MedElevator
Войти в исследования Spinal Cord Compression as a Consequence of Spinal Plasmacytoma in a Patient with Multiple Myeloma: A Case Report.
Аннотация
Multiple myeloma (MM) is a B cell malignancy resulting in osteolytic lesions. Pathological fracture of the vertebral body resulting in spinal cord compression is a common complication and accounts for approximately 5% of patients with MM. To date, there are no definitive guidelines for the treatment of spinal cord compression as a consequence of MM. Radiotherapy has frequently been the preferred form of treatment. Some surgeons, however, feel that spinal lesions in multiple myeloma should be treated in the same manner as spinal metastases from solid organs. I report the management of a 46-year-old gentleman with multiple myeloma that had resulted in neural compression in the lumbar and thoracic areas. Initial emergent treatment in this patient consisted of spinal decompression and stabilisation.
Полный текст на русском
Машинный перевод · не проверен
1. Введение
Шейный отдел позвоночника является наиболее распространённым местом для метастазов костной ткани, при этом поражения осевой костной системы составляют примерно 39% всех костных метастазов. У доброкачественных опухолей молочной железы, простаты и лёгких классически отмечаются наиболее частые первичные опухоли с тенденцией к метастазированию в костный позвоночник из-за его богатой кровоснабжения и без клапанной структуры эпидуральной венозной сети, описанной Батсоном [ 1 , 2 ].
Число случаев метастатической сдавливания спинного мозга (MSCC) составляет до 80 случаев на миллион человек в год [ 3 ]. Это соответствует 4000 случаям в год в Великобритании и Великобритании [ 4 ]. MSCC может быть признаком продвинутой первичной опухоли особенно в опухолях молочной железы, легких и предстательной железы, однако может быть первичным симптомом у до 20% злокачественных опухолей. Лечение в МСКЧ обычно включает многоаспектный подход с использованием кортикостероидов, радиотерапии и хирургии, все из которых играют свою роль [ 5 ]. Однако данные свидетельствуют, что только 50% пациентов имеют положительную реакцию [ 6 ]. Мультиплексная миелома является злокачественной кроветворной опухолью, которая часто поражает позвоночник. Противоположная коллапс позвонка и расширение мягких тканей опухоли в позвоночный канал при мультиплексной миеломе может вызывать нейрологические нарушения и механическую нестабильность, приводя к боли и деформации. Хотя и Основное лечение миеломы обычно является онкологическим, в данном случае иллюстрируется успешное применение хирургического вмешательства у пациента с нейрологическим нарушением.
2. Отчет о случае
46-летний мужчина поступил с прогрессирующей болью в спине и болью в левом бедре на протяжении шести месяцев. Эта боль сопровождалась онемением в левой ноге. За последние две недели симптомы усугубились, что привело к возможности ходьбы только с помощью костылей. Пациент сообщил о отсутствии потери веса и отсутствии нарушений мочеиспускания или дефекации.
При осмотре было обнаружено болезненность в нижней грудной области, поясничной области и над левым крестцом на левая сторона. Нейрологический осмотр показал уменьшенную чувствительность на левой ноге от паха до стопы. Сила мышц уменьшена при правом отклонении пальца и подъеме стопы до оценки Медицинского исследовательского совета (MRC) 3/5. С правой стороны чувствительность уменьшена на мизинец. Рефлексы в нижних конечностях были обе стороны активными, но пальцевый рефлекс был нормальным.
Полный анализ крови, скорость оседания эритроцитов (ESR) и уровень кальция были нормальны. Компьютерная томография (КТ) показала несколько областей костной деструкции в позвонках и левой крестцовой кости. (Рисунок 1) Магнитно-резонансная томография (МРТ) показала деструкцию T5, T10, L3 и L5 позвонки с патологическими тканями, вызывающими серьезную сжатие спинного мозга и нервов в этих областях (Рисунок 2).
Рисунок 1 КТ спины и таза, выделяющая несколько областей костной деструкции в грудном и поясничном позвонках. (синие стрелки) Наличие крупной массы в левом крестцовом костном элементе. (зеленая стрелка).
Рисунок 2 (а): Сагittalная последовательность МРТ с весом T2, показывающая эпидермальный мягкий тканевый опухоль, сжимающий спинной мозг (синяя стрелка); (б): Аксиальная последовательность МРТ с весом T2 в T10, демонстрирующая выраженную сжатие спинного мозга из-за мягкой тканевой опухоли (синяя стрелка).
Плазма электрофорез был проведен для Проверьте на множественный миелом. Это показало, что уровни IgA и IgM были нормальными. Однако на электролизе плазмы обнаружена аномальная полоса. Дополнительный анализ показал избыток каппа-легких цепей с значением 200.5 мг/л (норма 3.3–19.4). Свободные лямбда-цепи были нормальными. Эти тесты указывают на диагноз BJP-каппа-миелома.
Туберкулез может проявляться аналогично MSCC, так как вовлечение спинального канала может вызывать радиирующий боль и слабость в конечностях [ 7 ]. Однако это было маловероятным дифференциальным диагнозом. Типичные проявления спинального туберкулеза включают разрушение позвонков, сужение межпозвоночного диска пространство и параспинальный абсцесс [7]. Несмотря на то, что МРТ показала разрушение позвонков, параспинальный абсцесс не обнаружен.
Возможность остеомиелита была исключена при гематологическом тестировании. У остеомиелита уровень СРС в крови обычно повышается выше 100 мм/ч [8]. У пациента, однако, СРС был в норме, и у него не было признаков системной инфекции.
Первичные опухоли костей могут влиять на позвоночник и проявляться сжатием мозгового мозга. Инцидентность первичных опухолей костей, влияющих на позвоночник, составляет от 4 до 13% [9]. Boussios et al., после обзора литературы, описали 69 случаев Эвингера саркома, поражающая позвоночник и приводящая к сдавлению спинного мозга [10]. В их отчёте средний возраст пациента был ниже, медианная возрастная характеристика составляла 17,95 лет. Мультиплексная миелома является наиболее распространённым первичным опухолевым процессом костной ткани позвоночника. Многочисленное поражение позвонков в данном случае указывает на то, что речь идёт о метастатическом процессе или миеломе.
Кроме того, вероятность MSCC увеличивается наличием как двигательных, так и чувствительных симптомов. Радикулярная боль и чувствительные расстройства обычно являются первыми симптомами у пациентов с метастатическими процессами в поясничной области, в то время как слабость в конечностях более выражена у пациентов с метастатическими процессами в грудном отделе [11]. Как T5, T10, L3 и L5 были все затронуты, и было заключено, что пациенту будет проводиться лечение от сжатия спинного мозга.
Цель лечения не будет куративной, а скорее направлена на улучшение качества жизни [ 12 ]. Учитывая сжатие мозгового мозга, нейрологический дефект и механическую нестабильность, вызванную коллапсом позвонка, операция была предложена как первоначальный вариант лечения у этого пациента. Биопсия была проведена с опухоли бедренной кости. Биопсия подтвердила диагноз миеломы. Гистология показала высококлеточный опухолевой образ, состоящий из плотных слоев клеток с плазмоцитоидной морфологией. Было обнаружено высокое количество митозов. Иммуногистохимия показала сильное выражение CD138, но не CD56, CD20 или CD3. Индекс пролиферации Ki-67 составил примерно 20%.
Далее пациенту была проведена спинальная дезкомпрессия и спинальная стабилизация в пояснично-грудном отделах (Рисунок 3). Гистологический анализ хирургических образцов был аналогичен биопсии бедренной кости и подтверждал диагноз множественной миеломы. После операции радиотерапия была начата в соответствии с рекомендациями Национального института здравоохранения и медицинской помощи (NICE) [13]. Пациенту также был направлен в местную гематологическую клинику для онкологического лечения миеломы с выполнением операции, в результате которой был восстановлен механический стабильность позвоночника, а хирургическая дегидратация обеспечила облегчение сжатия спинного мозга и восстановление нейрологического дефекта.
Рисунок 3 Последующая рентгенография, демонстрирующая стабилизацию позвоночника в пояснично-грудном отделе с использованием стержней и винтов.
Операция была успешной: онемение в левой ноге уменьшилось за 3–4 дня. Боли исчезли к одному месяцу, и пациент мог ходить короткие расстояния без использования костылей.
На один год после операции пациент восстановил полную функцию позвоночника и бедра. Статус ходьбы был восстановлен, и нижние конечности мощь вернулась к норме (оценка MRC 5/5).
3. Обсуждение
Компрессия спинного мозга может быть первым симптомом опухоли, как это подчеркивается в данном случае. Ретроспективное исследование когорты показало, что у 21% пациентов с MSCC отсутствовала предыдущая диагностика опухоли [ 14 ]. Это может быть первым проявлением узкого первичного рака легких, молочной железы и предстательной железы [ 5 ]. Боли в пояснице могут быть первым признаком злокачественного процесса; однако, если учитывать распространенность этого симптома в нашей популяции, неудивительно, что диагноз MSCC часто упускается. В наблюдательном исследовании 319 пациентов с MSCC прошло среднее время в два месяца с момента наступление боли и диагностика состояния.3 Аналогично, в данном случае боль в спине пациента не исследовалась в течение шести месяцев. Для того чтобы поднять красные флаги, потребовалось наступление двигательного дефекта и слабости конечностей. Учитывая это, клинические специалисты должны поддерживать высокий индекс подозрения на сжатие спинного мозга у пациента с прогрессирующей поясничной и грудной болью. Ранняя диагностика критична для сохранения двигательной и чувствительной функции.
Этот случай демонстрирует эффективность как МРТ, так и КТ при диагностике МСКК. МРТ является Gold standard исследования и подтверждает чувствительность и специфичность 100% и 93%, соответственно [ 15 ]. Кроме того, КТ, используемая в сочетании, может помочь в планировании операции и обнаружить место первичного опухоли [ 16 ].
Исследования показали, что операция по лечению МСКК может улучшить боль, функцию и состояние ходьбы. Это в сравнении с пациентами, получающими только радиотерапию как лечение МСКК [ 16 ]. НИЦЕ рекомендует спинальную дезкомпрессию и стабилизацию для пациентов, которые считаются пригодными [ 17 ]. Постоперационная радиотерапия может использоваться в сочетании для лечения дальнейших метастазов. Успешность этого вида лечения оценивалась в случайном контролируемом исследовании испытание. Оно показало, что пациенты с МСКК, подвергшиеся прямой декомпрессивной хирургии и постоперационной радиотерапии, продолжали ходить дольше, чем пациенты, получавшие радиотерапию в одиночку [ 6 ]. Хирургическое лечение дополнительно сократило потребность в кортикостероидах и привело к увеличению времени выживания [ 6 ].
Хотя вовлечение позвонков является распространенным явлением при множественной миеломе, сдавливание спинного мозга происходит у 11–24% пациентов [ 18 ]. Это обычно происходит из-за патологических переломов пораженных позвонков. Однако сдавливание эпидуральным мягким тканевым эпидуральным миеломой вне костной ткани встречается редко, и его отмечают в 5% случаев [ 18 ]. В этом исследование показало, что сжатие спинального канала на уровне T10 обусловлено эпидуральной миеломой мягких тканей.
В последние годы понимание пато-биологии миеломы привело к преобразованию её лечения, что улучшило выживаемость пациентов. Основным методом лечения остаётся онкологический с использованием химиотерапевтических средств, хотя всё большее применение находят иммуномодуляторы и моноклональные антитела для улучшения выживаемости. Несмотря на это, лечение пациентов с сжатием спинального канала и нейрологическим нарушением при мультиплексной миеломе не утверждено окончательно. Хотя роль операции у пациентов с МСКК установлена, это менее утверждено в случае мультиплексной миелома. Ким-Юнг Ха и коллеги представили три случая множественной миеломы с сжатием спинного мозга [18]. У одного пациента использовали радиотерапию и высокую дозу стероидной терапии. Хотя эпидуральный опухолевидный процесс уменьшился, нейрологическая реконструкция не произошла. У второго пациента нейрологическое ухудшение произошло во время радиотерапии и стероидной терапии. Хирургическая дезкомпрессия у этого пациента не привела к улучшению нейрологической дисфункции. Авторы рекомендуют тщательный мониторинг нейрологического состояния пациентов с ранней дезкомпрессией у тех, у кого есть нейрологическая дисфункция и механическая нестабильность. В данном отчете пациенту был обнаружен нейрологический дефект и нестабильность, поэтому оперативное вмешательство было проведено до фармакологического лечения миеломы. Оперативная дезкомпрессия в основном в изолированном случае миеломы была описана в других исследованиях [ 19 ].
Повреждение спинного мозга из-за сжатия опухолью может привести к катастрофическим последствиям в отношении функции движения, функции мочевыводящей системы и брюшной полости, изменений чувствительности и функции половых органов, требующих дополнительных стратегий управления [ 20 ]. Раннее вмешательство, следовательно, рекомендуется для сохранения функции спинного мозга.
Настоящий отчет подчеркивает случай сжатия мозгового мозга от Опухоль мягких тканей эпидуральной области у множественной миеломы и специфическое применение ранней хирургической интервенции для улучшения нейрологической функции и поддержания стабильности. Это привело к отличному нейрологическому восстановлению для пациента. Хирургия может играть важную роль в лечении определенных пациентов с множественной миеломой.
Финансирование
Это исследование не получило финансирование.
Утверждение комиссии по этике института
Не применимо.
Утверждение о получении информированного согласия
Информированное согласие было получено от всех участников исследования.
Утверждение о доступности данных
Деление данных не применимо.
Социальные конфликты интересов
Авторы заявляют о отсутствии конфликтов интересов интерес.
Примечания
Примечание издателя: MDPI сохраняет нейтральность в отношении территориальных претензий, указанных в опубликованных картах и институциональных принадлежностях.
Ссылки
1. Batson O.V. Функция позвоночных вен и их роль в распространении метастаз: 1940. Clin. Orthop. Relat. Res. 1995;312:4–9.
2. Howell E.P., Williamson T., Karikari I., Abd-El-Barr M., Erickson M., Goodwin M.L., Reynolds J., Sciubba D.M., Goodwin C.R. Полная эн блоковая резекция первичных и метастатических позвоночных опухолей. Ann. Transl. Med. 2019;7:226. doi: 10.21037/atm.2019.01.25.
3. Levack P., Graham J., Collie D., Grant R., Kidd J., Kunkler I. А прозрачный аудит Диагностика, управление и исходы малигнистического сжатия мозгового мозга. Клиническая группа исследований и аудита (CRAG); Лондон, Великобритания: 2001. 97/08.
4. Национальная институт здоровья и здравоохранения. Метастатическая сжатие спинного мозга у взрослых: оценка рисков, диагностика и управление: руководящие принципы NICE (CG75) NICE; Лондон, Великобритания: 2008.
5. Boussios S.T., Cooke D., Hayward C., Kanellos F.S., Tsiouris A.K., Chatziantoniou A.A., Zakynthinakis-Kyriakou N., Karathanasi A. Метастатическая сжатие спинного мозга: раскрытие диагностических и терапевтических вызовов. Anticancer Res. 2018;38:4987–4997. doi: 10.21873/anticanres.12817.
6. Patchell R.A., Tibbs P.A., Регине В.Ф., Пейн Р., Сарис С., Крицьо Р.Д., Махиуддин М., Юнг Б. Прямая декомпрессивная хирургическая резекция при лечении компрессии спинного мозга, вызванной метастатической опухолью: рандомизированное исследование. Ланцет. 2005;366:643–648. doi: 10.1016/S0140-6736(05)66954-1.
7. Гарг Р.К., Сомвансхи Д.С. Спинальная туберкулёз: обзор. J. Spinal Cord Med. 2011;34:440–454. doi: 10.1179/2045772311Y.0000000023.
8. Маркандай А. Акутные фазные реактанты при инфекциях: обоснованный обзор и руководство для клиницистов. Open Forum Infect. Dis. 2015;2 doi: 10.1093/ofid/ofv098.
9. Келли С.П., Ашфорд Р.У., Рао А.С., Диксон Р.А. Первичные опухоли костей спины: Сурveys 42-летнего из Ледеского регионального реестра опухолей костей. Eur. Spine J. 2007;16:405–409. doi: 10.1007/s00586-006-0188-7.
10. Boussios S., Hayward C., Cooke D., Zakynthinakis-Kyriakou N., Tsiouris A.K., Chatziantoniou A.A., Kanellos F.S., Karathanasi A. Spinal Ewing Sarcoma Debuting with Cord Compression: Have We Discovered the Thread of Ariadne? Anticancer Res. 2018;38:5589–5597. doi: 10.21873/anticanres.12893.
11. Helweg-Larsen S., Sørensen P.S. Symptoms and signs in metastatic spinal cord compression: A study of progression from first symptom until diagnosis in 153 patients. Eur. J. Cancer. 1994;30:396–398. doi: 10.1016/0959-8049(94)90263-1.
12. Nair C., Panikkar S., Ray A. Как не пропустить метастатическую компрессию спинного мозга. Br. J. Gen. Pract. 2014;64:596–598. doi: 10.3399/bjgp14X681589.
13. National Institute for Health and Care Excellence by the National Collaborating Centre for Cancer (UK) Metastatic Spinal Cord Compression: Diagnosis and Management of Patients at Risk of or with Metastatic Spinal Cord Compression (CG75) NICE; Cardiff, UK: 2008. Chapter 6.2: Treatments for Painful Spinal Metastases and Prevention of MSCC.
14. Savage P., Sharkey R., Kua T., Schofield L., Richardson D., Panchmatia N., Papanastasopoulos P., Williams M., Falconer A., Power D., et al. Мalignant spinal cord compression: NICE guidance, improvements and challenges. QJM Int. J. Med. 2014;107:277–282. doi: 10.1093/qjmed/hct244.
15. National Institute for Health and Care Excellence by the National Collaborating Centre for Cancer (UK) Metastatic Spinal Cord Compression: Diagnosis and Management of Patients at Risk of or with Metastatic Spinal Cord Compression (CG75) NICE; Cardiff, UK: 2008. Chapter 5: Choice of Imaging.
16. Quraishi N.A., Esler C. Metastatic spinal cord compression. BMJ. 2011;342:d2402. doi: 10.1136/bmj.d2402.
17. National Institute for Health and Care Excellence by the National Совместный центр по борьбе с раком (Великобритания) Метастатическая компрессия спинного мозга: Диагностика и управление пациентами, находящимися под риском или имеющими метастатическую компрессию спинного мозга (CG75) NICE; Кадифф, Великобритания: 2008. Глава 6.6: Хирургическое лечение MSCC.
18. Kee-Yong H., Young-Hoon K., Hyun-Woo K. Многочисленная миелома и эпидуральная компрессия спинного мозга: Кейс-представление и спинальный хирургический взгляд. J. Korean Neurosurg. Soc. 2013;54:151–154. doi: 10.3340/jkns.2013.54.2.151.
19. Avadhani A., Shetty A.P., Rajasekaran S. Изолированная экстраоссозная эпидуральная миелома с компрессией миелопатии в грудном отделе. Spine J. 2010;10:e7–e10. doi: 10.1016/j.spinee.2010.01.007.
20. Raj V.S., Lofton L. Реабилитация и лечение опухолей спинного мозга. J. Spinal Cord Med. 2013;36:4–11. doi: 10.1179/2045772312Y.0000000015.
Связанные данные
Утверждение о доступности данных
Дележ данных не применим.
Полный текст источника
Licensee MDPI, Basel, Switzerland. This article is an open access article distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY) license ( http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ ).
1. Introduction
The spine is the most common site for skeletal metastasis, with lesions of the axial skeleton representing roughly 39% of all bony metastases. Breast, prostate, and lung cancers classically represent the most common primary tumours with propensity to metastasize to the bony spine due to its rich vascular supply and the valveless nature of the epidural venous plexus described by Batson [ 1 , 2 ].
The incidence of metastatic spinal cord compression (MSCC) is up to 80 cases per million people each year [ 3 ]. This equates to 4000 cases per annum in England and Wales [ 4 ]. MSCC maybe a feature of advanced primary cancer particularly in cancers of breast, lung, and prostate, however it could be a presenting complaint in up to 20% of malignancies. Treatment in MSCC usually involves a multidisciplinary approach with use of corticosteroids, radiotherapy, and surgery all playing a role [ 5 ]. However, evidence has suggested that only 50% of patients have a positive response [ 6 ]. Multiple myeloma is a haematological malignancy that commonly involves the spine. Vertebral collapse and soft tissue extension of tumour into the spinal canal in multiple myeloma may cause neurological deficit and mechanical instability leading to pain and deformity. Although the primary treatment of myeloma is usually oncological, this case illustrates the successful use of surgery, in a patient who presented with neurological deficit.
2. Case Report
A 46-year-old gentleman presented with increasing back pain and pain in the left hip for six months. This pain was associated with numbness in the left leg. Over the previous two weeks, his symptoms had become intrusive, resulting in an ability to walk only with the aid of crutches. The patient reported of no weight loss and no bowel or bladder dysfunction.
On examination, there was tenderness in the lower thoracic spine, lumbar spine, and over the iliac crest on the left side. Neurological examination revealed reduced sensation over the left leg from the groin to the foot. Power was reduced in left toe extension and left ankle dorsiflexion to Medical Research Council (MRC) grading of 3/5. On the right side, sensation was reduced over the little toe. Reflexes were bilaterally brisk in the lower limbs, but plantar reflex was normal.
Full blood count, erythrocyte sedimentation rate (ESR) and calcium levels were normal. Computed tomography (CT) scanning revealed multiple areas of bony destruction in the vertebrae and left iliac bone. ( Figure 1 ) Magnetic resonance imaging (MRI) revealed destruction of T5, T10, L3, and L5 vertebrae with abnormal tissue causing severe compression of the spinal cord and nerves in these areas ( Figure 2 ).
Plasma electrophoresis was performed to check for multiple myeloma. This revealed that IgA and IgM levels were normal. However an abnormal band was detected on plasma electrophoresis. Further analysis revealed an excess of kappa light chains with a value of 200.5 mg/L (normal value 3.3–19.4). Free lambda chain values were normal. These tests suggested a diagnosis of BJP-kappa myeloma.
Tuberculosis can present similarly to MSCC, in that spinal canal involvement can cause radiating pain and limb weakness [ 7 ]. It was, however, an unlikely differential diagnosis. The typical manifestations of spinal tuberculosis involve vertebral bone destruction, narrowing of intervertebral disc space and paraspinal abscess [ 7 ]. Despite MRI revealing vertebral bone destruction, there was no evidence of paraspinal abscess.
The possibility of osteomyelitis was also ruled out upon haematological testing. ESR in osteomyelitis tends to be raised to a level greater than 100 mm/h [ 8 ]. The patient, however, had a normal ESR and did not present with features of systemic infection.
Primary bone tumours may affect the spine and manifest with cord compression. The incidence of primary bone tumours affecting the spine is reported to be between 4 and 13% [ 9 ]. Boussios et al., after review of literature, reported on 69 cases of Ewing’s sarcoma affecting the spine and presenting with cord compression [ 10 ]. In their report, the average age of the patient was younger with a median age of 17.95 years. Multiple myeloma is the most common primary bone tumour of the spine. The multiple vertebral involvement in this case would be in favour of either metastatic disease or myeloma.
Lastly, the probability of MSCC was increased by the presence of both motor and sensory symptoms. Radicular pain and sensory complaints tend to be initial symptoms in patients with lumbar metastases, whereas weakness in the limbs is more pronounced in patients with thoracic metastases [ 11 ]. As T5, T10, L3, and L5 were all affected, it was concluded that the patient would be treated for spinal cord compression.
The aim of treatment would not be curative, but rather aimed at improving quality of life [ 12 ]. In view of the cord compression, neurological deficit and the mechanical instability caused by vertebral collapse, surgery was proposed as the initial treatment option in this patient. Biopsy was performed from the iliac bone lesion. Biopsy confirmed the diagnosis of myeloma. Histology revealed a highly cellular tumour composed of solid sheets of cells with plasmacytoid morphology. There was a high mitotic rate. Immunohistochemistry revealed a strong expression of CD138 but not for CD56, CD20 or CD3. The proliferation index Ki-67 was approximately 20%.
Subsequently, the patient underwent spinal decompression and spinal stabilisation at the lumbar and thoracic areas. ( Figure 3 ) Histological analysis of surgical specimens was similar to that of the biopsy of the iliac bone confirming a diagnosis of multiple myeloma. Post-operatively radiotherapy was initiated in line with National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidelines [ 13 ]. The patient was also referred to the local haematology unit for oncological treatment of the myeloma with the surgical procedure resulting in restoration of mechanical stability to the spine and the surgical decompression offering relief from cord compression and recovery of the neurological deficit.
The operation was successful, with numbness in the left leg improving within 3–4 days. The pain subsided within one month and the patient could walk short distances without the use of crutches.
At one-year follow-up, the patient regained full function of the spine and hip. Ambulation status was restored, and lower limb power returned to normal (MRC score of 5/5).
3. Discussion
Spinal cord compression may be the presenting symptom of cancer, as highlighted in this case. A retrospective cohort study reported that 21% of MSCC patients had no pre-existing cancer diagnosis [ 14 ]. It may be the presenting feature of advanced primary cancers of lung, breast, and prostate [ 5 ]. Low back pain may be the first sign of malignancy; however, if we consider the prevalence of this symptom in our population, it is not unsurprising that the diagnosis of MSCC is often missed. In an observational study of 319 patients with MSCC, a median of two months passed from the onset of pain and the diagnosis of the condition.3 Similarly, in this case, the patient’s back pain was not investigated for six months. It required the onset of motor deficit and limb weakness for red flags to be raised. In the view of this, clinicians should maintain a high index of suspicion for spinal cord compression in a patient presenting with progressive lumbar and thoracic pain. Early detection is pivotal in preserving motor and sensory function.
This case outlines the efficacy of both MRI and CT scanning in the diagnosis of MSCC. MRI is the gold standard investigation and concurs a sensitivity and specificity of 100% and 93%, respectively [ 15 ]. Furthermore, CT scanning, used in conjunction, can aid in preoperative planning, and help detect the site of the primary tumour [ 16 ].
Research has showed that surgery for MSCC can provide an improvement in pain, function, and ambulation status. This is in comparison with patients receiving only radiotherapy as treatment for their MSCC [ 16 ]. NICE therefore recommends spinal decompression and stabilisation for patients who are deemed fit [ 17 ]. Post-operative radiotherapy can be used in conjunction to treat further metastases. The success of this type of treatment was assessed in a prospective randomised control trial. It showed that patients with MSCC treated with direct decompressive surgery plus post-operative radiotherapy retained the ability to walk for longer than patients treated with radiotherapy alone [ 6 ]. Surgical treatment further reduced the need for corticosteroids and resulted in increased survival time [ 6 ].
Although vertebral involvement is common in multiple myeloma, spinal cord compression occurs in 11–24% of patients [ 18 ]. This usually happens from pathological fractures of the affected vertebra. However, compression by extra-osseous soft tissue epidural myeloma is uncommon, being reported in 5% of cases [ 18 ]. In this study, compression of the cord at T10 was noted to be from a soft tissue epidural myeloma.
In recent years understanding the patho-biology of myeloma has transformed its treatment, improving survival in patients. The mainstay of treatment remains oncological with chemotherapeutic agents, although use of immunomodulators and monoclonal antibodies is increasingly being employed to improve survival. Despite this, the treatment of patients presenting with cord compression and neurological deficit in multiple myeloma has not been firmly established. Although the role of surgery in patients with MSCC is established, this is less so in multiple myeloma. Kee-Yong Ha et al. presented three cases of multiple myeloma with spinal cord compression [ 18 ]. In one patient, radiotherapy and high dose steroid therapy was used. Although there was a resolution of the epidural tumour no neurological recovery occurred. In the second patient, neurological deterioration occurred whilst the patient was being treated with radiotherapy and steroid. Surgical decompression in this patient did not result in any improvement of the neurological deficit. The authors recommended a careful vigil on the neurological status of the patients with early decompression in those with neurological deficit and mechanical instability. In this report the patient had neurological deficit and instability and hence surgical intervention was undertaken prior to pharmacological treatment for the myeloma. Surgical decompression predominantly in solitary myeloma has been reported in other studies [ 19 ].
Spinal cord injury from compression by tumour may have devastating sequelae with regards to motor function, bowel and bladder control, sensory changes, and sexual function requiring further management strategies [ 20 ]. Early intervention is therefore recommended to preserve spinal cord function.
This report highlights a case of cord compression from a soft tissue epidural tumour in multiple myeloma and the specific use of early surgical intervention to improve neurological function and maintain stability. This resulted in an excellent neurological recovery for the patient. Surgery may play an important role in the treatment of selected patients with multiple myeloma.
Funding
This research received no funding.
Institutional Review Board Statement
Not applicable.
Informed Consent Statement
Informed consent was obtained from all subjects involved in the study.
Data Availability Statement
Data sharing not applicable.
Conflicts of Interest
The authors declare no conflict of interest.
Footnotes
Publisher’s Note: MDPI stays neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.
References
1. Batson O.V. The function of the vertebral veins and their role in the spread of metastases: 1940. Clin. Orthop. Relat. Res. 1995;312:4–9.
2. Howell E.P., Williamson T., Karikari I., Abd-El-Barr M., Erickson M., Goodwin M.L., Reynolds J., Sciubba D.M., Goodwin C.R. Total en bloc resection of primary and metastatic spine tumors. Ann. Transl. Med. 2019;7:226. doi: 10.21037/atm.2019.01.25.
3. Levack P., Graham J., Collie D., Grant R., Kidd J., Kunkler I. A Prospective Audit of the Diagnosis, Management and Outcome of Malignant Cord Compression. Clinical Research and Audit Group (CRAG); London, UK: 2001. 97/08.
4. National Institute for Health and Care Excellence . Metastatic Spinal Cord Compression in Adults: Risk Assessment, Diagnosis and Management: NICE Guidelines (CG75) NICE; London, UK: 2008.
5. Boussios S.T., Cooke D., Hayward C., Kanellos F.S., Tsiouris A.K., Chatziantoniou A.A., Zakynthinakis-Kyriakou N., Karathanasi A. Metastatic Spinal Cord Compression: Unravelling the Diagnostic and Therapeutic Challenges. Anticancer Res. 2018;38:4987–4997. doi: 10.21873/anticanres.12817.
6. Patchell R.A., Tibbs P.A., Regine W.F., Payne R., Saris S., Kryscio R.J., Mohiuddin M., Young B. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: A randomised trial. Lancet. 2005;366:643–648. doi: 10.1016/S0140-6736(05)66954-1.
7. Garg R.K., Somvanshi D.S. Spinal tuberculosis: A review. J. Spinal Cord Med. 2011;34:440–454. doi: 10.1179/2045772311Y.0000000023.
8. Markanday A. Acute phase reactants in infections: Evidence-based review and a guide for clinicians. Open Forum Infect. Dis. 2015;2 doi: 10.1093/ofid/ofv098.
9. Kelley S.P., Ashford R.U., Rao A.S., Dickson R.A. Primary bone tumours of the spine: A 42-year survey from the Leeds Regional Bone Tumour Registry. Eur. Spine J. 2007;16:405–409. doi: 10.1007/s00586-006-0188-7.
10. Boussios S., Hayward C., Cooke D., Zakynthinakis-Kyriakou N., Tsiouris A.K., Chatziantoniou A.A., Kanellos F.S., Karathanasi A. Spinal Ewing Sarcoma Debuting with Cord Compression: Have We Discovered the Thread of Ariadne? Anticancer Res. 2018;38:5589–5597. doi: 10.21873/anticanres.12893.
11. Helweg-Larsen S., Sørensen P.S. Symptoms and signs in metastatic spinal cord compression: A study of progression from first symptom until diagnosis in 153 patients. Eur. J. Cancer. 1994;30:396–398. doi: 10.1016/0959-8049(94)90263-1.
12. Nair C., Panikkar S., Ray A. How not to miss metastatic spinal cord compression. Br. J. Gen. Pract. 2014;64:596–598. doi: 10.3399/bjgp14X681589.
13. National Institute for Health and Care Excellence by the National Collaborating Centre for Cancer (UK) Metastatic Spinal Cord Compression: Diagnosis and Management of Patients at Risk of or with Metastatic Spinal Cord Compression (CG75) NICE; Cardiff, UK: 2008. Chapter 6.2: Treatments for Painful Spinal Metastases and Prevention of MSCC.
14. Savage P., Sharkey R., Kua T., Schofield L., Richardson D., Panchmatia N., Papanastasopoulos P., Williams M., Falconer A., Power D., et al. Malignant spinal cord compression: NICE guidance, improvements and challenges. QJM Int. J. Med. 2014;107:277–282. doi: 10.1093/qjmed/hct244.
15. National Institute for Health and Care Excellence by the National Collaborating Centre for Cancer (UK) Metastatic Spinal Cord Compression: Diagnosis and Management of Patients at Risk of or with Metastatic Spinal Cord Compression (CG75) NICE; Cardiff, UK: 2008. Chapter 5: Choice of Imaging.
16. Quraishi N.A., Esler C. Metastatic spinal cord compression. BMJ. 2011;342:d2402. doi: 10.1136/bmj.d2402.
17. National Institute for Health and Care Excellence by the National Collaborating Centre for Cancer (UK) Metastatic Spinal Cord Compression: Diagnosis and Management of Patients at Risk of or with Metastatic Spinal Cord Compression (CG75) NICE; Cardiff, UK: 2008. Chapter 6.6: Surgery for MSCC.
18. Kee-Yong H., Young-Hoon K., Hyun-Woo K. Multiple Myeloma and Epidural Spinal Cord Compression: Case Presentation and a Spine Surgeon’s Perspective. J. Korean Neurosurg. Soc. 2013;54:151–154. doi: 10.3340/jkns.2013.54.2.151.
19. Avadhani A., Shetty A.P., Rajasekaran S. Isolated extraosseous epidural myeloma presenting with thoracic compressive myelopathy. Spine J. 2010;10:e7–e10. doi: 10.1016/j.spinee.2010.01.007.
20. Raj V.S., Lofton L. Rehabilitation and treatment of spinal cord tumors. J. Spinal Cord Med. 2013;36:4–11. doi: 10.1179/2045772312Y.0000000015.
Associated Data
Data Availability Statement
Data sharing not applicable.
Подготовка и перевод публикации
Обработка статьи · этапы, ошибки и управление
Ошибки и ограничения
История · было → стало
Состояние обновляется каждые 5 секунд, пока блок открыт. Процент показывается только там, где известен объём работы. Пауза останавливает продолжение этапа; текущий запрос к источнику может завершиться.
Тип публикации указан по данным источника. Уровень доказательности автоматически не присваивается.