS.
Conclusion
Headaches may present as an initial symptom in RIS, increasing the risk of conversion to MS. It emphasizes the importance of diagnostic evaluation for timely diagnosis and appropriate management. Additionally, it is essential for individuals presenting with atypical headaches, especially in the absence of other symptoms of MS or RIS, to undergo specific evaluations for signs of these diseases.