JA clinical reports · 2025
Сочетание низкотемпературной радиочастотной термокоагуляции и импульсной радиочастоты двустороннего ганглиона Гассериана для двусторонней тригеминной нейронгии из-за множественного склероза: отчет о деле.
СтатьяНазвание и аннотация: Машинный перевод · не проверен
Обработка статьи · этапы, ошибки и управление
Загрузка состояния…
Ошибки и ограничения
История · было → стало
Состояние обновляется каждые 5 секунд, пока блок открыт. Процент показывается только там, где известен объём работы. Пауза останавливает продолжение этапа; текущий запрос к источнику может завершиться.
Tamura Mihoko, Nakagawa Masayuki, Abe Yoichiro
Аннотация
Двусторонний тригеминальный нейронный вторичный склероз является крайне редким заболеванием. Когда проводится ганглионный блок Гассериана, необходимо добиться надежного долгосрочного анальгетического эффекта, избегая при этом осложнений, связанных с лечением. КИСЛОТА: 49-летний самец с множественным склерозом продемонстрировал стойкую скучную боль и пароксисмическую электрическую боль, похожую на шоковую, в своих двусторонних максимальных миллиардных молярах и челюсти. У него был диагностирован тригеминальный нейронный диагноз, вызванный множественным склерозом. Из-за серьезных побочных эффектов трудно добиться адекватного обезболивающего только с помощью лекарств. Осуществляя низкотемпературную радиочастотную термоагуляцию и импульсную радиочастоту ганглиона Гассериана при наблюдении за массовым сжиманием мышц, без мастикационной атонии был получен удовлетворительный и быстрый анальгетический эффект. ВЫВОДЫ: Насколько нам известно, это первый случай двусторонней тригеминальной нейронгии, вызванной множественным склерозом, при котором для борьбы с обезболиванием без мастикационной атонии была успешно проведена термокоагуляция радиочастот с низкой температурой в сочетании с импульсной радиочастотой.
Оригинал публикации
A combination of low-temperature radiofrequency thermocoagulation and pulsed radiofrequency of the bilateral Gasserian ganglion for bilateral trigeminal neuralgia due to multiple sclerosis: a case report.
BACKGROUND: Bilateral trigeminal neuralgia secondary to multiple sclerosis is an extremely rare condition. When Gasserian ganglion block is performed, it is necessary to achieve reliable long-term analgesic effects while avoiding treatment-related complications.
CASE PRESENTATION: A 49-year-old male with multiple sclerosis exhibited persistent dull pain and paroxysmal electric shock-like pain in his bilateral maxillary molars and mandible. He was diagnosed with trigeminal neuralgia due to multiple sclerosis. Due to severe side effects, it was difficult to achieve adequate pain control with medication alone. By performing low-temperature radiofrequency thermocoagulation and pulsed radiofrequency of the Gasserian ganglion while monitoring masseter muscle contraction, a satisfactory and rapid analgesic effect was obtained without masticatory atonia.
CONCLUSIONS: To the best of our knowledge, this is the first case of bilateral trigeminal neuralgia due to multiple sclerosis in which low-temperature radiofrequency thermocoagulation combined with pulsed radiofrequency was successfully performed for pain relief without masticatory atonia.
Читать полный текст на русском ↓
Полный текст на русском
Машинный перевод · не проверен
Фон
Тригеминальная невралгия (ТН), связанная с множественными склерозом (МС), вызывается фокальным дегенерацией миелинового покрова в зоне вхождения корешка тригеминального нерва или в спинном тригеминальном комплексе в мосту [ 1 ]. Частота двусторонней ТН составляет 4% [ 2 ] среди случаев ТН без МС и 11–30% [ 3 ] среди случаев ТН, связанных с МС. Это указывает на то, что ТН, вызванная МС, характеризуется высокой частотой двусторонней ТН. Карбамазепин менее эффективен, чем в типичных случаях ТН, и у пациентов с МС отмечены мышечная слабость, нарушение хода и головокружение [ 4 ]. Лекарства для невропатической боли, такие как прегабалин, также являются возможными вариантами, но подтверждение их эффективности недостаточно [ 5 ]. Помимо фармакотерапии, существуют другие методы лечения, такие как микроваскулярная дезинтеграция (МВД), стереотаксическая радиосургия и перкутанная лезвия Гассерия для менингита при МС [ 4 ]. Fraioli et al. рекомендуют термоакуляцию (RF) Гассерия из-за её определённости, скорости и низкого уровня рецидивов [ 6 ]. Однако все эти методы менее эффективны при менингите, вызванном МС, по сравнению с типичным менингитом [ 7 , 8 ]. Следовательно, требуется более тщательная оценка показаний для применения этих методов лечения.Кейс
Пациент — мужчина 49 лет. 24 года назад у него появилась слабость в левой нижней конечности, и после дальнейшего обследования он был диагностирован с МС. 17 лет назад появилось двустороннее боль в лице, которая уменьшалась при применении карбамазепина. Он был лечен интерфероном бета-1b, стероидной пульсовой терапией, иммуноадсорбцией плазмафереза, глатирамер ацетатом, диметил фумаратом и сипонимодом фумарата для МС. Он постепенно развил паралич левой нижней конечности и начал использовать электрический кресло.
Раньше чем на год, двусторонняя боль в лице усугубилась. Магнитно-резонансные изображения мозга с использованием метода жидкостно-аттенюированной инверсии восстановления показали высокосигнальные изменения вокруг коры каллоса, латеральных желудочков и обеих тригеминальных ядер, что указывает на дегенерацию миелинов (рис. 1), что привело к диагнозу тонуса нервной системы (ТН) из-за МС. Ему был назначен курс стероидной пульсовой терапии, но эффект был временным. Ему прописаны карбамазепин 700 мг/день, валипроат 600 мг/день, трамадол 150 мг/день, ацетаминофен 1300 мг/день, Neurotropin 4 N.U. (единицы нейротропина), дулоксетин 20 мг/день, прегабалин 300 мг/день и фентанил-пленка 1 мг/день. Однако из-за серьезных побочных эффектов было сложно достичь адекватного контроля боли с помощью лекарственных средств. Поскольку у него возникало трудности при еде из-за боли, выполнение повседневных активностей значительно ухудшилось. Его направили в наш отделение для интервенционного управления болью. У него был постоянный тупой болевой синдром (шкала численной оценки: 7) в обеих верхних молярах и нижней челюсти, а также приступы боли, возникающие при еде и разговоре. Боли были более интенсивными с левой стороны и усугублялись ночью. Отсутствовала лицевая альдодиния или гипоэстезия. Рис. 1 Магнитно-резонансная томография мозга. Изображения магнитно-резонансной томографии мозга с использованием метода жидкостно-аттенюированной инверсии восстановления показали области высокой интенсивности сигнала ( стрелки ) вокруг корпора каллоса, латеральных желудочков и двусторонних тригеминальных ядер в двусторонних нижних частях моста, что указывает на дегенерацию миелиновых волокон.
a — Аксиальная срез,
b — правый сагиттальный срез,
c — левый сагиттальный срез
Магнитно-резонансная томография мозга. Снимки восстановления магнитного резонанса головного мозга, полученные с помощью флюидов, показали, что вокруг каллосума с высоким сигнальным сигналом, боковые желудки и двусторонние тригеминальные ядра в двустороннем pars брюшинном понтисе, что предполагает демиелинацию. 2 ). ТОП Генератор-резионист ()TLG-10; TOP, Япония) был использован для RF. Овал предшественника был подтвержден предпоследним косоглазым видом. Блоковый шприц с иглой 22-го калибра длиной 101 мм с неизолированным концом диаметром 4 мм (руководящая игла KT; Hakko Medical, Япония) был вставлен на расстоянии 3,5 см от левого угла рта после локальной анестезии 1% мепивакаина. При седации с пропофолом 50 мг иглу продвигали в отверстие овального отверстия до достижения мандибулярного нерва. Моторная компонента мандибулярного нерва стимулировалась следующими параметрами: выходное напряжение 0,3 В, выходная частота 2 Гц, ширина импульса 1,0 мс. Иглу продвигали до исчезновения сокращения мускула мандибулы. Далее мы продвинули иглу с использованием техники уменьшения сопротивления с иохексолом и подтвердили её закрепление при исчезновении сопротивления. После подтверждения того, что конец иглы не превышает кливус в латеральном проекции. После инъекции 0,2 мл 2% мепивакаина вся область трогеминного нерва была анестезирована. Пульсированный радиочастотный (ПРФ) был выполнен при 42 °C в течение 360 с, а затем радиочастотный метод при 70 °C в течение 120 с. Параметры ПРФ были следующими: выходное напряжение 45 В, ширина импульса 20 мс, частота импульсов 2 Гц и выходная частота 500 кГц. Левая боль в лице исчезла с ночи после дня лечения. Чувствительность в области второго и третьего рогов нерва тройничного нерва слева уменьшилась до 7/10 и 5/ 10 соответственно. Несмотря на то, что правая лицевая боль сохранялась, пациенту удалось прекратить прием прегабалина и снизить ежедневные дозы карбамазепина, трамадола, ацетаминофена и фентанил-пленки с 700 до 500 мг, 150 до 100 мг, 1300 до 1000 мг и 1 до 0,5 мг соответственно. Дозы других лекарств оставались неизменными. Рис. 2 Левый блок Гассеринского ганглия. Наконечник вводился в отверстие овального (пунктирная окружность) в антипо-постпозиционном обзоре. Подтверждена сохранение контраста в Гассеринском ганглии. Направление иглы было подтверждено на аксиальной картине, а конец иглы не превышал кливус (пунктирная линия) на латеральной картине. Твердая линия обозначает базовую часть черепа. a — антепостерiorsкая поперечная проекция, b — аксиальная проекция, c — сагиттальная проекция
Левый блок Гассеринского ганглия. Иглу введли в отверстие овального отверстия (пунктирный круг) на антепостерiorsкой поперечной проекции. Подтверждено сохранение контраста в Гассеринском ганглии. Направление иглы было подтверждено на аксиальной картине, а конец иглы не превышал клив: (пунктирная линия) на латеральной картине. Твердая линия указывает на базовую часть черепа. a — антеро-постеро-наклонная проекция, b — аксиальная проекция, c — сагиттальная проекция
На 116-й день после левого ГГБ возросла боль в правом верхнечелюстном моляре. У пациента сохранялась постоянная боль и приступы боли при чистке зубов или речи. Правая сторона ГГБ была выполнена по той же процедуре, что и левая (рис. 3). Непосредственно после лечения правая лицевая боль исчезла. Ощущение в области второго и третьего рога правого тригеминального нерва уменьшилось до 7/10 и 5/10 соответственно. На данный момент у пациента не наблюдается рецидива лицевой боли на обеих сторонах 464 дня после левого ГГБ и 231 день после правого ГГБ. Хотя гипоэстезия сохранялась (8–9/10 в области второго разветвления двустороннего трегеминного нерва), у пациента не было жалоб на слабость мускула мускулатуры. Пациенту удалось прекратить использование патча с фентанилом и снизить ежедневную дозу карбамазепина с 500 до 400 мг. Пациент был очень удовлетворен лечением. Рис. 3 Блокада Гассеринского узла. Наконечник иглы был вставлен в отверстие овального (пунктирная окружность) в антиподострой проекции. Подтверждена сохранение контраста в Гассеринском узле. Направление иглы было подтверждено в аксиальной картине, а наконечник иглы не превышал кливус (пунктирная линия) в латеральной картине. Твердая линия указывает на базовую часть черепа. a — антепостерiorsкая наклонная проекция, b — аксиальная проекция, c — сагиттальная проекция
Блокада правого Гассеринского ганглия. Наконечник иглы был вставлен в отверстие овального отверстия (пунктирная окружность) в антепостерiorsкой наклонной проекции. Подтверждена сохранение контраста в Гассеринском ганглии. Направление иглы было подтверждено в аксиальной проекции, а наконечник иглы не превышал кливус (пунктирная линия) в латеральной проекции. Твердая линия указывает на базовую часть черепа. a — антепостерiorsкая наклонная проекция, b — аксиальная проекция, c — сагиттальная проекция
Обсуждение
Вторичная трещина нервной системы из-за МС — это сложное состояние, требующее дисциплины врача для определения правильного лечения. В текущем случае выявленных симптомов венозной компрессии тройничного нерва не было; поэтому миелопатия не требовалась. Стереотаксическая радиосургия, требующая 6–8 недель для проявления эффекта [9, 10], не подходит в качестве первоначального лечения из-за необходимости быстрого эффекта. Радиохимия Гассеринского ганглия имеет меньшую вероятность летальных осложнений и обеспечивает быстрый эффект. Основные осложнения радиохимии включают гипоэстезию (96%), жжение (12%), слабость мускула мускуля (4%) и деафферентационная боль (около 0,8–4%) [5, 11, 12]. Радиохимия периферических ветвей тройничного нерва является эффективным вариантом для минимизации осложнений, связанных с лечением. Однако мы выбрали GGB из-за широкого распространения боли и беспокойства по поводу нагрузки на пациента, вызванной необходимостью частых периферических нервных блокад.
GGB с использованием низкотемпературного РФ в сочетании с PRF представляет собой новую методику нейромодуляции для ТН [13–16]. PRF применяет интермиттирующие импульсы радиочастоты, сохраняя температуру ткани ниже 42 °C, и избегает постоянного теплового повреждения. Индукция микроскопических морфологических изменений в нервной ткани PRF обеспечивает долгосрочную депрессию на первичных афферентных синапсах [17], изменяет экспрессию гена C-fos, регулирующего боль [18, 19], вызывает антиаллодицические эффекты [20], снижает нейроинфляммацию и способствует регенерации тканей [21]. RF при температурах ниже 70 °C в сочетании с PRF связан с меньшим количеством осложнений по сравнению с температурами 70 °C и выше [22], хотя долгосрочные анальгезирующие эффекты не были изучены. Однако даже если процедура сопровождается меньшим количеством осложнений, частые рецидивы и, следовательно, необходимость в повторных нервных блоках могут быть вредными для пациентов. В данном случае, так как ожидаемая потребность в контралатеральной ГГБ в будущем, было необходимо обеспечить надежные долгосрочные анальгезирующие эффекты, избегая мasticatory атонии. PRF также сообщается о способности способствовать восстановлению после осложнений, вызванных RF [23]. Поэтому мы выбрали 70 °C, температуру, при которой долгосрочные анальгезирующие эффекты были отмечены [24], и комбинировали PRF для восстановления возможных осложнений. После подтверждения отсутствия мasticatory атонии после левой стороны ГГБ мы провели правую сторону ГГБ.
Риск мasticatory атонии, вызванной RF, сообщается как увеличивающийся при температурах 65 °C и выше [25, 26]. Мониторинг сокращения мускула мускула мускула может снизить риск за счет удаления электродного конца от моторной компоненты мандибулярного нерва. Эта мониторинг может быть выполнен без специального оборудования или сложных техник. Хонг и коллеги [25] рекомендуют контролировать температуру РФ до ≤ 70 °C, если вызывается мышечное сокращение при напряжении 0,1–0,3 В. Расширение зоны поражения, вызванное РФ, зависит от температуры и размера электрода [27, 28]. Использование коротких неизолированных кончиков может предотвратить неоправданное разрушение ткани.
Наш случай характеризовался пароксисмальной электрической шок-подобной болью, которая соответствовала диагностическим критериям для ТН. Одновременно он также демонстрировал характерные симптомы тригеминальной нейропатии, такие как ночная боль и постоянная боль. В исследовании, сравнивающем эффективность РФ для типичной тригеминальной нейропатии против тригеминальной нейропатии, типичные случаи тригеминальной нейропатии показали превосходные результаты по быстрому и долгосрочному обезболиванию. Одним из возможных объяснений улучшенного обезболивающего эффекта в этом случае является то, что не только атипичные, но и типичные симптомы тригеминальной нейропатии были представлены билиateralно.
В случае вторичной билиateralной тригеминальной нейропатии показание к применению ГГБ должно быть тщательно оценено на основе механизма боли, локализации боли и общего состояния пациента. При проведении билингвальной ГБГ низкотемпературный РФ в сочетании с ПРФ и мониторинг сокращения мускула майори могут избежать серьезных осложнений и обеспечить высококачественную болевую терапию.
Тригеминальная невралгия (ТН), связанная с множественными склерозом (МС), вызывается фокальным дегенерацией миелинового покрова в зоне вхождения корешка тригеминального нерва или в спинном тригеминальном комплексе в мосту [ 1 ]. Частота двусторонней ТН составляет 4% [ 2 ] среди случаев ТН без МС и 11–30% [ 3 ] среди случаев ТН, связанных с МС. Это указывает на то, что ТН, вызванная МС, характеризуется высокой частотой двусторонней ТН. Карбамазепин менее эффективен, чем в типичных случаях ТН, и у пациентов с МС отмечены мышечная слабость, нарушение хода и головокружение [ 4 ]. Лекарства для невропатической боли, такие как прегабалин, также являются возможными вариантами, но подтверждение их эффективности недостаточно [ 5 ]. Помимо фармакотерапии, существуют другие методы лечения, такие как микроваскулярная дезинтеграция (МВД), стереотаксическая радиосургия и перкутанная лезвия Гассерия для менингита при МС [ 4 ]. Fraioli et al. рекомендуют термоакуляцию (RF) Гассерия из-за её определённости, скорости и низкого уровня рецидивов [ 6 ]. Однако все эти методы менее эффективны при менингите, вызванном МС, по сравнению с типичным менингитом [ 7 , 8 ]. Следовательно, требуется более тщательная оценка показаний для применения этих методов лечения.Кейс
Пациент — мужчина 49 лет. 24 года назад у него появилась слабость в левой нижней конечности, и после дальнейшего обследования он был диагностирован с МС. 17 лет назад появилось двустороннее боль в лице, которая уменьшалась при применении карбамазепина. Он был лечен интерфероном бета-1b, стероидной пульсовой терапией, иммуноадсорбцией плазмафереза, глатирамер ацетатом, диметил фумаратом и сипонимодом фумарата для МС. Он постепенно развил паралич левой нижней конечности и начал использовать электрический кресло.
Раньше чем на год, двусторонняя боль в лице усугубилась. Магнитно-резонансные изображения мозга с использованием метода жидкостно-аттенюированной инверсии восстановления показали высокосигнальные изменения вокруг коры каллоса, латеральных желудочков и обеих тригеминальных ядер, что указывает на дегенерацию миелинов (рис. 1), что привело к диагнозу тонуса нервной системы (ТН) из-за МС. Ему был назначен курс стероидной пульсовой терапии, но эффект был временным. Ему прописаны карбамазепин 700 мг/день, валипроат 600 мг/день, трамадол 150 мг/день, ацетаминофен 1300 мг/день, Neurotropin 4 N.U. (единицы нейротропина), дулоксетин 20 мг/день, прегабалин 300 мг/день и фентанил-пленка 1 мг/день. Однако из-за серьезных побочных эффектов было сложно достичь адекватного контроля боли с помощью лекарственных средств. Поскольку у него возникало трудности при еде из-за боли, выполнение повседневных активностей значительно ухудшилось. Его направили в наш отделение для интервенционного управления болью. У него был постоянный тупой болевой синдром (шкала численной оценки: 7) в обеих верхних молярах и нижней челюсти, а также приступы боли, возникающие при еде и разговоре. Боли были более интенсивными с левой стороны и усугублялись ночью. Отсутствовала лицевая альдодиния или гипоэстезия. Рис. 1 Магнитно-резонансная томография мозга. Изображения магнитно-резонансной томографии мозга с использованием метода жидкостно-аттенюированной инверсии восстановления показали области высокой интенсивности сигнала ( стрелки ) вокруг корпора каллоса, латеральных желудочков и двусторонних тригеминальных ядер в двусторонних нижних частях моста, что указывает на дегенерацию миелиновых волокон.
a — Аксиальная срез,
b — правый сагиттальный срез,
c — левый сагиттальный срез
Магнитно-резонансная томография мозга. Снимки восстановления магнитного резонанса головного мозга, полученные с помощью флюидов, показали, что вокруг каллосума с высоким сигнальным сигналом, боковые желудки и двусторонние тригеминальные ядра в двустороннем pars брюшинном понтисе, что предполагает демиелинацию. 2 ). ТОП Генератор-резионист ()TLG-10; TOP, Япония) был использован для RF. Овал предшественника был подтвержден предпоследним косоглазым видом. Блоковый шприц с иглой 22-го калибра длиной 101 мм с неизолированным концом диаметром 4 мм (руководящая игла KT; Hakko Medical, Япония) был вставлен на расстоянии 3,5 см от левого угла рта после локальной анестезии 1% мепивакаина. При седации с пропофолом 50 мг иглу продвигали в отверстие овального отверстия до достижения мандибулярного нерва. Моторная компонента мандибулярного нерва стимулировалась следующими параметрами: выходное напряжение 0,3 В, выходная частота 2 Гц, ширина импульса 1,0 мс. Иглу продвигали до исчезновения сокращения мускула мандибулы. Далее мы продвинули иглу с использованием техники уменьшения сопротивления с иохексолом и подтвердили её закрепление при исчезновении сопротивления. После подтверждения того, что конец иглы не превышает кливус в латеральном проекции. После инъекции 0,2 мл 2% мепивакаина вся область трогеминного нерва была анестезирована. Пульсированный радиочастотный (ПРФ) был выполнен при 42 °C в течение 360 с, а затем радиочастотный метод при 70 °C в течение 120 с. Параметры ПРФ были следующими: выходное напряжение 45 В, ширина импульса 20 мс, частота импульсов 2 Гц и выходная частота 500 кГц. Левая боль в лице исчезла с ночи после дня лечения. Чувствительность в области второго и третьего рогов нерва тройничного нерва слева уменьшилась до 7/10 и 5/ 10 соответственно. Несмотря на то, что правая лицевая боль сохранялась, пациенту удалось прекратить прием прегабалина и снизить ежедневные дозы карбамазепина, трамадола, ацетаминофена и фентанил-пленки с 700 до 500 мг, 150 до 100 мг, 1300 до 1000 мг и 1 до 0,5 мг соответственно. Дозы других лекарств оставались неизменными. Рис. 2 Левый блок Гассеринского ганглия. Наконечник вводился в отверстие овального (пунктирная окружность) в антипо-постпозиционном обзоре. Подтверждена сохранение контраста в Гассеринском ганглии. Направление иглы было подтверждено на аксиальной картине, а конец иглы не превышал кливус (пунктирная линия) на латеральной картине. Твердая линия обозначает базовую часть черепа. a — антепостерiorsкая поперечная проекция, b — аксиальная проекция, c — сагиттальная проекция
Левый блок Гассеринского ганглия. Иглу введли в отверстие овального отверстия (пунктирный круг) на антепостерiorsкой поперечной проекции. Подтверждено сохранение контраста в Гассеринском ганглии. Направление иглы было подтверждено на аксиальной картине, а конец иглы не превышал клив: (пунктирная линия) на латеральной картине. Твердая линия указывает на базовую часть черепа. a — антеро-постеро-наклонная проекция, b — аксиальная проекция, c — сагиттальная проекция
На 116-й день после левого ГГБ возросла боль в правом верхнечелюстном моляре. У пациента сохранялась постоянная боль и приступы боли при чистке зубов или речи. Правая сторона ГГБ была выполнена по той же процедуре, что и левая (рис. 3). Непосредственно после лечения правая лицевая боль исчезла. Ощущение в области второго и третьего рога правого тригеминального нерва уменьшилось до 7/10 и 5/10 соответственно. На данный момент у пациента не наблюдается рецидива лицевой боли на обеих сторонах 464 дня после левого ГГБ и 231 день после правого ГГБ. Хотя гипоэстезия сохранялась (8–9/10 в области второго разветвления двустороннего трегеминного нерва), у пациента не было жалоб на слабость мускула мускулатуры. Пациенту удалось прекратить использование патча с фентанилом и снизить ежедневную дозу карбамазепина с 500 до 400 мг. Пациент был очень удовлетворен лечением. Рис. 3 Блокада Гассеринского узла. Наконечник иглы был вставлен в отверстие овального (пунктирная окружность) в антиподострой проекции. Подтверждена сохранение контраста в Гассеринском узле. Направление иглы было подтверждено в аксиальной картине, а наконечник иглы не превышал кливус (пунктирная линия) в латеральной картине. Твердая линия указывает на базовую часть черепа. a — антепостерiorsкая наклонная проекция, b — аксиальная проекция, c — сагиттальная проекция
Блокада правого Гассеринского ганглия. Наконечник иглы был вставлен в отверстие овального отверстия (пунктирная окружность) в антепостерiorsкой наклонной проекции. Подтверждена сохранение контраста в Гассеринском ганглии. Направление иглы было подтверждено в аксиальной проекции, а наконечник иглы не превышал кливус (пунктирная линия) в латеральной проекции. Твердая линия указывает на базовую часть черепа. a — антепостерiorsкая наклонная проекция, b — аксиальная проекция, c — сагиттальная проекция
Обсуждение
Вторичная трещина нервной системы из-за МС — это сложное состояние, требующее дисциплины врача для определения правильного лечения. В текущем случае выявленных симптомов венозной компрессии тройничного нерва не было; поэтому миелопатия не требовалась. Стереотаксическая радиосургия, требующая 6–8 недель для проявления эффекта [9, 10], не подходит в качестве первоначального лечения из-за необходимости быстрого эффекта. Радиохимия Гассеринского ганглия имеет меньшую вероятность летальных осложнений и обеспечивает быстрый эффект. Основные осложнения радиохимии включают гипоэстезию (96%), жжение (12%), слабость мускула мускуля (4%) и деафферентационная боль (около 0,8–4%) [5, 11, 12]. Радиохимия периферических ветвей тройничного нерва является эффективным вариантом для минимизации осложнений, связанных с лечением. Однако мы выбрали GGB из-за широкого распространения боли и беспокойства по поводу нагрузки на пациента, вызванной необходимостью частых периферических нервных блокад.
GGB с использованием низкотемпературного РФ в сочетании с PRF представляет собой новую методику нейромодуляции для ТН [13–16]. PRF применяет интермиттирующие импульсы радиочастоты, сохраняя температуру ткани ниже 42 °C, и избегает постоянного теплового повреждения. Индукция микроскопических морфологических изменений в нервной ткани PRF обеспечивает долгосрочную депрессию на первичных афферентных синапсах [17], изменяет экспрессию гена C-fos, регулирующего боль [18, 19], вызывает антиаллодицические эффекты [20], снижает нейроинфляммацию и способствует регенерации тканей [21]. RF при температурах ниже 70 °C в сочетании с PRF связан с меньшим количеством осложнений по сравнению с температурами 70 °C и выше [22], хотя долгосрочные анальгезирующие эффекты не были изучены. Однако даже если процедура сопровождается меньшим количеством осложнений, частые рецидивы и, следовательно, необходимость в повторных нервных блоках могут быть вредными для пациентов. В данном случае, так как ожидаемая потребность в контралатеральной ГГБ в будущем, было необходимо обеспечить надежные долгосрочные анальгезирующие эффекты, избегая мasticatory атонии. PRF также сообщается о способности способствовать восстановлению после осложнений, вызванных RF [23]. Поэтому мы выбрали 70 °C, температуру, при которой долгосрочные анальгезирующие эффекты были отмечены [24], и комбинировали PRF для восстановления возможных осложнений. После подтверждения отсутствия мasticatory атонии после левой стороны ГГБ мы провели правую сторону ГГБ.
Риск мasticatory атонии, вызванной RF, сообщается как увеличивающийся при температурах 65 °C и выше [25, 26]. Мониторинг сокращения мускула мускула мускула может снизить риск за счет удаления электродного конца от моторной компоненты мандибулярного нерва. Эта мониторинг может быть выполнен без специального оборудования или сложных техник. Хонг и коллеги [25] рекомендуют контролировать температуру РФ до ≤ 70 °C, если вызывается мышечное сокращение при напряжении 0,1–0,3 В. Расширение зоны поражения, вызванное РФ, зависит от температуры и размера электрода [27, 28]. Использование коротких неизолированных кончиков может предотвратить неоправданное разрушение ткани.
Наш случай характеризовался пароксисмальной электрической шок-подобной болью, которая соответствовала диагностическим критериям для ТН. Одновременно он также демонстрировал характерные симптомы тригеминальной нейропатии, такие как ночная боль и постоянная боль. В исследовании, сравнивающем эффективность РФ для типичной тригеминальной нейропатии против тригеминальной нейропатии, типичные случаи тригеминальной нейропатии показали превосходные результаты по быстрому и долгосрочному обезболиванию. Одним из возможных объяснений улучшенного обезболивающего эффекта в этом случае является то, что не только атипичные, но и типичные симптомы тригеминальной нейропатии были представлены билиateralно.
В случае вторичной билиateralной тригеминальной нейропатии показание к применению ГГБ должно быть тщательно оценено на основе механизма боли, локализации боли и общего состояния пациента. При проведении билингвальной ГБГ низкотемпературный РФ в сочетании с ПРФ и мониторинг сокращения мускула майори могут избежать серьезных осложнений и обеспечить высококачественную болевую терапию.
Читать найденный полный текст
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ Open Access This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article's Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article's Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this licence, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ .
Background
Trigeminal neuralgia (TN) secondary to multiple sclerosis (MS) is caused by focal demyelination in the root entry zone of the trigeminal nerve or in the spinal trigeminal complex at the pontine [ 1 ]. The incidence of bilateral TN is reported to be 4% [ 2 ] among cases of TN without MS and 11–30% [ 3 ] among cases of TN associated with MS. It indicates that TN due to MS is characterized by a high rate of bilateral TN. Carbamazepine is not as effective as in typical TN, and muscle weakness, gait disturbance, and dizziness have been reported in MS patients [ 4 ]. Medications for neuropathic pain, such as pregabalin, are also options, but the validation of efficacy is not sufficient [ 5 ]. Besides pharmacotherapy, there are other treatment modalities such as microvascular decompression (MVD), stereotactic radiosurgery, and percutaneous Gasserian ganglion lesions for TN due to MS [ 4 ]. Fraioli et al. recommend radiofrequency thermocoagulation (RF) of the Gasserian ganglion because of its certainty, rapidity, and low recurrence rate [ 6 ]. However, all of these methods are less effective when applied to TN due to MS than when performed for typical TN [ 7 , 8 ]. Therefore, more careful judgment is required for the indication of these treatments.
Case
The patient is a 49-year-old male. He noticed weakness in his left lower extremity 24 years ago, and after further evaluation, he was diagnosed with MS. 17 years ago, bilateral facial pain appeared, which improved with carbamazepine. He was treated with interferon-beta 1-b, steroid pulse therapy, immunoadsorption plasmapheresis, fingolimod hydrochloride, natalizumab (genetical recombination), glatiramer acetate, dimethyl fumarate, and siponimod fumaric acid for MS. He gradually developed paralysis of the left lower extremity and began using a motorized wheelchair.
A year ago, bilateral facial pain flared up. Fluid-attenuated inversion recovery images of brain magnetic resonance imaging showed high-signal findings around the corpus callosum, lateral ventricles, and the bilateral trigeminal nuclei, suggesting demyelination (Fig. 1 ), which led to the diagnosis of TN due to MS. He was treated with steroid pulse therapy, but the effect was temporary. He was prescribed carbamazepine 700 mg/day, valproic acid 600 mg/day, tramadol 150 mg/day, acetaminophen 1300 mg/day, Neurotropin 4 N.U. (neurotropin units), duloxetine 20 mg/day, pregabalin 300 mg/day, and fentanyl patch 1 mg/day. However, due to severe side effects, it was difficult to achieve adequate pain control with medication alone. Because he had difficulty in eating due to pain, the performance of activities of daily living significantly deteriorated. He was referred to our department for interventional pain management. He had persistent dull pain (numerical rating scale: 7) in bilateral maxillary molars and mandible, and paroxysmal pain elicited by eating and talking. The pain was more intense on the left side and got worse at night. There was no facial allodynia or hypoesthesia. Fig. 1 Brain magnetic resonance imaging. Fluid-attenuated inversion recovery images of brain magnetic resonance imaging showed high-signal areas (arrows) around the corpus callosum, lateral ventricles, and bilateral trigeminal nuclei in the bilateral pars ventralis pontis, suggesting demyelination. a Axial section, b right sagittal section, c left sagittal section
Brain magnetic resonance imaging. Fluid-attenuated inversion recovery images of brain magnetic resonance imaging showed high-signal areas (arrows) around the corpus callosum, lateral ventricles, and bilateral trigeminal nuclei in the bilateral pars ventralis pontis, suggesting demyelination. a Axial section, b right sagittal section, c left sagittal section
Left side Gasserian ganglion block (GGB) under fluoroscopy was performed (Fig. 2 ). TOP Lesion Generator (TLG-10; TOP, Japan) was used for RF. The foramen ovale was confirmed by anterior–posterior oblique view. A 22-gauge, 101-mm block needle with a 4-mm non-insulated tip (guiding needle KT; Hakko Medical, Japan) was inserted 3.5 cm lateral to the left corner of the mouth, following local anesthesia with 1% mepivacaine. Under sedation with propofol 50 mg, the needle was advanced into the foramen ovale until it reached the mandibular nerve. The motor component of the mandibular nerve was stimulated with the following parameters: output voltage 0.3 V, output frequency 2 Hz, and pulse width 1.0 ms. The needle was advanced until the contraction of the masseter muscle disappeared. Subsequently, we advanced the needle with the loss of resistance technique using iohexol, and confirmed its retention when the resistance disappeared. We confirmed the tip of the needle did not exceed the clivus in the lateral view. After injection of 0.2 ml of 2% mepivacaine, the entire region of the trigeminal nerve was anesthetized. Pulsed radiofrequency (PRF) was performed at 42 °C for 360 s, followed by RF at 70 °C for 120 s. The parameters of PRF were as follows: output voltage 45 V, pulse width 20 ms, pulse frequency 2 Hz, and output frequency 500 kHz. Left facial pain disappeared from the night of the day of treatment. The perception in the region of the second and third branch of the left trigeminal nerve was decreased to 7/10 and 5/10, respectively. Although right facial pain remained, he was able to discontinue pregabalin and reduce the daily doses of carbamazepine, tramadol, acetaminophen, and fentanyl patch from 700 to 500 mg, 150 to 100 mg, 1300 to 1000 mg, and 1 to 0.5 mg, respectively. The doses of other medications remained unchanged. Fig. 2 Left Gasserian ganglion block. The needle was inserted into the foramen ovale (dotted circle) in anterior–posterior oblique view. Contrast retention within Gasserian ganglion was confirmed. The direction of the needle was confirmed in the axial image, and the needle tip was confirmed not to exceed the clivus (dashed line) in the lateral image. Solid line indicates skull base. a Anterior–posterior oblique view, b axial view, c sagittal view
Left Gasserian ganglion block. The needle was inserted into the foramen ovale (dotted circle) in anterior–posterior oblique view. Contrast retention within Gasserian ganglion was confirmed. The direction of the needle was confirmed in the axial image, and the needle tip was confirmed not to exceed the clivus (dashed line) in the lateral image. Solid line indicates skull base. a Anterior–posterior oblique view, b axial view, c sagittal view
On the 116th day after left side GGB, pain in the right maxillary molar exacerbated. He exhibited persistent pain and paroxysmal pain elicited by shaving or talking. Right side GGB was performed using the same procedure as on the left side (Fig. 3 ). Immediately after treatment, right facial pain disappeared. The perception in the region of the second and third branch of the right trigeminal nerve was decreased to 7/10 and 5/10, respectively. As of now, there has been no recurrence of facial pain on both sides 464 days after left side GGB and 231 days after right side GGB. Although hypoesthesia remained (8–9/10 in the region of the second branch of the bilateral trigeminal nerve), there were no complaints of masseter muscle weakness. He was able to discontinue the fentanyl patch and reduce the daily dose of carbamazepine from 500 to 400 mg. The patient was highly satisfied with the treatment. Fig. 3 Right Gasserian ganglion block. The needle was inserted into the foramen ovale (dotted circle) in anterior–posterior oblique view. Contrast retention within Gasserian ganglion was confirmed. The direction of the needle was confirmed in the axial image, and the needle tip was confirmed not to exceed the clivus (dashed line) in the lateral image. Solid line indicates skull base. a Anterior–posterior oblique view, b axial view, c sagittal view
Right Gasserian ganglion block. The needle was inserted into the foramen ovale (dotted circle) in anterior–posterior oblique view. Contrast retention within Gasserian ganglion was confirmed. The direction of the needle was confirmed in the axial image, and the needle tip was confirmed not to exceed the clivus (dashed line) in the lateral image. Solid line indicates skull base. a Anterior–posterior oblique view, b axial view, c sagittal view
Discussion
Secondary TN due to MS is a difficult condition that requires physician’s discretion to determine the appropriate treatment. In the present case, no vascular compression findings of the trigeminal nerve were evident; therefore, MVD was not indicated. Stereotactic radiosurgery, which requires 6–8 weeks to take effect [ 9 , 10 ], was not suitable as an initial treatment because of the need for a rapid effect. RF of the Gasserian ganglion has less lethal complications, and effects can be obtained rapidly. The main complications of RF are hypoesthesia (96%), burning sensation (12%), masseter muscle weakness (4%), and deafferentation pain (about 0.8–4%) [ 5 , 11 , 12 ]. RF of the peripheral branches of the trigeminal nerve is an effective option to minimize treatment-related complications. However, we selected GGB because of the widespread distribution of pain and concerns about the burden placed on the patient by the need for frequent peripheral nerve blocks.
GGB using low-temperature RF combined with PRF is a novel neuromodulation method for TN [ 13 – 16 ]. PRF applies intermittent pulses of radiofrequency while keeping tissue temperature below 42 °C, and avoids permanent thermal damage. By inducing microscopic morphological changes in the nerve tissue, PRF provides long-term depression at primary afferent synapses [ 17 ], changes the expression of the pain-regulating C-fos gene [ 18 , 19 ], induces antiallodynic effects [ 20 ], reduces neuroinflammation, and promotes tissue regeneration [ 21 ]. RF at temperatures below 70 °C combined with PRF is associated with fewer complications compared to temperatures of 70 °C or higher [ 22 ], although long-term analgesic effects have not been investigated. However, even if the procedure is associated with fewer complications, frequent recurrence and thus the need for repeated nerve blocks can be detrimental to patients. In the present case, because the need for contralateral GGB was anticipated in the future, it was necessary to ensure reliable long-term analgesic effects while avoiding masticatory atonia. PRF is also reported to promote recovery from complications caused by RF [ 23 ]. We therefore selected 70 °C, a temperature at which long-term analgesic effects have been reported [ 24 ], and combined PRF to promote recovery from any potential complications. We performed right side GGB after confirming that there was no masticatory atonia after left side GGB.
The risk of masticatory atonia caused by RF is reported to increase at temperatures of 65 °C or higher [ 25 , 26 ]. Monitoring masseter muscle contraction can reduce the risk by distancing the electrode tip from the motor component of the mandibular nerve. This monitoring can be performed without any special equipment or complicated techniques. Hong et al. [ 25 ] recommend controlling the temperature of RF to ≤ 70 °C if muscle contraction is elicited at 0.1–0.3 V. The expansion of the lesion area generated by RF depends on the temperature and electrode dimension [ 27 , 28 ]. The use of short non-insulated tips might prevent unnecessary tissue destruction.
Our case presented with paroxysmal electric shock-like pain which fulfilled the diagnostic criteria for TN. Meanwhile, he also exhibited characteristic symptoms of trigeminal neuropathy, such as nighttime pain and persistent pain. In a study comparing the efficacy of RF for typical TN against trigeminal neuropathy, the typical TN cases were shown to obtain superior prompt and long-term analgesic outcomes. One possible explanation for the favorable pain relief achieved in this case is that not only atypical but also typical symptoms of TN were presented bilaterally.
In a case of secondary bilateral TN, the indication for GGB should be carefully evaluated based on the mechanism, location of pain, and the patient’s general condition. When the bilateral GGB is performed, low-temperature RF combined with PRF and monitoring masseter muscle contraction may avoid severe complications and provide a highly satisfactory pain treatment.
Trigeminal neuralgia (TN) secondary to multiple sclerosis (MS) is caused by focal demyelination in the root entry zone of the trigeminal nerve or in the spinal trigeminal complex at the pontine [ 1 ]. The incidence of bilateral TN is reported to be 4% [ 2 ] among cases of TN without MS and 11–30% [ 3 ] among cases of TN associated with MS. It indicates that TN due to MS is characterized by a high rate of bilateral TN. Carbamazepine is not as effective as in typical TN, and muscle weakness, gait disturbance, and dizziness have been reported in MS patients [ 4 ]. Medications for neuropathic pain, such as pregabalin, are also options, but the validation of efficacy is not sufficient [ 5 ]. Besides pharmacotherapy, there are other treatment modalities such as microvascular decompression (MVD), stereotactic radiosurgery, and percutaneous Gasserian ganglion lesions for TN due to MS [ 4 ]. Fraioli et al. recommend radiofrequency thermocoagulation (RF) of the Gasserian ganglion because of its certainty, rapidity, and low recurrence rate [ 6 ]. However, all of these methods are less effective when applied to TN due to MS than when performed for typical TN [ 7 , 8 ]. Therefore, more careful judgment is required for the indication of these treatments.
Case
The patient is a 49-year-old male. He noticed weakness in his left lower extremity 24 years ago, and after further evaluation, he was diagnosed with MS. 17 years ago, bilateral facial pain appeared, which improved with carbamazepine. He was treated with interferon-beta 1-b, steroid pulse therapy, immunoadsorption plasmapheresis, fingolimod hydrochloride, natalizumab (genetical recombination), glatiramer acetate, dimethyl fumarate, and siponimod fumaric acid for MS. He gradually developed paralysis of the left lower extremity and began using a motorized wheelchair.
A year ago, bilateral facial pain flared up. Fluid-attenuated inversion recovery images of brain magnetic resonance imaging showed high-signal findings around the corpus callosum, lateral ventricles, and the bilateral trigeminal nuclei, suggesting demyelination (Fig. 1 ), which led to the diagnosis of TN due to MS. He was treated with steroid pulse therapy, but the effect was temporary. He was prescribed carbamazepine 700 mg/day, valproic acid 600 mg/day, tramadol 150 mg/day, acetaminophen 1300 mg/day, Neurotropin 4 N.U. (neurotropin units), duloxetine 20 mg/day, pregabalin 300 mg/day, and fentanyl patch 1 mg/day. However, due to severe side effects, it was difficult to achieve adequate pain control with medication alone. Because he had difficulty in eating due to pain, the performance of activities of daily living significantly deteriorated. He was referred to our department for interventional pain management. He had persistent dull pain (numerical rating scale: 7) in bilateral maxillary molars and mandible, and paroxysmal pain elicited by eating and talking. The pain was more intense on the left side and got worse at night. There was no facial allodynia or hypoesthesia. Fig. 1 Brain magnetic resonance imaging. Fluid-attenuated inversion recovery images of brain magnetic resonance imaging showed high-signal areas (arrows) around the corpus callosum, lateral ventricles, and bilateral trigeminal nuclei in the bilateral pars ventralis pontis, suggesting demyelination. a Axial section, b right sagittal section, c left sagittal section
Brain magnetic resonance imaging. Fluid-attenuated inversion recovery images of brain magnetic resonance imaging showed high-signal areas (arrows) around the corpus callosum, lateral ventricles, and bilateral trigeminal nuclei in the bilateral pars ventralis pontis, suggesting demyelination. a Axial section, b right sagittal section, c left sagittal section
Left side Gasserian ganglion block (GGB) under fluoroscopy was performed (Fig. 2 ). TOP Lesion Generator (TLG-10; TOP, Japan) was used for RF. The foramen ovale was confirmed by anterior–posterior oblique view. A 22-gauge, 101-mm block needle with a 4-mm non-insulated tip (guiding needle KT; Hakko Medical, Japan) was inserted 3.5 cm lateral to the left corner of the mouth, following local anesthesia with 1% mepivacaine. Under sedation with propofol 50 mg, the needle was advanced into the foramen ovale until it reached the mandibular nerve. The motor component of the mandibular nerve was stimulated with the following parameters: output voltage 0.3 V, output frequency 2 Hz, and pulse width 1.0 ms. The needle was advanced until the contraction of the masseter muscle disappeared. Subsequently, we advanced the needle with the loss of resistance technique using iohexol, and confirmed its retention when the resistance disappeared. We confirmed the tip of the needle did not exceed the clivus in the lateral view. After injection of 0.2 ml of 2% mepivacaine, the entire region of the trigeminal nerve was anesthetized. Pulsed radiofrequency (PRF) was performed at 42 °C for 360 s, followed by RF at 70 °C for 120 s. The parameters of PRF were as follows: output voltage 45 V, pulse width 20 ms, pulse frequency 2 Hz, and output frequency 500 kHz. Left facial pain disappeared from the night of the day of treatment. The perception in the region of the second and third branch of the left trigeminal nerve was decreased to 7/10 and 5/10, respectively. Although right facial pain remained, he was able to discontinue pregabalin and reduce the daily doses of carbamazepine, tramadol, acetaminophen, and fentanyl patch from 700 to 500 mg, 150 to 100 mg, 1300 to 1000 mg, and 1 to 0.5 mg, respectively. The doses of other medications remained unchanged. Fig. 2 Left Gasserian ganglion block. The needle was inserted into the foramen ovale (dotted circle) in anterior–posterior oblique view. Contrast retention within Gasserian ganglion was confirmed. The direction of the needle was confirmed in the axial image, and the needle tip was confirmed not to exceed the clivus (dashed line) in the lateral image. Solid line indicates skull base. a Anterior–posterior oblique view, b axial view, c sagittal view
Left Gasserian ganglion block. The needle was inserted into the foramen ovale (dotted circle) in anterior–posterior oblique view. Contrast retention within Gasserian ganglion was confirmed. The direction of the needle was confirmed in the axial image, and the needle tip was confirmed not to exceed the clivus (dashed line) in the lateral image. Solid line indicates skull base. a Anterior–posterior oblique view, b axial view, c sagittal view
On the 116th day after left side GGB, pain in the right maxillary molar exacerbated. He exhibited persistent pain and paroxysmal pain elicited by shaving or talking. Right side GGB was performed using the same procedure as on the left side (Fig. 3 ). Immediately after treatment, right facial pain disappeared. The perception in the region of the second and third branch of the right trigeminal nerve was decreased to 7/10 and 5/10, respectively. As of now, there has been no recurrence of facial pain on both sides 464 days after left side GGB and 231 days after right side GGB. Although hypoesthesia remained (8–9/10 in the region of the second branch of the bilateral trigeminal nerve), there were no complaints of masseter muscle weakness. He was able to discontinue the fentanyl patch and reduce the daily dose of carbamazepine from 500 to 400 mg. The patient was highly satisfied with the treatment. Fig. 3 Right Gasserian ganglion block. The needle was inserted into the foramen ovale (dotted circle) in anterior–posterior oblique view. Contrast retention within Gasserian ganglion was confirmed. The direction of the needle was confirmed in the axial image, and the needle tip was confirmed not to exceed the clivus (dashed line) in the lateral image. Solid line indicates skull base. a Anterior–posterior oblique view, b axial view, c sagittal view
Right Gasserian ganglion block. The needle was inserted into the foramen ovale (dotted circle) in anterior–posterior oblique view. Contrast retention within Gasserian ganglion was confirmed. The direction of the needle was confirmed in the axial image, and the needle tip was confirmed not to exceed the clivus (dashed line) in the lateral image. Solid line indicates skull base. a Anterior–posterior oblique view, b axial view, c sagittal view
Discussion
Secondary TN due to MS is a difficult condition that requires physician’s discretion to determine the appropriate treatment. In the present case, no vascular compression findings of the trigeminal nerve were evident; therefore, MVD was not indicated. Stereotactic radiosurgery, which requires 6–8 weeks to take effect [ 9 , 10 ], was not suitable as an initial treatment because of the need for a rapid effect. RF of the Gasserian ganglion has less lethal complications, and effects can be obtained rapidly. The main complications of RF are hypoesthesia (96%), burning sensation (12%), masseter muscle weakness (4%), and deafferentation pain (about 0.8–4%) [ 5 , 11 , 12 ]. RF of the peripheral branches of the trigeminal nerve is an effective option to minimize treatment-related complications. However, we selected GGB because of the widespread distribution of pain and concerns about the burden placed on the patient by the need for frequent peripheral nerve blocks.
GGB using low-temperature RF combined with PRF is a novel neuromodulation method for TN [ 13 – 16 ]. PRF applies intermittent pulses of radiofrequency while keeping tissue temperature below 42 °C, and avoids permanent thermal damage. By inducing microscopic morphological changes in the nerve tissue, PRF provides long-term depression at primary afferent synapses [ 17 ], changes the expression of the pain-regulating C-fos gene [ 18 , 19 ], induces antiallodynic effects [ 20 ], reduces neuroinflammation, and promotes tissue regeneration [ 21 ]. RF at temperatures below 70 °C combined with PRF is associated with fewer complications compared to temperatures of 70 °C or higher [ 22 ], although long-term analgesic effects have not been investigated. However, even if the procedure is associated with fewer complications, frequent recurrence and thus the need for repeated nerve blocks can be detrimental to patients. In the present case, because the need for contralateral GGB was anticipated in the future, it was necessary to ensure reliable long-term analgesic effects while avoiding masticatory atonia. PRF is also reported to promote recovery from complications caused by RF [ 23 ]. We therefore selected 70 °C, a temperature at which long-term analgesic effects have been reported [ 24 ], and combined PRF to promote recovery from any potential complications. We performed right side GGB after confirming that there was no masticatory atonia after left side GGB.
The risk of masticatory atonia caused by RF is reported to increase at temperatures of 65 °C or higher [ 25 , 26 ]. Monitoring masseter muscle contraction can reduce the risk by distancing the electrode tip from the motor component of the mandibular nerve. This monitoring can be performed without any special equipment or complicated techniques. Hong et al. [ 25 ] recommend controlling the temperature of RF to ≤ 70 °C if muscle contraction is elicited at 0.1–0.3 V. The expansion of the lesion area generated by RF depends on the temperature and electrode dimension [ 27 , 28 ]. The use of short non-insulated tips might prevent unnecessary tissue destruction.
Our case presented with paroxysmal electric shock-like pain which fulfilled the diagnostic criteria for TN. Meanwhile, he also exhibited characteristic symptoms of trigeminal neuropathy, such as nighttime pain and persistent pain. In a study comparing the efficacy of RF for typical TN against trigeminal neuropathy, the typical TN cases were shown to obtain superior prompt and long-term analgesic outcomes. One possible explanation for the favorable pain relief achieved in this case is that not only atypical but also typical symptoms of TN were presented bilaterally.
In a case of secondary bilateral TN, the indication for GGB should be carefully evaluated based on the mechanism, location of pain, and the patient’s general condition. When the bilateral GGB is performed, low-temperature RF combined with PRF and monitoring masseter muscle contraction may avoid severe complications and provide a highly satisfactory pain treatment.