Скачать полный оригинал PDF с иллюстрациями
134
, ISSN 2307-1257 (print), ISSN 2307-1265 (online)
Vol. 9, No. 3, 2020
Тема номеру
Cover Story
Проблема тривалої діуретичної терапії є актуальною
для пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН), цукро-
вим діабетом (ЦД) та серцевою недостатністю (СН). Про-
відні механізми затримки рідини при цих захворюваннях
є різними: зниження водовидільної функції нирок, гіпер-
глікемія та зменшення насосної функції серця відповідно.
Їх комбінація значно ускладнює можливості терапевтич-
ної тактики щодо досягнення судинної та клітинної нор-
моволемії. Проте сучасні ліки значно розширили можли-
вості полегшення стану пацієнтів і збільшили тривалість
їх життя.
До 2020 року тривала терапія гіперволемії при ХХН/
ЦД/СН передбачала застосування великих доз петльових
діуретиків та призначення антагоністів альдостерону від-
повідно до швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) [1–
3]. Починаючи з цього року рекомендації ADA [2] та FDA
[4] визначили тактику застосування інгібіторів натрійза-
лежного котранспортера глюкози 2-го типу (іНЗКТГ2)
при ЦД 2-го типу і СН (зі зниженою фракцією викиду)
або ХХН та без них. Підставою для цих рекомендацій ста-
ла низка досліджень. Згадаємо деякі з них.
Дані скандинавського реєстру показують, що засто-
сування іНЗКТГ2 пов’язано з меншим ризиком розвитку
та прогресування діабетичної хвороби нирок у пацієнтів
без цих явних супутніх захворювань. Ці дані отримані при
аналізі 38 273 нових осіб, які приймали інгібітори НЗКТГ ,
та 107 854 нових осіб, які приймали інгібітори дипепти-
дилпептидази-4 (P < 0,001), у даних національних реє-
стрів з 2013 по 2018 рік у Швеції, Данії та Норвегії [5].
В дослідженні CREDENCE пацієнти з ЦД 2-го типу
та ХХН мали кращі результати при застосуванні канагліф-
лозину , ніж плацебо, що дозволило FDA затвердити його
у вересні 2019 року для зниження ризику прогресування
ХХН і погіршення функції нирок.
Серед тих, у кого розрахована швидкість клубочко-
вої фільтрації (рШКФ) становила від 30 до 45 мл/хв на
1,73 м2, канагліфлозин призвів до початкового зниження
2,03 мл/хв на 1,73 м2 . Після цього зниження рШКФ було
повільнішим у групі канагліфлозину порівняно з плацебо
(–1,72 проти –4,33 мл/хв на 1,73 м2; різниця між група-
ми — 2,61 мл/хв на 1,73 м2). Т аким чином, канагліфлозин
безпечно знижував ризик виникнення ниркових і серце-
© 2020. The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY, which allows others to freely distribute the published
article, with the obligatory reference to the authors of original works and original publication in this journal.
Для кореспонденції: Іванов Дмитро Дмитрович, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри нефрології і нирково-замісної терапії, Національна медична академія післядипломної
освіти імені П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. Київ, 04112, Україна; e-mail: ivanovdd@i.kiev.ua
For correspondence: Dmytro D. Ivanov, MD, PhD, Professor, Head of the Department of nephrology and renal replacement therapy, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education,
Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: ivanovdd@i.kiev.ua
Full list of author information is available at the end of the article.
УДК 616.4-616.61-616.1:616-035 DOI: 10.22141/2307-1257.9.3.2020.211458
Іванов Д.Д.
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
Продовжена тривала діуретична терапія
For citation: Po čki. 2020;9(3):134-136. doi: 10.22141/2307-1257.9.3.2020.211458
Резюме. Розглянуті практичні аспекти призначення діуретичної терапії при хронічній хворобі ни-
рок (ХХН), цукровому діабеті (ЦД) і серцевій недостатності (СН) — як окремих нозологіях, так і при їх
комбінації. Незважаючи на те, що ці захворювання мають різну етіологію, хронічна затримка рідини
є загальним проявом при їх прогресуванні. Починаючи з 2020 року комбінована діуретична терапія
антагоністом альдостерону та петльовим діуретиком доповнена інгібіторами натрійзалежного котран-
спортера глюкози 2-го типу (іНЗКТГ2) при ХХН, ЦД і хронічній СН зі зниженою фракцією викиду. Така
тактика демонструє кращу дегідратацію, збільшення виживаності пацієнтів і зниження серцево-судин-
ної смертності. Проте зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) супроводжується зменшенням
ефективності позначених ліків. Такою межею є ШКФ менше за 30 мл/хв/м 2, хоча існують індивідуальні
коливання. Можливим рішенням питання індивідуалізації продовження потрійної тривалої діуретичної
терапії є визначення функціонального ниркового резерву. Його збереження та контроль калію крові
дозволяє продовжувати потрійну терапію. Інакше пацієнт вимушений відміняти антагоніст альдостеро-
ну, іНЗКТГ2, переходити з торасеміду на фуросемід і готуватись до нирково-замісної терапії.
Ключові слова: хронічна хвороба нирок; цукровий діабет; серцева недостатність; антагоніст аль-
достерону; інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу; петльові діуретики
http://kidneys.zaslavsky.com.ua
135
Vol. 9, No. 3, 2020
Тема номеру / Cover Story
во-судинних подій, маючи стійкі результати по підгрупах
рШКФ, включаючи підгрупу , що розпочала лікування з
рШКФ від 30 до < 45 мл/хв на 1,73 м2. Абсолютна користь
від ниркових результатів була найбільшою у підгрупах з
нижчим рШКФ [6].
Дапагліфлозин у хворих на хронічну СН показав
переважаючу ефективність у дослідженні DAPA-CKD,
тому воно було припинено достроково у березні 2020 р.
Проте ертугліфлозин не продемонстрував ренопротек-
торні властивості. Т ак, згідно з дослідженням VERTIS,
ертугліфлозин не перевершував плацебо за складеним
результатом термінальної ниркової недостатності, діалі-
зом/трансплантацією або подвоєнням рівня креатиніну
в сироватці крові [7].
Доказові дані свідчать, що емпагліфлозин (EMPA-
REG OUTCOME) та канагліфозин (CANVAS) демонстру-
ють однакове вірогідне зниження ризику виникнення
3Р-МАСЕ на 14 % (серцево-судинна смерть, нефатальний
інфаркт міокарда та нефатальний інсульт), що не пока-
зано для дапагліфлозину . Проте останній у дослідженні
DECLARE-TIMI продемонстрував вірогідне зниження
комбінованої ренальної точки (поєднання ≥ 40% знижен-
ня рШКФ до рівня менше за 60 мл/хв/м2, розвитку кінце-
вої стадії діабетичної хвороби нирок і смерті від ниркових
причин). Т аким чином, ефекти іНЗКТГ2 різняться. Але в
контексті проблеми статті є більш важлива інформація.
Частота інфаркту міокарда та ішемічного інсульту у паці-
єнтів з ЦД 2-го типу при прийомі дапагліфлозину змен-
шувалась на 34 і 39 % відповідно лише при їх тривалості
понад 20 років, тобто при наявній діабетичній хворобі ни-
рок у більшості пацієнтів. І навпаки, при тривалості ЦД
2-го типу ≤ 5 років призначення дапагліфлозину супро-
воджувалось підвищенням частоти інфаркту міокарда на
11 % (Р = 0,019) та ішемічного інсульту на 32 % (Р = 0,015)
[8]. Т аким чином, можна припустити, що при збереженні
водовидільної функції нирок при нетривалому перебігу
ЦД 2-го типу діуретичний ефект дапагліфлозину може
сприяти надмірній втраті рідини та розвитку ішемічних
подій. Із втратою функції нирок такий ефект нівелюється,
але, ймовірно, втрачається і діуретичний ефект дапагліф-
лозину . Доречно також нагадати, що емпагліфлозин у дозі
25 мг краще знижував рівень глікованого гемоглобіну при
рШКФ понад 60 мл/хв/м2, ніж 10 мг , а при рШКФ менше
за 60 мл/хв/м2 обидві дози емпагліфлозину — 10 і 25 мг —
демонстрували однаковий вплив на зниження гліковано-
го гемоглобіну при ЦД 2-го типу [8], що ще раз повертає
нас до значущості водовидільної функції нирок.
Зважаючи на те, що іНЗКТГ2 діють протягом усього
дня, стало можливим говорити про постійну або продо-
вжену діуретичну терапію пацієнтів з ХХН/ЦД/СН. Фак-
тично терапія на сьогодні складається з базового препарату
іНЗКТГ2, антагоніста альдостерону (відповідно до рШКФ
для уникнення гіперкаліємії) та дворазового призначення
петльового діуретику . Т ака потрійна терапія різного меха-
нізму дії дає вражаючий результат . Більш того, інструкція
до дапагліфлозину розширена щодо можливості застосу-
вання препарату при рШКФ менше за 60 мл/хв/м2.
Разом з тим клінічні спостереження свідчать про про-
гресуюче зниження діуретичної ефективності іНЗКТГ-2
та петльових діуретиків при прогресуючій втраті функції
нирок. Збільшення дози іНЗКТГ2 або переведення на
пролонговані форми торасеміду не призводять до підви-
щення діурезу . Взагалі, пролонговані форми торасеміду не
демонструють переваг перед звичайною молекулою тора-
семіду [8].
Із втратою функції нирок знижується їх водовиділь-
на здатність, що обмежує кількість виведення сечі, та
ферментативна активність, що погіршує дію антагоніс-
тів альдостерону та іНЗКТГ2. Змінюється також і від-
гук на петльові діуретики: зменшується ефективність
торасеміду , що має переваги при рШКФ понад 30 мл/хв
і поступається фуросеміду при менших значеннях рШКФ.
Т ака втрата функцій нирок є індивідуальною (але при
рШКФ менше за 30 (40) мл/хв прогнозувати ефективність
усіх трьох груп діуретиків стає досить складно) та допома-
гає зрозуміти ситуацію з визначенням функціонального
ниркового резерву (ФНР) [9]. При значеннях ФНР понад
10 % можна сподіватись на некатастрофічну втрату водо-
видільної функції нирок, при ФНР понад 50 % очікується
збережена ефективність тривалої діуретичної терапії. При
цьому слід звернути увагу на підтримання нормонатріємії
і магніємії та запобігання розвитку гіперкаліємії.
Т аким чином, алгоритм продовженої тривалої діуретич-
ної терапії в нефрологічній практиці виглядає так (рис. 1).
Висновки
1. Т ривала продовжена діуретична терапія за наявності
гіперволемії при ХХН, ЦД та/або СН складається з по-
трійної комбінації антагоніста альдостерону (селективно-
го), іНЗКТГ2 та петльового діуретику (торасеміду).
2. Із прогресуючим зниженням рШКФ (менше за
30 мл/хв/м2) ефективність такої терапії зменшується.
Прогностичним критерієм збереження її ефективності
виступає ФНР .
Рисунок 1. Тактика постійної продовженої діуретичної терапії при ХХН, ЦД та/або СН
Антагоніст альдостерону +
іНЗКТГ2 + торасемід рШКФ ≤ 30 мл/хв/м2
Фуросемід
Розрахунок функціонального
ниркового резерву
Антагоніст альдостерону?
ІНЗКТГ2? Торасемід або
фуросемід
136 , ISSN 2307-1257 (print), ISSN 2307-1265 (online)
Vol. 9, No. 3, 2020
Тема номеру / Cover Story
Конфлікт інтересів. Автор отримував гонорари за
представлення окремих молекул груп іНЗКТГ2 та петльо-
вих діуретиків у своїх публічних виступах і публікаціях.
Наведений матеріал не має фінансової підтримки з боку
фармацевтичного бізнесу .
Етичний конфлікт. Висновки автора базуються на
даних літератури та особистому клінічному досвіді. Стат-
тя повністю підготовлена автором і вперше подана для
друку .
References
1. Mullens W, Damman K, Harjola VP, et al. The use of di-
uretics in heart failure with congestion — a position statement from the
Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Pocki.
2019;8(1):43-61. doi:10.22141/2307-1257.8.1.2019.157796.
2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in
Diabetes-2020: Abridged for Primary Care Providers. Clinical Diabetes
2020 Jan; 38(1): 10-38. doi:10.2337/cd20-as01.
3. Ivanov D. Diuretics in modern nephrology. Pocki.
2019;8(2):124-128. doi:10.22141/2307-1257.8.2.2019.166668.
4. FDA. Approves new treatment for a type of heart failure. Avail-
able from: https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-
approves-new-treatment-type-heart-failure. Accessed: May 05, 2020.
5. Pasternak B, Wintzell V, Melbye M, et al. Use of sodium-
glucose co-transporter 2 inhibitors and risk of serious renal events: Scan-
dinavian cohort study. BMJ. 2020;369:m1186. Published 2020 Apr 29.
doi:10.1136/bmj.m1186.
6. Jardine MJ, Zhou Z, Mahaffey KW, et al. Renal, Cardiovas-
cular, and Safety Outcomes of Canagliflozin by Baseline Kidney Function:
A Secondary Analysis of the CREDENCE Randomized Trial. J Am Soc
Nephrol. 2020;31(5):1128-1139. doi:10.1681/ASN.2019111168.
7. Busko M. SGLT2 Inhibitors May Prevent Diabetic Kidney
Disease. Available from: https://www.medscape.com/viewarticle/929866.
Accessed: May 4, 2020.
8. Ivanov D.D. Marketing ploy: the benefits of slow release torase-
mide? Liki Ukraine. 2017;6(212):43-47. (in Russian).
9. Ivanov D, Savytska L, Kulachek V. The association of kidney
stress test with water salt loading with estimated glomerular filtration rate
decline in patients with chronic kidney disease stage 1-3. Archives of the
Balkan Medical Union. 2019;54(3):11-17.
Отримано/Received 03.08.2020
Рецензовано/Revised 17.08.2020
Прийнято до друку/Accepted 21.08.2020
Иванов Д.Д.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Продолжающаяся длительная диуретическая терапия
Резюме. Рассмотрены практические аспекты назначения ди-
уретической терапии при хронической болезни почек (ХБП),
сахарном диабете (СД) и сердечной недостаточности (СН) —
как отдельных нозологиях, так и при их комбинации. Несмотря
на то, что эти заболевания имеют разную этиологию, хрониче-
ская задержка жидкости является общим проявлением при их
прогрессировании. С 2020 года комбинированная диуретиче-
ская терапия антагонистом альдостерона и петлевым диурети-
ком дополнена ингибиторами натрийзависимого котранспор-
тера глюкозы 2-го типа (иНЗКТГ2) при ХБП, СД и хрониче-
ской СН со сниженной фракцией выброса. Т акая тактика де-
монстрирует лучшую дегидратацию, увеличение выживаемо-
сти пациентов и снижение сердечно-сосудистой смертности.
Однако снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
сопровождается уменьшением эффективности упомянутых
лекарств. Т акой гранью является СКФ менее 30 мл/мин/м2,
хотя существуют индивидуальные различия. Возможным ре-
шением вопроса индивидуализации продолжения тройной
длительной диуретической терапии является определение
функционального почечного резерва. Его сохранение и кон-
троль калия крови позволяет продолжать тройную терапию. В
противном случае пациенту необходимо отменять антагонист
альдостерона и иНЗКТГ2, переходить с торасемида на фуросе-
мид и готовиться к почечно-заместительной терапии.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек; сахарный
диабет; сердечная недостаточность; антагонист альдостеро-
на; ингибиторы натрийзависимого котранспортера глюкозы
2-го типа; петлевые диуретики
Information about author
Dmytro D. Ivanov, MD, PhD, Professor, Head of the Department of nephrology and renal replacement therapy, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine; e-mail:
drivanovdd@gmail.com; ORCID iD: orcid.org/0000-0003-2609-0051
D.D. Ivanov
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Continuing long-term diuretic therapy
Abstract. The practical aspects of prescribing diuretic therapy in
chronic kidney disease, diabetes mellitus and heart failure, both
as separate nosologies and in their combination, are considered.
Although these diseases have different etiologies, chronic fluid re-
tention is a common manifestation as they progress. Since 2020,
combined diuretic therapy with an aldosterone antagonist and a
loop diuretic has been supplemented with sodium-glucose cotrans-
porter-2 inhibitor for chronic kidney disease, diabetes mellitus and
chronic heart failure with reduced ejection fraction. This approach
demonstrates better dehydration, increased patient survival, and
reduced cardiovascular mortality . However, a decrease in the glo-
merular filtration rate is accompanied by a decrease in the effec-
tiveness of these agents. This border line is glomerular filtration rate
less than 30 ml/min/m2, although there are individual differences.
A possible solution for the individualization of the continuation of
triple long-term diuretic therapy is to determine the functional re-
nal reserve. Its maintenance and control of blood potassium allows
the triple therapy to be continued. Otherwise, the patient needs to
cancel an aldosterone antagonist and sodium-glucose cotranspor-
ter-2 inhibitor, switch from torasemide to furosemide and prepare
for renal replacement therapy .
Keywords: chronic kidney disease; diabetes mellitus; heart fail-
ure; aldosterone antagonist; sodium-glucose cotransporter-2 in-
hibitors; loop diuretics