MedElevator
Войти в исследования < < Эльранатамб > > , < < Множественная миелома > > и < < Гемодиализ > > .
Аннотация
Пациенты, страдающие повторной или повторной болезнью миэломы (RRMM), страдающие почечным расстройством, зависящим от диализа, сталкиваются с ограниченными терапевтическими возможностями из-за исключения из клинических испытаний, отсутствия руководящих принципов, основанных на фактических данных, и более низких результатов. Биотечные антитела, направленные против антигена B-клеток (BCMA), продемонстрировали свои способности к лечению RRMM, но остаются недостаточно изученными в этой уязвимой группе населения. Чтобы проиллюстрировать этот вопрос, мы вносим пример: 68-year-old Самка с тройным классом RRM и конечной стадией почечных заболеваний, требующих гемодиализа, лечится с помощью элранатамб в качестве второй линии лечения после терапии даратумумаба, бортезомиба, линалидомида и дексаметасона. Несмотря на то, что в начальный период власти испытывался синдром цитокина I, симптомы были эффективно устранены с помощью тоцилизумаба и дексаметазона, что позволило продолжить лечение. Пациент достиг очень хорошей частичной ремиссии внутри 7 недель. Несмотря на сохраняющуюся зависимость от гемодиализа, терапия была хорошо терпима к поддающимся контролю неблагоприятным явлениям. Согласно литературе, иммунотерапии на базе BCMA, включая теклистамаб, белантамб мафодоттин и идекабаген вклейчел, показали эффективность пациентов с диализом RRM, хотя данные по-прежнему ограничены. Фармакокинетический анализ свидетельствует о том, что слабое или умеренное почечное расстройство не оказывает существенного воздействия на фармакокинетические свойства эгранатамаба. Хотя ни в одном из ретроспективных исследований, ни в ряде тематических исследований не рассматривалось использование эльранатамб для лечения пациентов, страдающих зависимостью от диализа, в одном из докладов говорится о том, что, несмотря на отсутствие всеобъемлющих данных о фармакокинетике, его применение является практически осуществимым и приемлемым для этой группы населения. В этом обзоре подчеркивается практическая осуществимость, безопасность и стимулирующая эффективность использования эгранатамаба в управлении RRM у пациентов, зависящих от диализа, что является вторым докладом в литературе. В настоящем обзоре, в котором приводятся реальные данные об использовании двух специфичных антител в случае пациентов, страдающих почечными заболеваниями конечной стадии, подчеркивается возможность расширения терапевтических возможностей для этой уязвимой группы населения, а также подчеркивается необходимость тщательного контроля за предотвращением и лечением инфекций. Возможные исследования необходимы для подтверждения этих выводов и оптимизации терапевтических стратегий для пациентов с RRMM и серьезными почечными нарушениями.
Название и аннотация на языке оригинала
Elranatamab for Relapsed/Refractory Multiple Myeloma With Severe Renal Impairment Requiring Hemodialysis.
Relapsed/refractory multiple myeloma (RRMM) patients with dialysis-dependent renal impairment face limited therapeutic options due to exclusion from clinical trials, a lack of evidence-based guidelines, and inferior outcomes. Bispecific antibodies targeting B-cell maturation antigen (BCMA) have shown promise in RRMM treatment but remain understudied in this vulnerable population. To illustrate this issue, we introduce the case of a 68-year-old female with triple-class RRMM and end-stage renal disease requiring hemodialysis, treated with elranatamab as a second line treatment following progression after therapy with daratumumab, bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone. Despite experiencing grade I cytokine release syndrome during the initial administrations, symptoms were managed effectively with tocilizumab and dexamethasone, allowing treatment continuation. The patient achieved a very good partial remission within 7 weeks. Although hemodialysis dependence persisted, the therapy was well-tolerated with manageable adverse events. According to the literature, BCMA-directed immunotherapies, including teclistamab, belantamab mafodotin, and idecabtagene vicleucel, have shown efficacy in dialysis-dependent RRMM patients, though data remain limited. Pharmacokinetic analyses indicate that mild or moderate renal impairment does not have a significant impact on the pharmacokinetics of elranatamab. Although no retrospective studies or case series have investigated the use of elranatamab in dialysis-dependent patients, a single case report suggests that its administration is both feasible and well-tolerated in this population despite the absence of comprehensive pharmacokinetic data. This review highlights feasibility, safety, and encouraging efficacy of elranatamab in managing RRMM in a dialysis-dependent patient, representing the second case report in the literature. By providing real-world evidence for the use of bispecific antibodies in end stage renal disease patients, this review emphasizes the potential for expanding therapeutic options to this vulnerable population while highlighting the need for vigilant monitoring of infection prevention and management. Prospective studies are warranted to validate these findings and optimize therapeutic strategies for patients with RRMM and severe renal impairment.
Полный текст на русском
Машинный перевод · не проверен
Введение
Релапс/рефрактерный множественный миелома (РРММ) представляет ряд значительных терапевтических вызовов, особенно у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, требующей гемодиализа. Хотя нарушение почечной функции является распространенной осложнением множественной миеломы и затрагивает до 50% пациентов при диагностике, только 2%–5% в конечном итоге переходят к зависимости от гемодиализа. Эти пациенты сталкиваются с ухудшенными клиническими результатами и обычно исключаются из клинических испытаний, что приводит к ограниченным доказательствам для руководства терапевтическими стратегиями.
Биспектические антитела, мишени которых — B-клеточный матурационный антиген (BCMA), такие как элранатамаб и теклестамаб, появились как perspective в лечении RRMM [ 1 , 2 , 3 ]. При одновременном взаимодействии BCMA на злокачественных плазматических клетках и CD3 на Т-лимфоцитах эти терапии усиливают иммунно-опосредованную цитотоксичность. Эланатамаб продемонстрировал высокую эффективность у пациентов с тяжелой предыдущей терапией в исследовании Phase 2 MagnetisMM‐3, с общей реакцией на лечение 61% [ 1 ]. Однако регистрирующие исследования исключают пациентов с тяжелой почечной недостаточностью или тем, кто требует диализа, оставляя критическую пробел в наших знаниях о безопасности и эффективности в этой подгруппе.
В этой статье мы представляем иллюстративный случай пациента 68-летней женщины, диагностированной с высокорисковый множественный миелома, характеризующийся высокорисковыми цитогенетическими аномалиями, а также конечной стадией почечной болезни (ESRD), требующей дialisиса. Пациент вначале достиг очень хорошей частичной реакции (VGPR) с квадратной схемой терапии, состоящей из даратумумаба, бортезомиба, леналидомида и дексаметазона, хотя на ранней стадии возникло прогрессирование заболевания примерно 1 год спустя. Вторая линия терапии с биспектифическим антигеном BCMA, элранатамабом, была начата, что сопровождалось градом I синдромом цитокинового отека (CRS) и последующей кожной токсичностью, которые были успешно управлялись без задержек в лечении. Необычайно, пациент достиг полная цитогенетическая ремиссия и отрицательный уровень минимального остаточного заболевания (MRD), подчеркивая терапевтический потенциал элранатамаба, несмотря на сохраняющуюся зависимость от гемодиализа и иммунодепрессивные осложнения.
Тщательный анализ доступной литературы показал, что фармакокинетические исследования указывают на то, что легкая или умеренная почечная недостаточность имеет минимальное влияние на метаболизм элранатамаба [ 1 ]. Однако данные о пациентах с ЭСРД, требующих гемодиализа, отсутствуют. Отметим, что Van de Wyngaert et al. [ 4 ] опубликовали отчет о случае, в котором успешно проводилось введение элранатамаба у пациента, зависимого от гемодиализа, который достиг полного ответа за 1 месяц терапии. В отличие от этого, для телеклестамаба в пациентов с тяжелой почечной недостаточностью имеется большее количество данных. Французское ретроспективное исследование, включающее 15 пациентов с резидуальной ренал-репликацией миеломой, демонстрирует перспективные результаты с использованием телеклестамаба, с 93% пациентов, реагирующих на лечение [ 5 ]. Другой кейс-серия из США также подтверждает возможность применения телеклестамаба у четырех пациентов, зависимых от диализа [ 6 ].
Таким образом, этот второй отчет в литературе и обзор подчеркивает возможность, безопасность и удивительную эффективность элранатамаба и телеклестамаба у пациентов с резидуальной ренал-репликацией миеломой, зависимых от диализа, решая ключевые проблемы, такие как CRS, риск инфекции и фармакокинетические аспекты, связанные с гемодиализом. Необходимо отметить, что к настоящему времени опубликовано только одно отчета о применении элранатамаба у пациента с ренал-зависимой резистентной множественной миеломой [ 4 ], подчеркивая пIONIER-характер этого терапевтического подхода.
Отчет о пациенте
Женщина в возрасте 68 лет была диагностирована с тройной классом резистентной множественной миеломы, Revised International Staging System (R‐ISS) стадия III и гемодиализ-зависимой почечной недостаточностью в мае 2023. Начальный диагностический обзор выявил значительную протеинурию (4.8 г/24 ч), острый почечный недостаток с уровнем креатинина 486 мкмоль/л, гиперкалиемию (3.32 ммоль/л), и анемия (гемоглобин 75 г/л). Beta‐2‐microglobulin был значительно повышен на 23.62 мг/л, уровни LDH были слегка повышенными (379 Ед/л). Уровень IgG kappa парапротеина составил 35.8 г/л. Уровни свободных легких цепей (FLC) kappa были значительно повышенными (FLC kappa: 8067 мг/л; FLC lambda: 3.33 мг/л; отношение: 2423). Инфильтрация костного мозга плазмоцитами составила 80%, характеризовавшаяся иммунофенотипом ограничения Ig kappa легкой цепи, BCMA+, Cyclin D1+, CD56‐, CD20‐, и c‐kit‐, без признаков амилоида. Цитогенетический анализ (массивная геномная хромосомная маппинг) выявил высокорисковую кариотип, включая удаление 17p13.1 (TP53), получение 1q21, транслокацию t (11; 14), удаление16q, гиподиплоидию (потеря всего X-хромосомы и частей хромосом 10 и 16), и профиль плюс (примерно 90% ±2n, 10% +4n). Полный телесный КТ показал множество остеолитических костных поражений.
Все критерии CRAB (гиперкалиемия, почечная недостаточность, анемия, остеолитические костные поражения) были выполнены, что потребовало начала экстренной терапии с бортезомибом и дексаметазоном. Одновременно началась гемодиализ для почечной недостаточности, запланированной три раза в неделю. Эволюция болезни и соответствующие терапии описаны в рисунке 1 . Комбинация даратумумаба, бортезомиб, леналидомид и дексаметазон был начат как первая линия терапии. Начальный клинический курс после начала терапии был осложнен пневмонией из-за паринфлюензной инфекции и бактериальной суперинфекции, гипервolemия и кардиактивной дезкомпенсацией, что потребовало госпитализации в интенсивную терапевтическую бригаду и искусственную вентиляцию легких на три последовательных дня. Из-за постоянной анурической почечной недостаточности диализ продолжался трижды в неделю. 1 Комбинированный график показывает течение болезни и соответствующие терапии (A), а также динамику параметров миеломы: уровень свободных легких цепей каппа (синий) и парапротеин IgG каппа (оранжевый). Первый красная вертикальная линия указывает на момент начала первого цикла BorDex, вторая линия — момент начала терапии с Dara‐BorLenDex, третья линия — момент начала терапии с Элранатамабом. (B и C). Свободные легкие цепи каппа и парапротеин IgG каппа измерялись перед каждой сессией диализа. BorDex: Бортезомиб, Дексаметазон; Dara‐BorLenDex: Даратумумаб, Бортезомиб, Леналидомид, Дексаметазон; CR: полный ответ; PR: частичный ответ; VGPR: очень хороший частичный ответ; PD: прогрессирующая болезнь. достиг в феврале 2024, представляя лучшую реакцию на лечение после 11 последовательных циклов терапии (с минимальным FLC kappa: 212 мг/л, моноклональный IgG kappa парапротеин: 2.7 г/л). Расширенная первая линия терапии, состоящая из даратумумаба, бортезомиба, леналидомида и дексаметазона, хорошо переносилась, особенно без значительной полиневропатии. Что касается потенциальной обратимости диализ-зависимой почечной недостаточности, мелфалан-базированная высокая доза консолидирующей химиотерапии (доза мелфалана 140–200 mg/m 2 ) с аутологичной стволовой клеточной трансплантацией (HDCT/ASCT) была отложена на первом ремиссии [ 7 , 8 , 9 ].
С июля 2024, таким образом 15 месяцев после первого диагноза, наблюдался непрерывный рост маркеров миеломы (уровень FLC kappa поднимался до 844 мг/л и уровень IgG kappa парапротеина увеличивался до 7.8 г/л). Эта тенденция подтверждалась во время последующего наблюдения, что указывает на то, что примерно 1 год после начала первой линии терапии с даратумумабом, бортезомибом, леналидомидом и дексаметазоном, пациент присутствовал с прогрессирующей болезнью под квадратной терапией. Полный скан CT показал отсутствие новых остеолитических костных лезвий. Начало прогрессии, вероятно, отражало наличие двух негативных прогностических маркеров del (17p) и гена 1q21.
Учитывая ситуацию тройной резистентной миеломы и продолжающейся диализ-зависимой почечной недостаточности, в сентябре3 была начата вторая линия терапии с бисспецифическим анти-BCMAxCD 2024антителем элранатамабом. Противоинфекционная профилактика включала сульфаметоксазол/триметоприн 0.5 таблеток три раза в неделю против Pneumocystis jirovecii (PcP), и валицикловор 250 мг дважды в день против варикеллоза-зостерной вирусной инфекции, с коррекцией дозы в зависимости от почечной функции.
Элранатамаб был начат после стандартной фазы подъема после предварительного применения дексаметазона, левокетирозина гидроклорида 5 мг, и парацетамола. Начальная ступень дозирования составляла 12 и 32 мг до продолжения с 76 мг в неделю, после диализа. Пациент развил степень I CRS дважды после первого дозирования, с лихвой до 39.0°C, общей миалгией, грудной болью и IL-6 пиком 23,307 пг/мл. Актуальная коронарная синдром исключена. Токилизумаб (8 мг/кг) и дексаметазон (10 мг) были применены дважды после первого дозирования элранатамаба, что привело к полному разрешению CRS и снижению IL-6 уровня. Второй дозированный элранатамаб был назначен 48 час после разрешения CRS, что вызвало повторное возникновение степени I CRS с уменьшением симптомов, несмотря на пик температуры 38.2°C. Третий дозированный токилизумаб (8 мг/кг) и дексаметазон (10 мг) привел к полное разрешение лихорадки и снижение уровня IL6 , который достигал пика в 1348 pg/ml (Рисунок 2 ). На день 15, после разрешения CRS, был administered третий доза элранатамаба (76 мг), сохраняя предварительную терапию дексаметазоном. Пациент не испытывал дальнейших осложнений CRS, макрофаговой активации синдрома или иммунного эффекторного нейротоксического синдрома (ICANS). 2 Динамика уровня интерлейкина 6 (синий) и течения температуры (оранжевый). Красные вертикальные линии указывают на момент терапии элранатамабом. Синие звезды обозначают сессии диализа, которые происходили до применения элранатамаба. Зеленые точки представляют синдром высвобождения цитокинов (CRS) вместе с соответствующим лечением, включающим токилизумаб в 8 мг/кг массы тела и дексаметазон 10 мг внутривенно. 3 После применения четвертой дозы элранатамаба пациент развил экзофолиативную дерматит и раздражительный контактный дерматит, локализованный вокруг адвексивных пластинок и шалдона катетера (Рисунок ежедневно, и уреа 50 мг/макрогол-6-лаурилэфир. Учитывая быстрое устранение симптомов, режим терапии продолжался без снижения дозы. Кроме того, предварительная терапия была прекращена с шестой дозы, так как последующий курс оставался без осложнений. 3 После применения четвертой дозы элранатамаба пациент проявил экзофолиативный дерматит и раздражительный контактный дерматит, локализованный вокруг адвексивных пластинок и шалдона катетера. 2.1 g/L. через семь недель после начала терапии элранатамабом пациент достиг VGPR, что подтверждается подавлением FLC и уровнем парапротеина IgG каппа в 1(Рисунок 4 B,C ). Уровни гемоглобина вернулись в нормальный физиологический диапазон. Отличный ответ подтверждается в костном мозге примерно 10 −4 месяцев после начала терапии, с достижением полного ответа с отрицательной молекулярной чувствительностью (порог обнаружения1 ). В отсутствие проникновения плазматических клеток, стауринг костного мозга не проводился. По методу флуоресцентной гибридизации (FISH), предыдущая транслокация IGH::CCND 6 стала недетектируемой, что указывает на полную цитогенетическую ремиссию. К сожалению, пациент остается зависимым от диализа. в первые 2 недели терапии. Однако, через 3 месяцев после начала терапии, пациент пропустил первый день цикла 64 из-за верхнегортанной инфекции без определенного возбудителя, характеризующейся уровнем C-реактивного белка 3.1 мг/л и новой апоптозной тромбоцитопенией. Учитывая общее состояние пациента и иммунодепрессию, начата эмпирическая антибиотикотерапия с моксифлоксацином. Тромбоцитопения была признана реактивной и связана с инфекцией. В этот момент была обнаружена новая вторичная иммуноглобулиновая недостаточность, с уровнем IgG начато. Пациент быстро восстановился от респираторной инфекции с полным гематологическим регенерацией. Было наблюдено отсутствие дальнейшей гематотоксичности в течение наблюдения, что подтверждает гипотезу о реактивном характере тромбоцитопении, связанном с инфекцией.
Роль Элранатамаба в диализ-зависимом РРММ
РРММ остается значимым клиническим вызовом, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, требующей диализа. Прогноз для этих пациентов обычно плох, с увеличенной смертностью [ 10 ].
Элран: показал перспективные результаты в лечении РРММ. Клиническое исследование Phase 2 MagnetisMM-3 продемонстрировало объективную реактивность в размере 61% с полным или строгим полным ответом у примерно 31.7% пациентов. Среднее время до ответа составило 1.2 месяцев (диапазон: 0.9–7.4 месяцев) [ 1 ]. Эти результаты обещающие, особенно для пациентов с тройной классовой резистентностью, ранее подвергшихся а –имид, протеасомной ингибитор и антисерд-CD38 антителу. Европейская агентство лекарств (EMA) одобрило элранатамаб для пациентов с RRMM, которые получили как минимум три предыдущие терапии, включая протеасомную ингибитор, IMiD и антисерд-CD38 моноклональное антитело в 2023. В фазе 1 и 2 клинических испытаний телекстамаба и элранатамаба, критерии eligibility для почечной функции требовали минимальной расчётной скорости клубочковой фильтрации (eGFR) 40 мл/мин/1.73м22 и 30 мл/мин/1.73м2 соответственно. В то время как исследование MajesTEC1 исключало пациентов с eGFR ниже 40 мл/мин/1.73м2, исследование MagnetisMM‐3 допускало включение пациентов с более выраженным нарушением функции почек, что отражает несколько более широкие критерии включения по функции почек. Однако в эти исследования не включали пациентов, зависимых от диализа [ 1 , 2 ]. Согласно местной инструкции по применению (Швейцария), результаты популяционного фармакокинетического анализа показывают, что лёгкое нарушение функции почек (60 мл/мин/1.73 м2 ≤ расчётная скорость клубочковой фильтрации (eGFR) < 90 мл/мин/1.73 m2) или умеренная почечная недостаточность (30 мл/мин/1.73 м2 ≤ eGFR < 60 мл/мин/1.73 м2) не значительно влияли на фармакокинетику элранатамаба. Фармакокинетика и фармакодинамика элранатамаба у населения с конечной стадией почечной недостаточности, требующей дialisации, не были изучены подробно.
Van de Wyngaert et al. [ 4 ] сообщили о успешном применении элранатамаба у пациента с RRMM, требующего дialisации. Его пациент достиг полного ответа после 1 месяца лечения, несмотря на то, что наблюдалось временное псевдопрогрессирование на ранней стадии лечения, вероятно, из-за локальных воспалительных реакций. Нет неожиданных побочных эффектов были зафиксированы. Однако нет доказательств, что функция почек улучшилась до такой степени, чтобы пациент перестал зависеть от диализа.
Наш случай представляет собой второй отчет в литературе о применении элранатамаба у пациента с РРММ, зависимого от диализа. Терапия элранатамаба была как возможна, так и хорошо переносилась, без неожиданных серьезных токсичностей или атипичных побочных эффектов после лечения. Терапия продемонстрировала эффективность, что подтверждается быстрым снижением свободных лёгких цепей после 3 недель. Пациент достиг полного ответа после двух циклов, что согласуется с временем ответа, отмеченным в литературе [ 1 ]. Градация 1 CRS, как описано в нашем случае, является относительно распространенной, с частотой заболеваний от 58% to 72% у пациентов, получающих анти-BCMAxCD3 бисспецифические антитела [ 1 , 2 ]. В нашем случае элранатамаб был назначен после диализа, чтобы минимизировать возможную очистку препарата во время сессий диализа, избежать колебаний в концентрации препарата и снизить риск взаимодействия с метаболическими изменениями, связанными с диализом. Реальный мир показывает, что моноклональные антитела не значительно очищаются диализом и не требуют коррекции дозы в зависимости от функции почек [ 10 ]. Моноклональные антитела преимущественно очищаются через внутреннее разрушение после эндоцитоза или фагоцитоза. Для множественных миеломы случаев с транслокацией (11; 14) венетоклакс считается возможной альтернативой, теоретически безопасной в ЭСРД из-за гепатической метаболизацией. Однако его фармакокинетические свойства у пациентов с диализом не изучены, как и элранатамаб [ 11 ]. Мы выбрали терапию с элранатамабом для нашего пациента, учитывая его безопасность, которая включает управляемый CRS с соответствующей профилактикой и мониторингом и отсутствие значительной почечной токсичности. Венетоклакс ассоциирован с потенциальными рисками, включая гастроинтестинальные побочные эффекты, синдром лизиса опухолей и значительные гематологические токсичности, такие как нейтропения. Эти осложнения могут представлять серьезные вызовы в управлении пациентами, зависимыми от диализа, которые уже находятся на высоком риске осложнений.
Экзофолиативная дерматит, редкое но серьезное кожное реакция, характеризующееся широким эритемой, шелушением и десквамацией, был отмечен у пациентов, получающих элранатамаб. Кожные побочные эффекты, связанные с элранатамабом, включают покраснение и сухую кожу, оба классифицируются как очень распространенные (≥ 1/10). Покраснение наблюдалось у 26% пациентов, но ни один случай не был отмечен как градация 3 or 4 по степени тяжести. Аналогично, сухая кожа наблюдалась у 21% пациентов, без случаев, достигающих градации 3 or 4 по тяжести [ 1 ]. Кожные реакции у нашего пациента были легкими и хорошо реагировали на локальные терапевтические меры. Коррекция дозы элранатамаба не была необходима.
Другие BCMA-ориентированные иммунотерапии в диализ-зависимом РРММ
Доказательства использования телекстамаба, BCMA-ориентированного бисспецифического антитела, у пациентов с множественной миеломой, требующих диализа, появляются в основном из ретроспективных исследований и серий случаев. Использование телекстамаба в этой популяции показало перспективные результаты. В французской ретроспективной серии, включающей 15 диализ-зависимых пациентов с РРММ, телекстамаб был введен подкожным введением в дозе 1.5 мг/кг еженедельно после ступенчатых доз. Исследование показало, что телекстамаб возможен и эффективен в этой популяции, с 14 из 15 пациентов реагируя на лечение. Гемодиализ был прекращен у одного пациента после восстановления почечной функции после 5 месяцев терапии телекстамабом, при этом лечение продолжалось. Реакции включали строгие полные ответы, полные ответы, очень хорошие частичные ответы и частичные ответы. Не было отмечено градации 3 or 4 CRS или ICANS, хотя инфекции были значительной проблемой, затрагивая 53% пациентов [ 5 ]. Среднее время до лучшего ответа составило 40 дней, и среднее время без прогрессии не было достигнуто к среднему наблюдению в 5.4 месяцах.
В другой серии случаев, четыре тяжело предваренно пациента с миеломой, получающие гемодиализ в США, были лечены телекстамабом. Пациенты хорошо переносили терапию, у одного пациента был градация 1 CRS, управляемый поддерживающей терапией, без доказательств того, что любой пациент в группе перестал зависеть от диализа [ 6 ]. Фармакокинетика телекстамаба не значительно влияется диализом из-за его большого молекулярного веса и основного устранения через внутреннее гидролиз, а не почечную очистку. Эти данные указывают на то, что телекстамаб является возможным лечением для пациентов с РРММ на диализе, предлагая потенциальное терапевтическое решение для этой сложной подгруппы пациентов [ 12 ].
Белантамаб мафодотин, BCMA-ориентированный иммуноконъюгат, не метаболизируемый почками, был оценен у пациентов с серьезно нарушенной функцией почек, включая тех, кто требует диализа. Фаза I исследование оценило его фармакокинетику, безопасность и эффективность в этой популяции, показывая, что он в целом хорошо переносится и эффективен, хотя может потребоваться коррекция дозы из-за изменений в фармакокинетике [ 13 ]. Пост-окончательный анализ исследования DREAMM‐2 изучал исходы у пациентов с РРММ с разной функцией почек, обнаруживая схожие частоты кератопатии и альбуминурии, но более высокие частоты анемии, ферропении и тромбоцитопении у пациентов с нарушениями функции почек. Большинство пациентов показывали стабильную или улучшенную eGFR [ 14 ]. Однако данные о пациентах на диализе остаются ограниченными.
Клеточная терапия с использованием чимерики антигенного рецептора (CAR) T-клеток, конкретно идецабтагене виклекуле (ide-цел), показала эффективность при лечении рецидивирующей/рефрактерной множественной миеломы (РРММ) [ 15 , 16 ]. Исследование KarMMa исключало пациентов с почечной недостаточностью (креатининовая чистота [CrCl] < 45 мл/мин, уравнение Cockcroft-Gault) [ 17 ]. Ретроспективное исследование Sidana et al. показало сопоставимые показатели ответа (93% vs. 82%) и исходы в РРММ у пациентов, получающих идецабтагене виклекулу с почечной недостаточностью (CrCl < 50 мл/мин, включая ESRD), хотя наблюдалось большее количество короткосрочных высокоградаций цитопений. Количество пациентов с CrCl < 60 после терапии составило 73%, у которых были градации III или выше тромбоцитопении, с 30 % пациентов, испытывающих постоянные градации III или выше анемии и нейтропении. Функция почек оставалась стабильной после терапии [ 36]. Отчет о случае описал успешное применение идецабтагене виклекулы у пациента с диализ-зависимой миеломой с использованием снижения дозы флюдарабина и гемодиализа, достигнув 18 полного ответа, сохраняющегося более месяцев.
Дополнительные рассмотрения для применения элранатамаба и телекстамаба у пациентов с ESRD
Использование BCMA-ориентированных бисспецифических антител в лечении РРММ связано с значительным риском инфекций, в основном из-за глубокой гипогаммаглобулинемии и деградации Т-клеток. Инфекции являются серьезной проблемой, с исследованиями, показывающими, что до 12 % пациентов испытывают инфекции всех градаций, а около 56% пациентов испытывают градации 24или выше инфекций [ 3 ]. Риск особенно высок в периоды ремиссии заболевания, вероятно, из-за иммуносупрессивного эффекта терапии. К сожалению, наш пациент столкнулся с вирусной верхнегортанной инфекцией из-за быстрого возникновения вторичной гипогаммаглобулинемии, примерно 19 недель после начала терапии, несмотря на полную вакцинацию и соблюдение рекомендованных профилактических мер. Методы управления должны включать внимательный мониторинг инфекций и профилактику. Препаратный венозный иммуноглобулин показал снижение частоты серьезных инфекций на до терапия. К сожалению, наш пациент перенес вирусную инфекцию верхнегортаной области дыхательного тракта из-за быстрого возникновения вторичной иммуноглобулиновой недостаточности примерно 8 недель после начала лечения, несмотря на полную вакцинацию и соблюдение рекомендованных профилактических мер. Меры управления должны включать внимательный мониторинг инфекций и профилактику. Противовирусный интравенозный иммуноглобулин доказал снижение частоты серьезных инфекций на до 90%, подчеркивая его важность в управлении гипогамма глобулинемией. Раннее начало дополнения полиантигенными иммуноглобулинами в первые месяцы лечения рекомендуется для смягчения этого риска. Кроме того, рекомендуется регулярная профилактика от распространенных вирусных инфекций, таких как варикеллез-зостер вирус (VZV) и профилактика ПЦП, а также регулярный мониторинг реактивации скрытых инфекций. В пациентах, получающих биспектичные антитела, мишени для BCMA, вакцинация против гриппа и COVID-19 также рекомендуется как часть стратегий профилактики инфекций. Вакцинация должна происходить идеально до начала терапии биспектичными антителами для максимизации иммунного ответа, так как производство антител может быть нарушено после начала лечения [ 20 ]. В отличие от однократных терапий, таких как CAR-T-клетки, биспектические антитела требуют постоянного введения, что продлевает иммунодепрессию и увеличивает риск инфекций со временем. В исследовании MajesTEC-1 на теclistamабе, переключение с еженедельного на двухнедельный режим введения значительно снизило количество инфекций степени ≥ 3 от 33.3% to 15.6% [ 21 ]. Рациона для распределения инъекций заключается в том, чтобы позволить частичному восстановлению иммунной функции между дозами. Распределение инъекций является очень перспективным подходом для управления рисками инфекций, связанными с биспектическими антителами, особенно для пациентов, достигающих устойчивых ответов. Эта стратегия должна быть адаптирована под индивидуальные реакции пациентов и учитываться в контексте управления заболеваниями. Эти меры критически важны для минимизации инфекционной морбидности и мортальности в этой уязвимой группе пациентов.
Большое исследование на основе реестра сообщило о показателе восстановления почек 9.1% среди пациентов с множественной миеломой (ММ), получающих хроническую диализацию [ 22 ]. BCMA-ориентированные терапии, быстро снижая количество плазматических клеток и свободных лёгких цепей, а также достигая глубокой гематологической реакции, могут способствовать восстановлению почек, если начаты достаточно рано, до возникновения необратимого повреждения [ 23 ]. Пациенты с множественной миеломой, требующие диализации, которые не достигают полного ответа при первичной терапии, такой как даратумумаб в комбинации пациентов, которые не достигают полного ответа при первичной терапии, такой как даратумумаб в комбинации с бортецомбом, леналидомидом и дексаметазоном, решение о раннем переходе на сильный препарат, такой как элранатамаб, требует тщательного рассмотрения. Учитывая эффективность элранатамаба и его потенциал индуцировать глубокие гематологические ответы, ранний переход на этот препарат может теоретически повысить вероятность достижения полного ответа на ранней стадии и улучшить функцию почек. Эта гипотеза подтверждается опытом, таким как тот, который отмечается в нашем пациенте, где раннее применение элранатамаба могло способствовать отмене диализа. Эти данные подчеркивают необходимость дальнейших исследований через перспективные исследования или клинические исследований. 1 , 2 в пациентах с ЭСРД, требующих гемодиализа, представляет собой значительную клиническую проблему из-за плохого прогноза и ограниченных терапевтических опций. Хотя элранатамаб и теclistamаб вышли как перспективные терапии для РРММ, их эффективность и безопасность у пациентов, требующих диализации, не хорошо установлены [ бисспецифические антитела в пациентах с ЭСРД, при условии, что проводится тщательный мониторинг и надежные стратегии профилактики инфекций. Подчеркивая второй случай элранатамаба у пациента с диализируемой РРММ и синтезируя литературу, мы стремимся предоставить ценные рекомендации для врачей, управляющих такими сложными случаями. Мы надеемся, что эта обзорная литература будет служить практическим ресурсом для руководства решениями и улучшения исходов в этой уязвимой популяции. Необходимы перспективные исследования с большими группами и продлённым наблюдением для подтверждения этой гипотезы и оптимизации расписания и дозировки в этой требовательной популяции пациентов с миеломой.
Согласие
Пациент предоставил информированное согласие на публикацию этого случая.
Конфликты интересов
Авторы декларируют отсутствие конфликтов интересов.
Пeer Review
История peer review для этой статьи доступна по адресу https://www.webofscience.com/api/gateway/wos/peer-review/10.1002/hon.70120 .
Благодарности
Авторы хотят поблагодарить пациента за одобрение отчета этих данных. Также авторы благодарят всех врачей и сестер, участвовавших в уходе за этим пациентом.
Hoffmann, Michèle , Jeker Barbara, Huynh‐Do Uyen, et al. 2025. «Elranatamab для рецидивирующего/рефрактерного Многофазная миелома с тяжелой почечной недостаточностью, требующей гемодиализа.” Гематологическая онкология: e70120. 10.1002/hon.70120.
Финансирование: Авторы не получили специфического финансирования для этой работы.
Статус доступности данных
Данные, поддерживающие выводы этой работы, доступны от соответствующего автора при разумном запросе.
Ссылки
1. Lesokhin A. M., Tomasson M. H., Arnulf B., et al., «Elranatamab в рецидивирующей или резистентной многофазной миеломе: результаты фазы 2 MagnetisMM‐3 Trial», Nature Medicine 29, номер 9 (2023): 2259–2267, 10.1038/s41591-023-02528-9.
2. Moreau P., Garfall A. L., van de Donk N., et al., «Teclistamab в рецидивирующей или повторно-рефрактерной множественной миеломе», New England Journal of Medicine 387, no. 6 (август 2022): 495–505, 10.1056/NEJMoa2203478.
3. Мерз М., Дима Д., Хашми Х., и др., «Биспектические антитела, ориентированные на BCMA или GPRC5D эффективны в повторно-рефрактерной миеломе после терапии CAR T-клетками», Blood Cancer Journal 14, no. 1 (декабрь 2024): 214, 10.1038/s41408-024-01197-2.
4. Ван де Вингаерт З., Ромера-Мартинес И., Чедевиль С., и др., «Элранатамаб в лечении пациента с множественной миеломой, проходящего почечную диализацию», Clin Hematol Int 6, no. 2 (2024): 46–50, 10.46989/001c.116800.
5. Лебронтон П., Лакенал Ф., Буилль С., и др., «Теclistamаб для повторно-рефрактерных пациентов с множественной миеломой, проходящих диализацию», British Journal of Haematology (ноябрь 205, no. 5 . Кхуодерчах К. Дж., Охс М., Пианко М., и др., «Введение теclistamаба в четырех пациентах с множественной миеломой, требующих гемодиализа», Journal of Oncology Pharmacy Practice 2024): 2077–2079, 10.1111/bjh.19772.
6(сентябрь 30, no. 6 . Праделетто И., Фараг С. А., Бахер У., и др., «Высокая частота обратимой почечной токсичности дозоусиленного бендастамбина в высокой дозе в лимфоме и миеломе», Bone Marrow Transplantation 2024): 1089–1095, 10.1177/10781552241242022.
7(декабрь 54, no. 12 . Гиллиш К., Ахундова Д., Хайоз М., и др., «Эффективность и безопасность высокодозной химиотерапии с треосульфаном и мелфаланом в множественной миеломе», Cancers (Basel) 2019): 1923–1925, 10.1038/s41409-019-0508-2.
8(май 15, no. 10 . Фараг С., Бахер У., Джекер Б., и др., «Добавление бендастамбина перед АСКТ улучшает уровень полного ответа в миеломе по сравнению с мелфаланом», Bone Marrow Transplantation 2023): 2699, 10.3390/cancers15102699.
9(июнь2 . Димопулис М. А., Мерлини Г., Бридюс Ф., и др., «Управление почечной недостаточностью в множественной миеломе: рекомендации от 57, no. 6 Международной группы по миеломе», Lancet Oncology 2022): 990–997, 10.1038/s41409-022-01681-y.
10(июль International Myeloma Working Group,” Lancet Oncology 24, no. 7 (July 2023): e293–e311, 10.1016/s1470-2045(23)00223-1.
11. Kumar S., Harrison S. J., Cavo M., et al., “Final Overall Survival Results From BELLINI, a Phase 3 Study of Venetoclax or Placebo in Combination With Bortezomib and Dexamethasone in Relapsed/Refractory Multiple Myeloma,” supplement, Blood 138, no. 1 (2021): 84, 10.1182/blood-2021-145757.
12. Lachenal F., Lebreton P., Bouillie S., et al., “Teclistamab in Relapsed Refractory Multiple Myeloma Patients on Dialysis: A French Experience,” supplement, Blood 142, no. 1 (2023): 4739, 10.1182/blood-2023-180660.
13. Shafi‐Harji S., Nugent C., Ferron‐Brady G., et al., “P‐245 Belantamab Mafodotin in Patients With Severely Impaired Renal Function: A Phase I, 2‐Part Study to Evaluate Pharmacokinetics, Safety and Efficacy in Patients With Relapsed/Refractory Multiple Myeloma,” Clinical Lymphoma, Myeloma & Leukemia 23 (2023): S170–S171, 10.1016/s2152-2650(23)01863-3.
14. Lee H. C., Cohen A. D., Chari A., et al., “DREAMM‐2: Single‐Agent Belantamab Mafodotin (GSK2857916) in Patients With Relapsed/Refractory Multiple Myeloma (RRMM) and Renal Impairment,” supplement, Journal of Clinical Oncology 38, no. 15 (2020): 8519, 10.1200/JCO.2020.38.15_suppl.8519.
15. Sanoyan D. A., Seipel K., Bacher U., et al., “Real‐Life Experiences With CAR T‐Cell Therapy With Idecabtagene Vicleucel (ide‐cel) For Triple‐Class Exposed Relapsed/Refractory Multiple Myeloma Patients,” BMC Cancer 23, no. 1 (April 2023): 345, 10.1186/s12885-023-10824-3.
16. Merz M., Albici A. M., von T. B., et al., “Idecabtagene Vicleucel or Ciltacabtagene Autoleucel for Relapsed or Refractory Multiple Myeloma: An International Multicenter Study,” Hemasphere 9, no. 1 (January 2025): e70070, 10.1002/hem3.70070.
17. Munshi N. C., Anderson L. D., Shah N., et al., “Idecabtagene Vicleucel in Relapsed and Refractory Multiple Myeloma,” New England Journal of Medicine 384, no. 8 (2021): 705–716, 10.1056/NEJMoa2024850.
18. Sidana S., Peres L. C., Hashmi H., et al., “Idecabtagene Vicleucel Chimeric Antigen Receptor T‐Cell Therapy for Relapsed/Refractory Multiple Myeloma With Renal Impairment,” Haematologica 109, no. 3 (March 2024): 777–786, 10.3324/haematol.2023.283940.
19. Reynolds G., Cliff E. R. S., Mohyuddin G. R., et al., “Infections Following Bispecific Antibodies in Myeloma: A Systematic Review and Meta‐Analysis,” Blood Advances 7, no. 19 (2023): 5898–5903, 10.1182/bloodadvances.2023010539.
20. Lancman G., Parsa K., Kotlarz K., et al., “Ivig Use Associated With Ten‐Fold Reduction of Serious Infections in Multiple Myeloma Patients Treated With Anti‐BCMA Bispecific Antibodies,” Blood Cancer Discovery 4, no. 6 (2023): 440–451, 10.1158/2643-3230.Bcd-23-0049.
21. Yee A. J., “Improving Outcomes With Anti‐BCMA Bispecific Antibodies With Attention to Infection,” Blood Cancer Journal 14, no. 1 (2024/07/08 2024): 110, 10.1038/s41408-024-01091-x.
22. Decourt A., Gondouin B., Delaroziere J. C., et al., “Trends in Survival and Renal Recovery in Patients With Multiple Myeloma or Light‐Chain Amyloidosis on Chronic Dialysis,” Clinical Journal of the American Society of Nephrology 11, no. 3 (March 2016): 431–441, 10.2215/cjn.06290615.
23. Ван Ц., Ван Ц., Янг Я., et al., «Выживаемость пациентов с множественной миеломой, зависящих от гемодиализа, и факторы, связанные с диспансерной независимостью: реальный мировой исследовательский анализ в Китае», Дополнение, Blood 144, no. 1 (2024): 6913, 10.1182/blood-2024-201472.
Связанные данные
Статус доступности данных
Данные, поддерживающие выводы этого исследования, доступны от соответствующего автора при разумном запросе.
Полный текст источника
This is an open access article under the terms of the http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ License, which permits use, distribution and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Introduction
Relapsed/refractory multiple myeloma (RRMM) provides a number of significant therapeutic challenges, particularly in patients with severe renal impairment requiring hemodialysis. While renal dysfunction is a common complication of multiple myeloma affecting up to 50% of patients at diagnosis, only 2%–5% ultimately progress to dialysis dependency. These patients face inferior clinical outcomes and are usually excluded from clinical trials, resulting in limited evidence to guide treatment strategies.
Bispecific antibodies targeting the B‐cell maturation antigen (BCMA), such as elranatamab and teclistamab, have emerged as promising agents in the treatment of RRMM [ 1 , 2 , 3 ]. While simultaneously engaging BCMA on malignant plasma cells and CD3 on T cells, these therapies potentiate immune‐mediated cytotoxicity. Elranatamab has demonstrated robust efficacy in heavily pretreated RRMM patients, with an overall response rate of 61% in the Phase 2 MagnetisMM‐3 study [ 1 ]. However, registration trials have excluded patients with severe renal impairment or those requiring dialysis, leaving a critical gap in our knowledge on safety and efficacy in this subgroup.
In this article, we present an illustrative patient case of a 68‐year‐old female diagnosed with high‐risk multiple myeloma characterized by high risk cytogenetic abnormalities as well as end‐stage renal disease (ESRD) requiring dialysis. The patient initially achieved a very good partial response (VGPR) with a quadruplet regimen of daratumumab, bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone, although early disease progression occurred approximately 1 year later. Second‐line treatment with the BCMA‐targeting bispecific antibody elranatamab was initiated, complicated by grade I cytokine release syndrome (CRS) and subsequent cutaneous toxicity, which were managed successfully without treatment delays. Remarkably, the patient achieved complete cytogenetic remission and minimal residual disease (MRD) negativity, underscoring the therapeutic potential of elranatamab, albeit with persistent dialysis dependence and immunosuppression‐related complications.
Diligent research of available literature revealed that pharmacokinetic analyses suggest mild to moderate renal impairment has minimal impact on elranatamab metabolism [ 1 ]. However, data on patients with ESRD requiring dialysis are lacking. Notably, Van de Wyngaert et al. [ 4 ] presented a case report describing successful elranatamab administration in a dialysis‐dependent patient who achieved a complete response within 1 month of therapy. In contrast, more data are available for teclistamab in patients with severe renal impairment. A French retrospective study involving 15 dialysis‐dependent RRMM patients demonstrated promising outcomes with teclistamab, with 93% of patients responding to treatment [ 5 ]. Another case series from the United States also confirmed the feasibility of teclistamab in four dialysis‐dependent patients [ 6 ].
Thus, this second case report in literature and review highlight feasibility, safety, and remarkable efficacy of elranatamab and teclistamab in patients with RRMM who are dialysis‐dependent, addressing key challenges such as CRS, infection risk, and pharmacokinetic considerations related to hemodialysis. Notably, only a single case report on the use of elranatamab in a dialysis‐dependent RRMM patient has been published to date [ 4 ], underscoring the pioneering nature of this therapeutic approach.
Patient Case Report
A 68‐year‐old female patient was diagnosed with triple‐class refractory, Revised International Staging System (R‐ISS) stage III multiple myeloma and dialysis‐dependent renal failure, in May 2023. Initial diagnostic work‐up identified significant proteinuria (4.8 g/24 h), acute kidney injury with a creatinine level of 486 μmol/L, hypercalcemia (3.32 mmol/L), and anemia (hemoglobin 75 g/L). Beta‐2‐microglobulin was markedly elevated at 23.62 mg/L, LDH levels were slightly elevated (379 U/L). A IgG kappa paraprotein level of 35.8 g/L was found. Levels of free light chain (FLC) kappa were markedly elevated (FLC kappa: 8067 mg/L; FLC lambda: 3.33 mg/L; ratio: 2423). Bone marrow infiltration by plasma cells was 80%, characterized by an immunophenotype of Ig kappa light chain restriction, BCMA+, Cyclin D1+, CD56‐, CD20‐, and c‐kit‐, without evidence of amyloid deposition. Cytogenetic analysis (array CGH) identified a high‐risk karyotype, including deletion of 17p13.1 (TP53), gain of 1q21, translocation t (11; 14), del16q, hypodiploidy (loss of the entire X chromosome and parts of chromosomes 10 and 16), and a ploidy profile (approximately 90% ±2n, 10% +4n). A whole‐body CT scan revealed multiple osteolytic bone lesions.
All CRAB criteria (hypercalcemia, renal failure, anemia, osteolytic bone lesions) were fulfilled, necessitating the initiation of an emergency treatment regimen with bortezomib and dexamethasone. Simultaneously, hemodialysis was started for anuric kidney failure, scheduled three times per week. The disease evolution and corresponding treatments are outlined in Figure 1 . A combination of daratumumab, bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone was initiated as first‐line therapy. The early clinical course following starting therapy was complicated by pneumonia due to parainfluenza and a bacterial superinfection, hypervolemia, and cardiac decompensation, necessitating admission to the intensive care unit and intubation with mechanical ventilation for three consecutive days. Due to persistent anuric renal failure, dialysis was continued at a frequency of three times per week.
The patient achieved a VGPR in February 2024, representing the best treatment response after 11 consecutive cycles of therapy (with minimal FLC kappa: 212 mg/L, monoclonal IgG kappa paraprotein: 2.7 g/L). The extended first‐line regimen consisting of daratumumab, bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone was well tolerated, particularly without significant polyneuropathy. With respect to the potential reversibility of dialysis‐dependent renal failure, a melphalan‐based high‐dose consolidation chemotherapy (dosis melphalan 140–200 mg/m 2 ) with autologous stem cell transplantation (HDCT/ASCT) was deferred at first remission [ 7 , 8 , 9 ].
Since July 2024, thus 15 months after first diagnosis, a continuous increase in myeloma markers was observed (FLC kappa levels rising to 844 mg/L and IgG kappa paraprotein levels increasing to 7.8 g/L). This trend was confirmed during follow‐up, indicating that approximately 1 year after initiating first‐line therapy with daratumumab, bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone, the patient presented with progressive disease under the quadruplet regimen. A whole‐body CT scan revealed no new osteolytic bone lesions. The early progression likely mirrored the presence of the two adverse prognostic markers del (17p) and gain of 1q21.
Given the situation of a triple‐refractory myeloma and ongoing dialysis‐dependent renal failure, a second‐line therapy with the anti‐BCMAxCD3 bispecific antibody elranatamab was initiated in September 2024. Infectious prophylaxis included sulfamethoxazole/trimethoprim 0.5 tablets three times weekly against Pneumocystis jirovecii (PcP), and valacyclovir 250 mg twice daily against varicella‐zoster virus, with dosage adjustments for renal function.
Elranatamab treatment started with a standard ramp‐up phase following premedication with dexamethasone, levocetirizine dihydrochloride 5 mg, and paracetamol. Initial step‐up dosing was at 12 and 32 mg before continuing with 76 mg weekly, administered post‐dialysis. The patient developed grade I CRS twice after the first dose, presenting with fever up to 39.0°C, generalized myalgias, chest pain, and an IL‐6 peak of 23,307 pg/mL. Acute coronary syndrome was excluded. Tocilizumab (8 mg/kg) and dexamethasone (10 mg) were administered twice following the first dose of elranatamab, leading to complete CRS resolution and IL‐6 reduction. The second elranatamab dose was given 48 h post‐CRS resolution, precipitating grade I CRS recurrence with symptom relief despite a peak fever of 38.2°C. A third dose of tocilizumab (8 mg/kg) and dexamethasone (10 mg) led to complete resolution of the fever and to a decline in IL‐6 levels, which had peaked at 1348 pg/ml (Figure 2 ). On day 15, after CRS resolution, a third elranatamab dose (76 mg) was administered, maintaining dexamethasone premedication. The patient experienced no further CRS, macrophage activation syndrome or immune effector cell‐associated neurotoxicity syndrome (ICANS).
Following the administration of the fourth dose of elranatamab, the patient developed exfoliative dermatitis and irritant contact dermatitis localized around adhesive patches and the Shaldon catheter (Figure 3 ). This reaction was likely related to severely irritated skin combined with a pre‐existing history of atopic dermatitis. The condition was effectively managed with topical therapy, including octenidindihydrochlorid, halometasonum monohydricum/triclosanum applied once daily, and urea 50 mg/macrogol‐6‐laurylether. Given the prompt resolution of symptoms, the treatment regimen was continued without dose reduction. Additionally, premedication was discontinued starting with the sixth dose, as the subsequent course remained uncomplicated.
Seven weeks after initiating elranatamab treatment, the patient achieved VGPR, evidenced by suppressed FLC and an IgG kappa paraprotein level of 2.1 g/L. (Figure 1B,C ) Hemoglobin levels returned to the normal physiological range. The excellent response was confirmed in the bone marrow, approximatively 4 months after treatment initiation, with the achievement of a complete remission with flowcytometric MRD negativity (detection threshold of 10 −4 ). In the absence of plasma cell infiltration, BCMA staining was not done. By fluorescence in situ hybridization (FISH), the former IGH::CCND1 fusion had become undetectable, indicating complete cytogenetic remission. Unfortunately, the patient remains dialysis‐dependent.
No secondary immunoglobulin deficiency was noted during the first 6 weeks of treatment. However, 2 months after therapy initiation, the patient had to miss the first day of cycle 3 due to an upper respiratory tract infection without an identifiable pathogen, characterized by a C‐reactive protein level of 64 mg/L and new‐onset thrombocytopenia. Given the patient's overall condition and immunosuppression, empirical antibiotic therapy with moxifloxacin was started. The thrombocytopenia was considered reactive and linked to the infection. At this time, secondary immunoglobulin deficiency was newly identified, with an IgG level of 3.1 g/L. Consequently, intravenous supplementation with polyvalent immunoglobulins was initiated. The patient rapidly recovered from the respiratory infection with full hematological regeneration. No further hematotoxicity was observed during the follow‐up, supporting the hypothesis that the thrombocytopenia was reactive and infection associated.
Role of Elranatamab in Dialysis‐Dependent RRMM
RRMM remains a significant clinical challenge, particularly in patients with renal impairment requiring dialysis. The prognosis for these patients is generally poor, with increased mortality rates [ 10 ].
Elranatamab has shown promising results in treating RRMM. The Phase 2 MagnetisMM‐3 study demonstrated an objective response rate of 61% with a complete or stringent complete response in approximately 31.7% of patients. The median time to response was 1.2 months (range: 0.9–7.4 months) [ 1 ]. These results are promising, particularly for triple‐class refractory patients previously exposed to an –imid, a proteasome inhibitor and an anti‐CD38 antibody. The European Medicines Agency (EMA) approved elranatamab in RRMM patients who have received at least three prior therapies including a proteasome inhibitor, an IMiD and an anti‐CD38 monoclonal antibody in 2023. In the Phase 1 and 2 clinical trials of teclistamab and elranatamab, renal function eligibility criteria required a minimal estimated glomerular filtration rate (eGFR) of 40 ml/min/1.73m22 and 30 ml/min/1.73m2, respectively. While the MajesTEC1‐study excluded patients with eGFR below 40 ml/min/1.73m2, the MagnetisMM‐3 study allowed inclusion of patients with more advanced renal impairment, reflecting a slightly broader eligibility criterion for renal function. However, neither trial included dialysis‐dependent patients [ 1 , 2 ]. According to the local prescribing Information (Switzerland), results of population pharmacokinetic analyses indicate that mild renal impairment (60 ml/min/1.73 m2 ≤ estimated glomerular filtration rate (eGFR) < 90 ml/min/1.73 m2) or moderate renal impairment (30 ml/min/1.73 m2 ≤ eGFR < 60 ml/min/1.73 m2) did not significantly influence the pharmacokinetics of elranatamab. The pharmacokinetics and pharmacodynamics of elranatamab in the population with end stage renal disease requiring dialysis have not been extensively studied.
Van de Wyngaert et al. [ 4 ] reported the successful administration of elranatamab in a dialysis‐dependent patient with RRMM. Their patient achieved a complete response after 1 month of therapy, even though a transient pseudo‐progression was observed early in treatment, likely due to local inflammatory reactions. No unforeseen side effects were observed. There is however no evidence that the renal function improved to the point of regaining independence from dialysis.
Our case represents the second reported case in the literature of elranatamab treatment in a dialysis‐dependent patient. Elranatamab treatment was both feasible and well‐tolerated, with no unexpected severe toxicities or atypical side effects observed post‐treatment. The treatment demonstrated efficacy, evidenced by a rapid decline in free light chains after 3 weeks. The patient achieved a VGPR after two cycles, consistent with the response times reported in the literature [ 1 ]. Grade 1 CRS, as described in our case, is relatively common, with incidence rates ranging from 58% to 72% in patients receiving anti‐BCMAxCD3 bispecific antibodies [ 1 , 2 ]. In our case, elranatamab was administered post‐dialysis to minimize potential drug clearance during dialysis sessions, avoid fluctuations in drug levels, and reduce the risk of interactions with dialysis‐related metabolic changes. Real‐world evidence suggests that monoclonal antibodies are not significantly cleared by dialysis and do not require dose adjustments based on renal function [ 10 ]. Monoclonal antibodies are predominantly cleared through intracellular degradation following endocytosis or phagocytosis. For multiple myeloma cases involving the t (11; 14) translocation, venetoclax is considered a viable alternative while theoretically safe in ESRD due to hepatic metabolism. However, its pharmacokinetic properties in dialysis patients remain unstudied similar to elranatamab [ 11 ]. We opted for a therapy with elranatamab for our patient, considering its safety profile, which includes manageable CRS with appropriate prophylaxis and monitoring and no significant renal toxicity. Venetoclax is associated with potential risks, including gastrointestinal adverse effects, tumor lysis syndrome, and substantial hematologic toxicities, such as neutropenia. These complications may present significant challenges in the management of dialysis‐dependent patients, who are already at high risk for complications.
Exfoliative dermatitis, a rare but severe cutaneous reaction characterized by widespread erythema, scaling, and desquamation, has been reported in patients receiving elranatamab. Cutaneous adverse events associated with elranatamab include rash and dry skin, both categorized as very common (≥ 1/10). Rash occurred in 26% of patients, but none were reported as Grade 3 or 4 in severity. Similarly, dry skin was observed in 21% of patients, with no cases reaching Grade 3 or 4 severity [ 1 ]. The skin reactions presented by our patient were mild and responded well to topical therapy. A dose modification of elranatamab was not necessary.
Other BCMA‐Directed Immunotherapies in Dialysis‐Dependent RRMM
The evidence for the use of teclistamab, a BCMA‐targeted bispecific antibody, in patients with multiple myeloma requiring dialysis is emerging, primarily from retrospective studies and case series. The use of teclistamab in this patient population has shown promising results. In a French retrospective study involving 15 dialysis‐dependent RRMM patients, teclistamab was administered subcutaneously at a dose of 1.5 mg/kg weekly following step‐up doses. The study demonstrated that teclistamab is feasible and effective in this population, with 14 out of 15 patients responding to treatment. Hemodialysis was discontinued in one patient following the recovery of renal function after 5 months of teclistamab therapy, while continuing the treatment. The responses included stringent complete responses, complete responses, very good partial responses, and partial responses. No grade 3 or 4 CRS or ICANS was reported, although infections were a significant concern, affecting 53% of patients [ 5 ]. The median time to best response was 40 days, and the median progression‐free survival had not been reached at a median follow‐up of 5.4 months.
In another case series, four heavily pretreated myeloma patients on hemodialysis in the United States were treated with teclistamab. The patients tolerated the therapy well, with only one patient experiencing grade 1 CRS, managed with supportive care with no evidence that any patient in the cohort became dialysis‐independent [ 6 ]. The pharmacokinetics of teclistamab seem not significantly impacted by dialysis due to its large molecular weight and elimination primarily through intracellular catabolism rather than renal clearance. These findings indicate that teclistamab is a viable treatment option for RRMM patients on dialysis, offering a potential therapeutic option for this challenging patient subgroup [ 12 ].
Belantamab mafodotin, a BCMA‐targeting immunoconjugate not renally metabolized, has been evaluated in patients with severely impaired renal function, including those requiring dialysis. A phase I study assessed its pharmacokinetics, safety, and efficacy in this patient population, showing it to be generally well‐tolerated and effective, though dose adjustments may be needed due to altered pharmacokinetics [ 13 ]. A post‐hoc analysis of the DREAMM‐2 trial examined outcomes in RRMM patients with varying renal function, finding similar rates of keratopathy and albuminuria but higher frequencies of anemia, pyrexia, and thrombocytopenia in those with impairment. Most patients showed stable or improved eGFR [ 14 ]. However, data on dialysis patients remain limited.
Chimeric Antigen Receptor (CAR) T‐cell therapy, specifically idecabtagene vicleucel (ide‐cel), has shown efficacy in treating relapsed/refractory multiple myeloma (RRMM) [ 15 , 16 ]. The KarMMa trial excluded patients with renal impairment (creatinine clearance [CrCl] < 45 mL/min, Cockcroft‐Gault equation) [ 17 ]. A retrospective study by Sidana et al. found comparable response rates (93% vs. 82%) and survival outcomes in RRMM patients receiving idecabtagene vicleucel with renal impairment (CrCl < 50 mL/min. including ESRD), though higher rates of short‐term high‐grade cytopenias were observed. By day 60 post‐therapy, 73% of patients with CrCl < 30 mL/min had grade III or higher thrombocytopenia, with 36% experiencing persistent grade III or higher anemia and neutropenia. Renal function remained stable post‐therapy [ 18 ]. A case report described the successful idecabtagene vicleucel administration in a dialysis‐dependent patient using reduced fludarabine dosing and hemodialysis, achieving a complete remission lasting beyond 12 months.
Additional Considerations for the Administration of Elranatamab and Teclistamab in Patients With ESRD
The use of BCMA‐targeted bispecific antibodies in the treatment of RRMM has been associated with a significant risk of infections, primarily due to profound hypogammaglobulinemia and T‐cell depletion. Infections are a major concern, with studies showing that up to 56% of patients experience all‐grade infections, and about 24% experience grade 3 or higher infections [ 19 ]. The risk is particularly high during periods of disease remission, likely due to the immunosuppressive effects of the therapy. Unfortunately, our patient experienced a viral upper respiratory tract infection due to the rapid onset of secondary immunoglobulin deficiency, approximately 8 weeks after treatment initiation despite full vaccination and adherence to the suggested infectious prophylaxis. Management strategies should include vigilant infection screening and prophylaxis. Prophylactic intravenous immunoglobulin has been shown to reduce the incidence of severe infections by up to 90%, highlighting its importance in managing hypogammaglobulinemia. Early initiation of supplementation with polyvalent immunoglobulins during the initial months of treatment is recommended to mitigate this risk. Additionally, routine prophylaxis against common viral infections, such as varicella‐zoster virus (VZV) and a PcP prophylaxis, is advised, along with regular monitoring for reactivation of latent infections. In patients receiving BCMA‐targeted bispecific antibodies, vaccination against influenza and COVID‐19 is also recommended as part of infection prevention strategies. Vaccination should ideally occur before the initiation of bispecific antibody therapy to maximize immune response, as antibody production may be impaired once treatment has started [ 20 ]. Unlike one‐time therapies like CAR‐T‐cells, bispecific antibodies require ongoing administration, which prolongs immunosuppression and increases the risk of infection over time. In the MajesTEC‐1 study on teclistamab, switching from weekly to biweekly dosing significantly reduced grade ≥ 3 infections from 33.3% to 15.6% [ 21 ]. The rationale for spacing injections lies in allowing partial recovery of immune function between doses. Spacing injections is a highly viable approach for managing infection risks associated with bispecific antibodies, especially for patients achieving sustained responses. This strategy should be tailored to individual patient responses and balanced against disease control needs. These measures are crucial for minimizing infection‐related morbidity and mortality in this vulnerable patient population.
A large registry‐based study reported a renal recovery rate of 9.1% among multiple myeloma (MM) patients on chronic dialysis [ 22 ]. BCMA‐directed treatments, by rapidly reducing plasma cell burden and free light chain production and achieving a deep hematologic response, may contribute to renal recovery if initiated early enough before irreversible damage occurs [ 23 ]. In dialysis‐dependent MM patients who fail to achieve a complete response with first‐line therapies such as daratumumab combined with bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone, the decision to early transition to a potent agent like elranatamab warrants careful consideration. Given elranatamab's efficacy and its potential to induce profound hematologic responses, an early switch to this agent could hypothetically enhance the probability of achieving complete remission early and improve renal function. This hypothesis is supported by experiences such as those noted in our patient, where early administration of elranatamab may have contributed to dialysis independence. These findings underscore the need for further investigation through prospective studies or clinical trials.
Conclusion
RRMM in patients with ESRD requiring hemodialysis poses a significant clinical challenge due to poor prognosis and limited therapeutic options. While elranatamab and teclistamab have emerged as promising therapies for RRMM, their efficacy and safety in dialysis‐dependent patients are not well established [ 1 , 2 ].
To the best of our knowledge, this report represents the second case in the literature indicating that elranatamab may be an effective and feasible treatment option for RRMM in patients with renal impairment requiring hemodialysis. These findings and data from the literature support the potential use of bispecific antibodies in ESRD patients, provided that careful monitoring and robust infection prevention strategies are implemented. By highlighting a second case of elranatamab in a dialysis‐dependent RRMM patient and synthesizing the literature, we aim to provide valuable insights for clinicians managing such challenging patient cases. We hope that this literature overview will serve as a practical resource to guide treatment decisions and improve outcomes in this vulnerable population. Prospective trials with larger cohorts and extended follow‐up are needed to validate this hypothesis and to optimize treatment scheduling and dosing in this demanding myeloma patient population.
Consent
The patient has provided informed consent for the publication of this case report.
Conflicts of Interest
The authors declare no conflicts of interest.
Peer Review
The peer review history for this article is available at https://www.webofscience.com/api/gateway/wos/peer-review/10.1002/hon.70120 .
Acknowledgments
The authors wish to thank the patient for the approval to report these data. Also, the authors thank all the physicians and nurses involved in the care of this patient.
Hoffmann, Michèle , Jeker Barbara, Huynh‐Do Uyen, et al. 2025. “Elranatamab for Relapsed/Refractory Multiple Myeloma With Severe Renal Impairment Requiring Hemodialysis.” Hematological Oncology: e70120. 10.1002/hon.70120.
Funding: The authors received no specific funding for this work.
Data Availability Statement
The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.
References
1. Lesokhin A. M., Tomasson M. H., Arnulf B., et al., “Elranatamab in Relapsed or Refractory Multiple Myeloma: Phase 2 MagnetisMM‐3 Trial Results,” Nature Medicine 29, no. 9 (2023): 2259–2267, 10.1038/s41591-023-02528-9.
2. Moreau P., Garfall A. L., van de Donk N., et al., “Teclistamab in Relapsed or Refractory Multiple Myeloma,” New England Journal of Medicine 387, no. 6 (August 2022): 495–505, 10.1056/NEJMoa2203478.
3. Merz M., Dima D., Hashmi H., et al., “Bispecific Antibodies Targeting BCMA or GPRC5D Are Highly Effective in Relapsed Myeloma After CAR T‐Cell Therapy,” Blood Cancer Journal 14, no. 1 (December 2024): 214, 10.1038/s41408-024-01197-2.
4. Van de Wyngaert Z., Romera‐Martinez I., Chedeville C., et al., “Elranatamab Treatment in a Multiple Myeloma Patient Undergoing Renal Dialysis,” Clin Hematol Int 6, no. 2 (2024): 46–50, 10.46989/001c.116800.
5. Lebreton P., Lachenal F., Bouillie S., et al., “Teclistamab for Relapsed Refractory Multiple Myeloma Patients on Dialysis,” British Journal of Haematology 205, no. 5 (November 2024): 2077–2079, 10.1111/bjh.19772.
6. Khouderchah C. J., Ochs M., Pianko M., et al., “Administration of Teclistamab in Four Patients With Multiple Myeloma Requiring Hemodialysis,” Journal of Oncology Pharmacy Practice 30, no. 6 (September 2024): 1089–1095, 10.1177/10781552241242022.
7. Prediletto I., Farag S. A., Bacher U., et al., “High Incidence of Reversible Renal Toxicity of Dose‐Intensified Bendamustine‐Based High‐Dose Chemotherapy in Lymphoma and Myeloma Patients,” Bone Marrow Transplantation 54, no. 12 (December 2019): 1923–1925, 10.1038/s41409-019-0508-2.
8. Gillich C., Akhoundova D., Hayoz M., et al., “Efficacy and Safety of High‐Dose Chemotherapy With Treosulfan and Melphalan in Multiple Myeloma,” Cancers (Basel) 15, no. 10 (May 2023): 2699, 10.3390/cancers15102699.
9. Farag S., Bacher U., Jeker B., et al., “Adding Bendamustine to Melphalan Before ASCT Improves CR Rate in Myeloma vs. Melphalan Alone: A Randomized Phase‐2 Trial,” Bone Marrow Transplantation 57, no. 6 (June 2022): 990–997, 10.1038/s41409-022-01681-y.
10. Dimopoulos M. A., Merlini G., Bridoux F., et al., “Management of Multiple Myeloma‐Related Renal Impairment: Recommendations From the International Myeloma Working Group,” Lancet Oncology 24, no. 7 (July 2023): e293–e311, 10.1016/s1470-2045(23)00223-1.
11. Kumar S., Harrison S. J., Cavo M., et al., “Final Overall Survival Results From BELLINI, a Phase 3 Study of Venetoclax or Placebo in Combination With Bortezomib and Dexamethasone in Relapsed/Refractory Multiple Myeloma,” supplement, Blood 138, no. 1 (2021): 84, 10.1182/blood-2021-145757.
12. Lachenal F., Lebreton P., Bouillie S., et al., “Teclistamab in Relapsed Refractory Multiple Myeloma Patients on Dialysis: A French Experience,” supplement, Blood 142, no. 1 (2023): 4739, 10.1182/blood-2023-180660.
13. Shafi‐Harji S., Nugent C., Ferron‐Brady G., et al., “P‐245 Belantamab Mafodotin in Patients With Severely Impaired Renal Function: A Phase I, 2‐Part Study to Evaluate Pharmacokinetics, Safety and Efficacy in Patients With Relapsed/Refractory Multiple Myeloma,” Clinical Lymphoma, Myeloma & Leukemia 23 (2023): S170–S171, 10.1016/s2152-2650(23)01863-3.
14. Lee H. C., Cohen A. D., Chari A., et al., “DREAMM‐2: Single‐Agent Belantamab Mafodotin (GSK2857916) in Patients With Relapsed/Refractory Multiple Myeloma (RRMM) and Renal Impairment,” supplement, Journal of Clinical Oncology 38, no. 15 (2020): 8519, 10.1200/JCO.2020.38.15_suppl.8519.
15. Sanoyan D. A., Seipel K., Bacher U., et al., “Real‐Life Experiences With CAR T‐Cell Therapy With Idecabtagene Vicleucel (ide‐cel) For Triple‐Class Exposed Relapsed/Refractory Multiple Myeloma Patients,” BMC Cancer 23, no. 1 (April 2023): 345, 10.1186/s12885-023-10824-3.
16. Merz M., Albici A. M., von T. B., et al., “Idecabtagene Vicleucel or Ciltacabtagene Autoleucel for Relapsed or Refractory Multiple Myeloma: An International Multicenter Study,” Hemasphere 9, no. 1 (January 2025): e70070, 10.1002/hem3.70070.
17. Munshi N. C., Anderson L. D., Shah N., et al., “Idecabtagene Vicleucel in Relapsed and Refractory Multiple Myeloma,” New England Journal of Medicine 384, no. 8 (2021): 705–716, 10.1056/NEJMoa2024850.
18. Sidana S., Peres L. C., Hashmi H., et al., “Idecabtagene Vicleucel Chimeric Antigen Receptor T‐Cell Therapy for Relapsed/Refractory Multiple Myeloma With Renal Impairment,” Haematologica 109, no. 3 (March 2024): 777–786, 10.3324/haematol.2023.283940.
19. Reynolds G., Cliff E. R. S., Mohyuddin G. R., et al., “Infections Following Bispecific Antibodies in Myeloma: A Systematic Review and Meta‐Analysis,” Blood Advances 7, no. 19 (2023): 5898–5903, 10.1182/bloodadvances.2023010539.
20. Lancman G., Parsa K., Kotlarz K., et al., “Ivig Use Associated With Ten‐Fold Reduction of Serious Infections in Multiple Myeloma Patients Treated With Anti‐BCMA Bispecific Antibodies,” Blood Cancer Discovery 4, no. 6 (2023): 440–451, 10.1158/2643-3230.Bcd-23-0049.
21. Yee A. J., “Improving Outcomes With Anti‐BCMA Bispecific Antibodies With Attention to Infection,” Blood Cancer Journal 14, no. 1 (2024/07/08 2024): 110, 10.1038/s41408-024-01091-x.
22. Decourt A., Gondouin B., Delaroziere J. C., et al., “Trends in Survival and Renal Recovery in Patients With Multiple Myeloma or Light‐Chain Amyloidosis on Chronic Dialysis,” Clinical Journal of the American Society of Nephrology 11, no. 3 (March 2016): 431–441, 10.2215/cjn.06290615.
23. Wang C., Wang J., Yang Y., et al., “Survival of Hemodialysis‐Dependent Multiple Myeloma Patients and Factors Associated With Dialysis Independence: A Real‐World Study in China,” Supplement, Blood 144, no. 1 (2024): 6913, 10.1182/blood-2024-201472.
Associated Data
Data Availability Statement
The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.
Подготовка и перевод публикации
Обработка статьи · этапы, ошибки и управление
Ошибки и ограничения
История · было → стало
Состояние обновляется каждые 5 секунд, пока блок открыт. Процент показывается только там, где известен объём работы. Пауза останавливает продолжение этапа; текущий запрос к источнику может завершиться.
Тип публикации указан по данным источника. Уровень доказательности автоматически не присваивается.