Экспертный консенсус в отношении многодисциплинарного подхода к лечению множественных заболеваний костей, связанных с миеломой.

Введение

Мультиплексная миелома (ММ) является вторым по частоте гематологическим злокачественным заболеванием, с приблизительно 155,688 новыми случаями диагностированными глобально ежегодно. Она характеризуется неуправляемым размножением аномальных клоновых плазматических клеток в костном мозге. 1 , 2 В отличие от других гематологических злокачественных заболеваний, ММ демонстрирует сильную склонность к разрушению кости вблизи опухолевых клеток, что делает остеолитические поражения характерной особенностью заболевания. 3 Отметим, приблизительно 80% пациентов на момент диагностики имеют остеолитические заболевания костей, и половина этих пациентов будет испытывать скелетные связанные события (ССЕ). 2 , source": "3 , 4 Миелономная бONE-связанная болезнь (МБД) может приводить к бONE-боли, остеопорозу, гиперкалиемии и SREs (патологическим переломам и сдавливанию спинного мозга), которые обычно связаны с высокой нагрузкой симптомов и функциональными нарушениями, снижением качества жизни (QoL), увеличением расходов на здравоохранение и худшим выживанием. 5 , 6 , 7

Миелономные клетки и стромальные клетки в костном мозге способствуют нарушению баланса, характеризующемуся увеличением активности остеокластов и подавлением функции остеобластов, обусловленным факторами, такими как секретируемый фризл-связанный белок 3 (SFRP-3), dickkopf-связанный белок 1 (DKK1), гепатоцитный фактор роста (HGF)," и макрофаговый инфляционный протеин-1 альфа (MIP-1α). Несмотря на продолжительные исследования, единой теории, которая полностью объясняет механизмы, по которым клетки миеломы вызывают деградацию костей, до сих пор не было установлено. 8 Новые терапевтические подходы, включая иммуномодуляторы (IMiDs), ингибиторы протеасом, моноклональные антитела и автологичную трансплантацию стволовых клеток, значительно продлили выживание у пациентов с ММ. МБД сохраняется на протяжении всего курса заболевания и часто остается неисправным, даже у пациентов, достигших полного ответа (ПО). 9 , 10 Кроме стандартной антимиеломной терапии, пациенты с остеопорозом требуют многоаспектного Поддержка питанием и реабилитация все более важны в управлении МБД. 11 , 12 Устранение сложной и хронической природы МБД требует многоаспектного подхода для обеспечения комплексного и эффективного ухода за пациентом. 13 , 14 Многоаспектные подходы показали значительные преимущества в управлении раком, обеспечивая уход, соответствующий последним клиническим доказательствам, новым методам лечения и обновленным рекомендациям. 15 , 16 Однако, несмотря на успех в других типах рака, есть на данный момент нет установленных руководящих принципов, специфически ориентированных на внедрение многоотраслевого подхода к управлению МБД. Конкретно, предыдущие руководящие принципы по МБД в основном сосредоточены на фармакологических методах лечения и хирургических вмешательствах, подчеркивая использование антирезорптивных средств или ортопедических решений. 11 , 12 Хотя эти подходы важны, они фокусируются узко на отдельных методах лечения. Поэтому отсутствие официальных рекомендаций подчеркивает необходимость разработки протоколов, которые эффективно интегрируют многоотраслевую помощь для МБД, чтобы улучшить исходы пациентов.

Для стандартизации многоотраслевого подхода в клинической практике был создан экспертный консенсус, включающий специалистов из различных географических регионов Китая и различных специальностей, включая гематологию, онкологию костной системы, радиологию, патологию, стоматологию, радиотерапию, реабилитацию и трансляционную медицину. Этот совместный консенсус был составлен на основе коллективной оценки клинического опыта в управлении МБД и анализа соответствующих опубликованных работ. В этой статье представлены рекомендации по скринингу, диагностике и лечению МБД, а также стратегии предотвращения СРП. В предложенной многоотраслевой структуре для МБД ключевые компоненты эффективного клинического управления включают своевременную оценку и мониторинг костных поражений, а также адаптированное применение как медицинских, так и хирургических вмешательств. Разработанный квалифицированными специалистами, активно участвующими в уходе за МБД, этот исследование направлено на помощь медицинским работникам Китая в улучшении практик управления пациентами с МБД.

Методы

Этот экспертный консенсус был разработан в результате сотрудничества ведущих ученых из различных специальностей, включая Гематологию, Онкологию костной системы, Радиологию, Патологию, Ортопедическую стоматологию, Радиотерапию и Реабилитацию, и одобрен Комитетом по трансляционной медицине Китайской ассоциации медицинского образования и, Бэйжинская ассоциация по контролю хронических заболеваний и образованию здоровья, а также Гематологический комитет Бэйжинской ассоциации пероперативной медицины. Китайской ассоциации медицинского образования и, Бэйжинская ассоциация по контролю хронических заболеваний и образованию здоровья, и Гематологический комитет Бэйжинской ассоциации пероперативной медицины. (Регистрационный номер PREPARE-2023CN367, http://www.guidelines-registry.cn/?lang=en-US ). Исследование основано как на национальных, так и на международных руководящих принципах и включает клинический опыт и научные вклады китайских специалистов, ориентированный на практическую применимость и осуществимость многоотраслевого подхода. Однако важно отметить, что многие рекомендации остаются предварительными из-за ограниченного количества данные о крупномасштабном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) по MBD и текущий уровень понимания в редакционной комиссии. Система оценки качества доказательств и силы рекомендаций (GRADE) использовалась для оценки качества доказательств и силы рекомендаций, как подробно указано в таблице 1 . 17 Кроме того, систему GRADE также использовали для оценки доказательств в зависимости от типа и количества клинических испытаний и других источников, как указано в таблице 1 . Учитывая субъективный характер системы GRADE, мы упростили процесс оценки в таблице 1 оценивая доказательства на основе типа и объема клинических испытаний и других релевантных источников. Консенсусные рекомендации были разработаны с учетом качества доказательств, баланса между преимуществами и рисками, предпочтений и ценностей пациентов, а также распределения ресурсов. Отметим, что рекомендация уровня I может быть выдана на основе прогноза состояния пациента, даже если подлежащие доказательства имеют более низкое качество.

Таблица 1
Система оценки доказательств и рекомендаций по GRADE.
GRADE: Система оценки рекомендаций, анализа, разработки и оценки.
Уровень уверенности | Содержание
Качество доказательств
A (высокий) | Авторы с высокой уверенностью, что реальный эффект близок к их оценке (рандомизированные исследования).
B (средний) | Авторы уверены, что реальный эффект вероятно близок к их оценке (нерандомизированные исследования).
C (низкий) | Реальный эффект может значительно отличаться от оценки (ограниченные данные).
D (очень низкий) | Реальный эффект вероятно значительно отличается от оценки (мнения экспертов).
Сила рекомендаций
Уровень I (сильная) | Преимущества явно превосходят риски, с сильными доказательствами поддержки возможности клинической реализации и вероятности широкого распространения среди населения.
Уровень II (условная) | Баланс между преимуществами и рисками зависит от конкретного клинического контекста, независимо от качества доказательств.

Инцидент, критерии и клинические последствия

MBD является распространенной клинической проявлением у пациентов с ММ и служит диагностическим критерием заболевания. 18 Согласно критериям Международной рабочей группы по миеломе (IMWG), установленным в 2014, MBD определяется наличием одного или более остеолитических поражений (≥5 мм) как обнаруженных рентгенологически (включая низкодозовый полный сканирующий рентген) или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-КТ), или наличием одного или более локальных поражений (≥5 мм) на магнитно-резонансной томографии (МРТ). 18 Важно, остеолитические поражения могут возникать по всему скелету, хотя их инцидент варьируется в зависимости от локализации. Аксиальный скелет, включая череп и позвоночник, имеет более высокую инцидент поражений (40%–70%), чем кости конечностей, такие как плечевая кость и бедро (20%–35%), как показано на рисунке 1 . 4 , 19

Рисунок 1 Манекен, иллюстрирующий инцидент остеолитических поражений в разных скелетных участках у пациентов с MBD. MBD: миеломная болезнь костей. Рисунок 1

MBD часто приводит к скелетным осложнениям, обозначаемым как SREs, включая патологические переломы, радиотерапию костей, костную хирургию и спиналь компрессию. 20 Несмотря на прогресс в новых агентах, SREs все еще возникают у 35%–46% пациентов на начальном этапе, 55%–68% в течение первого года наблюдения и до 75% в течение 2 лет. Патологические переломы являются наиболее распространенным типом SRE. Ключевые риски для SRE включают рецидив заболевания, историю предыдущих SRE и возраст. 21 , 22 , 23

Патофизиология

Патофизиология MBD включает сложные взаимодействия между миеломными клетками и костным микросредой, приводящие к увеличению активности остеокластов и подавлению функции остеобластов. Миеломные клетки активируют остеокласты через сигнальные пути, такие как активатор рецептора ядра кальция-κB (RANK)/RANK-лиганд (RANKL) и Notch, в то время как подавляют дифференцировку остеобластов, выделяя факторы, такие как DKK нуклеарный фактор-κB (RANK)/RANK лиганд (RANKL) и Notch, при этом подавляя дифференцировку остеобластов выделяя факторы, такие как DKK1 и SFRP-2. 24 Эта несбалансированность приводит к широкому разрушению костной ткани, остеолитическим поражениям и СРЭ, которые угрожают здоровью пациента и его качество жизни. Микроокружение опухоли усугубляет эти состояния, способствуя выделению цитокинов и хемокинов, которые усиливают выживание миеломных клеток и способствуют костному разрушению. 24

Недавние исследования выявили дополнительные роли остеоцитов и костного миелоза (КМС) в МБД. Остеоциты внутри костной матрицы вносят вклад в патогенез заболевания, выделяя RANKL, что способствует остеокластогенезу и апоптозу, создавая поддерживающую среду для размножения миеломных клеток. BMSCs дополнительно поддерживают миеломные клетки, выделяя про-остеокластогенные цитокины, такие как интерлейкин-6 (IL-6) и MIP-1α, и через прямые взаимодействия с миеломными клетками, что усиливает активацию остеокластов и дальнейшее нарушение нормального костного ремоделирования. 24

Диагностика и мониторинг

Физический и миеломно-специфический обзор

Полный физический осмотр необходим для оценки MBD, так как он предоставляет критические данные о состоянии здоровья пациента, функциональном состоянии и степени костной боли или скелетных аномалий. Костная боль наиболее выраженной клинической проявлением МБД, часто первым симптомом заболевания, и является одним из основных причин обращения пациентов за медицинской помощью. Наиболее распространенная область костной боли — область поясницы и поясничного отдела, за ней следуют грудная и спинальная области. Локальная тупость, которая может указывать на активные костные поражения или imminent переломы, особенно в весовых костях, таких как позвоночник, таз и бедро, должна быть оценена. Эта оценка должна включать тесты подвижности для оценки влияния костных поражений на мобильность и функцию. Кроме того, оценка спинальной альянса и позы важна, так как переломы позвонков Источник: «are common in MBD and may cause spinal deformities or compression symptoms, such as numbness or weakness. 25 Regular physical assessments help establish baseline conditions and monitor progression, ensuring the early identification of skeletal complications [ Table 2 ].

Таблица 2
Ключевые компоненты и цель физического и миеломы-специфического обследования в MBD.
BALP: Bone-specific alkaline phosphatase; CTX: C-terminal telopeptide; MBD: Myeloma bone disease; NTX: N-terminal telopeptide; PINP: Type I procollagen peptide; SRE: Skeletal-related events.
Область оценки | Ключевые компоненты | Цель и выводы
Физический осмотр | - Оценить наличие локализованных» локальная тупость в весовых костях — тесты подвижности — оценка спинальной альянсы и позы | — идентифицирует области костной боли или потенциальных переломов — устанавливает базу для функции и мобильности — обнаруживает признаки спинальных деформаций или сдавливания нервов от переломов позвонков активность миеломной болезни | — оценка сывороточных и мочевых М-белков — оценка свободных лёгких цепей в сыворотке — биопсия костного миелоза для оценки пролиферации плазмоцитов и цитогенетики | — мониторит объем опухоли и прогрессирование болезни — предоставляет данные для рисковой оценки и ответа на лечение — помогает связать активность болезни с костными поражениями и риском новых СРЭ костные связанные события 26 Мониторинг этих маркеров во времени критически важен для отслеживания стабильности или прогрессирования болезни, так как колебания уровней парапротеинов часто коррелируют с увеличением костных поражений и потенциальным возникновением новых СРЭ. 22

Костные маркеры являются ценными инструментами для оценки костной метаболики в МБД, предоставляя реальное время оценки костного обмена и активности остеокластов. Маркеры, такие как C-концевой телопептид (CTX) и N-концевой телопептид (NTX), указывают на костную деградацию отражающие уровень активности остеокластов, в то время как костно-специфическая алкалиновая фосфатаза (BALP) и тип I проколлагеновый пептид (PINP) служат маркерами костной формации. Повышенные уровни маркеров деградации вместе с низкими уровнями маркеров формации указывают на нарушение баланса костного ремоделирования, характерное для МБД, и связанное с высоким риском переломов и костного разрушения. Эти маркеры позволяют отслеживать ответ на лечение костных терапевтических средств (например, бисфосфонаты или ингибиторы RANKL) и предоставляют дополнительные данные для дополнения изображений и лабораторных оценок активности миеломы. 27 , 28

Оценка костных поражений часто затрагивает несколько костных зон, что приводит к значительному болевому синдрому, костной тупости и увеличенному риску переломов. Хотя диагностика МБД часто проста, ее дифференциация от бензинных состояний, таких как остеопороз или дегенеративная костная болезнь, может быть сложной, особенно у пожилых пациентов. 29 Важно отметить, что прогрессивные достижения в изображениях улучшили диагностические и мониторинговые возможности МБД. Изображения для МБД можно разделить на структурные модальности, включая рентген, КТ, МРТ, и метаболические и молекулярные инструменты, такие как диффузионно-взвешенное МРТ (DW-MRT) и PET.

Структурная визуализация 1 Для МБД обычные рентгенографии обычно не чувствительны к обнаружению метастазов костной ткани, так как разрушающийся дефект в трабекулярной кости должен превышать 50см в диаметре и потерять примерно 20 % костной минеральной массы, чтобы быть видимым. 30 Однако рентгенографическое исследование остается особенно полезным для оценки костных поражений в конечностях и является важным методом визуализации для оценки целостности скелета. 31 Высококачественные рентгенографии обеспечивают четкую визуализацию расположения и объема поражений, позволяя оценить риск переломов и провести оценку существующих патологических переломов. стандартные антеропостерорадиографические и латеральные проекции конечностей обычно используются, при этом полная визуализация верхних и нижних конечностей проводится, если не доступны флуородезоксиглюкоза (FDG)-PET/CT или полный низодозный КТ. Наоборот, дуал-энергетический рентгеновский абсорбционный анализ (DEXA) обычно не полезен для оценки костной болезни при миеломе, так как он не обладает чувствительностью к обнаружению фокальных поражений, характерных для МБД. 26

В отличие от этого, КТ предоставляет высокоразрешающие изображения с отличной контрастностью тканей, что делает ее эффективной для идентификации костной деструкции, склероза и расширения мягких тканей. КТ особенно ценна для точного определения локализации поражений в биопсиях. Однако неспособность КТ различать метаболически активные и неактивные костные поражения ограничивает ее использование при оценке ответа на лечение. Кроме того, спектральная КТ, также известная как энергетическая КТ, обеспечивает интуитивную визуализацию костных деструктивных поражений с помощью имитации декальцификации с псевдокрасными изображениями в процессе постобработки. Хотя эта техника имеет потенциал для более эффективного выявления костных поражений, ее клиническое применение в оценке МБД требует дальнейших исследований для установления ее эффективности и полезности. 32

Кроме того, МРТ играет критическую роль в оценке костной болезни при миеломе, разделяя миелому-инфильтрованную ткань и здоровую костную миелу на основе различий в интенсивности сигнала. В отличие от рентгена или радионуклидных сканирований костей, МРТ обеспечивает прямую визуализацию миеломных поражений, позволяя раннее обнаружить вовлечение костной миелы, даже когда рентгенография выглядит нормально. 33 МРТ особенно ценна для исследования необъясненных компрессионных переломов позвоночника и более чувствительна, чем радионуклидные сканирования костей, в обнаружении позвоночных поражений. Ее высокая чувствительность к мягким тканям и костной миеле делает МРТ важным инструментом для оценки потенциального компрессии спинного мозга и руководства лечебными решениями у пациентов с продвинутым костным вовлечением. 34

Полный низодозный КТ или FDG-PET/CT рекомендуется как основной метод структурной визуализации для оценки степени костной болезни у пациентов с миеломой. 26 , 34 Для инициальных диагностических оценок у пациентов с подозрением на ММ или одиночную плазмоцитому рекомендуется полный КТ или PET/CT для раннего и точного обнаружения костных поражений. Полная МРТ может служить альтернативой, особенно в случаях, когда результаты КТ или PET/CT неоднозначны, обеспечивая высокую чувствительность для вовлечения миелы и ранних стадий поражений, которые могут быть пропущены при КТ. 34

Метаболическая и молекулярная визуализация FDG-PET/CT является рекомендованным методом визуализации для оценки метаболической активности в костных поражениях при миеломе, так как выделяет области высокого потребления глюкозы, указывающие на активные миеломные клетки. 26 , 34 Эта визуализационная техника особенно ценна для оценки ответа на лечение и обнаружения оставшихся заболеваний. FDG-PET/CT, наиболее широко используемый метод ПЭТ-визуализации, использует повышенный гликолиз, наблюдаемый в средних и высоких стадиях опухолей. Обычно, необработанные лизисные поражения показывают более высокий уровень FDG, чем остеосклеротические метастазы; однако медленно размножающиеся поражения могут не всегда демонстрировать значительный уровень усвоения, что делает их более сложными для обнаружения. 35

В сравнении с радионуклидной визуализацией костей, ПЭТ-визуализация предоставляет несколько преимуществ для оценки скелетных заболеваний, включая более высокую диагностическую точность, большую пространственную разрешающую способность и короткие времена визуализации. Однако ПЭТ-визуализация не является полностью специфичной для скелетных метастазов и должна быть тщательно интерпретирована, часто требуя интеграции с морфологическими данными от КТ или МРТ для обеспечения точных результатов. 34 Этот комбинированный подход позволяет ПЭТ различать прогрессирующий остеосклероз, наблюдаемый на КТ, который может указывать на либо прогрессирование опухоли, либо ответ на лечение.

PET/CT особенно эффективен для мониторинга скромной миеломы или одиночный плазмакиома и различие между активными и неактивными участками болезни 34 , 36 У пациентов с симптоматической миеломой, особенно тех, у кого отсутствуют измеряемые уровни M-белка, рекомендуется периодическое ПЭТ/КТ для отслеживания активности оставшейся болезни и оценки риска скелетных осложнений 26 Однако из-за обычно низкой метаболической активности миеломных клеток нет стандартизированного порога для Standardized Uptake Value (SUV) на ПЭТ/КТ (хотя SUV ≥2.5 часто считается аномальным 37 Отсутствие стандартизации может привести к ложным отрицательным результатам для поражений <10 мм и ложным положительным результатам в случаях воспаления или инфекции изображение характеристик миеломных костных поражений с наличием и отсутствием вовлечения мягких тканей представлено в таблице 3 .

Таблица 3
Изображение характеристик миеломных костных поражений с наличием и отсутствием вовлечения мягких тканей.
КТ: компьютерная томография; МРТ: магнитно-резонансная томография; ПЭТ-КТ: позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография.
Модальность изображения | Характеристики костного поражения | Вовлечение мягких тканей
Рентген | - Показывает классические «вырезанные» лизирующие поражения без костной окостенения, часто в черепе, позвоночнике, пояснице и длинных костях. - Ограниченная чувствительность, часто пропускает маленькие или ранние поражения. | - Вовлечение мягких тканей редко видно на Изображение характеристик миеломных костных поражений с и без вовлечения мягких тканей5 КТ: компьютерная томография; МРТ: магнитно-резонансная томография; ПЭТ-КТ: позитронная эмиссионная томография-компьютерная томография Модальность изображения | Характеристики костных поражений | Вовлечение мягких тканей Риск оценки скелетных событий insights into bone quality, lesion size, and load distribution, indicating whether a bone is at high risk of fracture or further structural compromise.

Mirel's scoring system is commonly used to predict the risk of pathological fractures in the extremities and assesses four components: pain level, lesion type, lesion size, and lesion location 38 [ Table 4 ]. For pelvic lesions, the Harrington hip socket metastatic cancer staging is recommended for stability assessment 39 [ Table 5 ].

Таблица 4
Система оценки Миреля - критерии для профилактической фиксации.
Параметр | Оценка
1 | 2 | 3
Локализация | Верхняя конечность | Нижняя конечность | Перитрохонтер
Боль | Легкая | Раздел | Верхняя конечность | Нижняя конечность | Перитрохантер1/3 | 1/3–2/3 | >2/3

Боль | Легкая | 5
Таблица artificial hemipelvis prosthesis replacement

Рекомендуется спинальный инстабильный опухолевый балл (SINS), разработанный Группой по спинальным опухолям (SOSG) в 2010 году. 40 В соответствии с критериями SINS, баллы от 0 до 6 указывают на стабильные спинальные сегменты, 7–12 — на неопределённую или потенциально наступающую нестабильность, а 13–18 — на подтверждённую нестабильность [Таблица 6]. Градация эпидуральной компрессии спинного мозга (ESCC) используется для оценки степени компрессии спинного мозга [Рисунок 2]. 41 Для случаев с спинальными опухолями также требуется оценка нейрологической функции, где используется система оценки травмы спинного мозга Франкеля, как стандарт для оценки степени спинальной компрессии и нестабильности [Таблица 7 ]. 42

Таблица 6
Система оценки спинальной нестабильности опухоли. C: шейные позвонки; T: грудные позвонки; L: поясничные позвонки; S: крестцовые позвонки.
Компонент | Оценка
Местоположение | 3
Соединение (Шейный отдел–C2; C7–T2; T11–L1; L5–S1) | 2
Мобильный спинальный отдел (C3–C6; L2–L4) | 1
Полустрогий (T3–T10) | 0
Строгий (S2–S5) |
Механическая боль
Да | 3
No | 2
Боль без опухоли | 1
Остеопатия
Лизис | 2
Смешанный (лизис/бластический) | 1
Бластический | 0
Радиологическая спинальная альянс |
Подвижность/перемещение присутствует | 4
Деформация (кифоз/сколиоз) | 2
Норма | 0
Коллапс позвонка
≥50% коллапса | 3
<50% коллапса | 2
Без коллапса с >50% тела затронуто | 1
Ни одно из вышеперечисленных | 0
Постеролатеральное вовлечение
Билирал | 3
Унитарное | 1
Ни одно из вышеперечисленных | 0

Рисунок 2 Шкала оценки эпидуральной компрессии спинного мозга. CT: компьютерная томография; FDG: флуородезоксиглюкоза; MBD: опухоль костной ткани, связанная с миеломой; MRI: магнитно-резонансная томография; PET: позитронно-эмиссионная томография. Рисунок 2

Таблица 7
Шкала Франкеля для повреждения спинного мозга.
Уровень | Шкала | Описание
A | Полное | Отсутствие двигательной или чувствительной функции ниже уровня повреждения
B | Чувствительное только | Отсутствие двигательной функции, но сохраняется некоторое чувство ниже уровня повреждения
C | Двигательная функция бесполезна | Некоторые двигательные функции без практического применения
D | Полезная двигательная функция | Полезная двигательная функция ниже уровня повреждения
E | Восстановление | Нормальная двигательная и чувствительная функция может иметь рефлекторные аномалии

Оценка стабильности костей должна проводиться совместно ортопедом и радиологом, интегрируя результаты физического и изображения, как показано на рисунке 3 . Многоуровневая команда должна определить последующие стратегии лечения.

Рисунок 3 Алгоритм изображения для пациентов с миеломой и костной болезнью, связанной с миеломой. В отсутствие продвинутых методов изображения, локальные компьютерные томографии, включая изображение длинных костей, являются допустимой альтернативой. 26 CT: компьютерная томография; FDG: флуородезоксиглюкоза; MBD: костная болезнь, связанная с миеломой; MM: миелома; MRI: магнитно-резонансная томография; PET: позитронно-эмиссионная томография. Рисунок 3

Биопсия кости и гистопатологическая оценка

Биопсия кости является инвазивной и болезненной, представляет риск кровотечения и инфекции, особенно у пациентов с низким количеством тромбоцитов или нарушением иммунной системы. Когда системное вовлечение миеломы подтверждается через кровь и биопсию костного мозга, необходимость гистологического подтверждения костных поражений становится менее критичной. 26 Однако, в случаи заболевания костной ткани, особенно когда количество лезвий или изображения неоднозначны, рекомендуется провести подтверждение гистологически через биопсию кости. При возможности следует провести биопсию под руководством КТ в подозрительной области, а затем провести специализированную патологическую оценку у эксперта, знакомого с техническими требованиями к костным образцам. Кроме того, биопсии дают возможность оценить биомаркеры, которые могут направлять будущие стратегии лечения и способствовать персонализированному управлению пациентом. проводить для всех пациентов с миеломой до начала терапии, направленной на предотвращение разрушения костной ткани, например, бисфосфатами или деносумабом 26 для минимизации рисков, связанных с остеонекрозом десны (ОНД). Стоматологи должны координировать с гематологами для оценки показателей крови пациента, особенно количества тромбоцитов и уровня нейтрофилов, чтобы безопасно управлять извлечениями или инвазивными процедурами, если это необходимо. 43 Идеально, чтобы зубы с плохим прогнозом были извлечены не менее 4 недель до начала терапии, чтобы обеспечить достаточное восстановление. Предоставление пациентам комплексного образования по гигиене полости рта, включая использование высококонцентрированного фтора, является критически важным для поддержания здоровья полости рта и минимизации будущих осложнений. 3–6 месяцев рекомендуется для пациентов с миеломой, особенно тех, кто проходит терапию, направленную на предотвращение разрушения костной ткани, так как они подвержены повышенным рискам ОНД и инфекций из-за иммунодепрессии. 43 Во время этих визитов специалисты должны тщательно контролировать новые или подозрительные поражения полости рта и быть готовыми направлять пациентов на специалистскую оценку, если это необходимо. Процедура обобщена в таблице 8 . Кроме того, «карта оповещения» для пациентов может быть полезным инструментом, оповещающим любого стоматолога о потенциальных рискам, связанных с их лекарством, которые требуют тщательного планирования процедур для предотвращения ОНД. 8
Рекомендованный протокол стоматологического и ухода за полостью рта для пациентов с миеломой до, во время и после лечения.
До | Во время | После
Тщательно изучить медицинскую историю | Обеспечить гидратацию и использовать щелочные гигиенические растворы для защиты слизистой | Планировать регулярные стоматологические осмотры каждые 3 месяцев Рассмотреть альтернативные методы (например, низоконтрастная лазерная терапия, фотобиомодуляция) 6 месяцев, рассмотреть оральный реабилитационный процесс ограничения и саркопению (потерю мышечной массы и силы) являются распространенными у пациентов с МБД из-за костных осложнений. 44 Регулярные оценки, включая скорость хода, силу захвата и тесты баланса, помогают контролировать ухудшение функционального состояния. Отмечается, что ранние вмешательства, такие как сопротивляющиеся упражнения и питательная поддержка, могут помочь сохранить мышечную массу, улучшить мобильность и поддерживать независимость пациента. пациентов с МБД. Регулярные оценки питания и индивидуальные планы диетологами помогают удовлетворить потребности в белке и калориях, поддерживать мышечную массу, улучшать уровень энергии и способствовать участию в физической реабилитации. 45 Рекомендованный протокол стоматологического и ухода за полостью рта для пациентов с миеломой до, во время и после лечения.
До | Во время | После
Тщательно изучить медицинскую историю | Обеспечить гидратацию и использовать щелочные гигиенические растворы для защиты слизистой | Планировать регулярные стоматологические осмотры каждые аномалий, боли и мобильности у всех пациентов с МБД. Регулярные физические оценки необходимы для установления базовых показателей и мониторинга прогрессирования болезни [I, C]. [I, A].

Для структурной визуализации предпочтительна КТ для высокоразрешающего оценки разрушения костей и расширения мягких тканей, в то время как МРТ необходима для обнаружения инфильтрации костного мозга и вовлечения позвоночника. Простые рентгенографии приемлемы для оценки поражений конечностей, но сканирование DEXA не рекомендуется для мониторинга МБД [II, B].

Оцените риск переломов с использованием системы оценки Mirels для поражений конечностей и системы SINS для стабильности позвоночника. Оценка костной стабильности должна проводиться многопрофильной командой, включающей радиологов и специалистов по травматологии [I, C].

Проведите базовую оценку зубов перед началом антирезорптивной терапии, с регулярными повторными оценками каждые 3–6 месяцев для пациентов на этих терапиях, чтобы предотвратить ONJ и другие осложнения [II, C].

Регулярно оценивайте функциональное состояние, включая мобильность, боль и саркопению, для поддержания целенаправленных вмешательств. Включите оценку питания и психологическую поддержку в план ухода, чтобы оптимизировать качество жизни пациентов с МБД [II, D].

Лечение

Принципы многопрофильного управления

Управление МБД требует многопрофильного подхода для решения сложных потребностей пациентов и улучшения результатов. Эта совместная модель включает специалистов по гематологии, травматической хирургии рентгенологии, радиотерапии, управления болью, питанием и реабилитацией. Каждый член играет важную роль: гематологи сосредоточены на управлении миеломной нагрузкой и костной терапией; радиологи и хирурги оценивают костную стабильность и проводят хирургические вмешательства при необходимости; специалисты по боли, диетологи и реабилитологи обеспечивают поддержку для улучшения качества жизни. Регулярные многопрофильные собрания критически важны для изучения сложных случаев, корректировки планов лечения и реагирования на новые или усугубленные симптомы, чтобы обеспечить, что уход остается ориентированным на пациента и адаптивным к изменяющейся клинической обстановке. Этот координационный подход поддерживает более комплексное принятие решений, своевременные вмешательства и улучшение управления осложнениями, что в конечном итоге повышает выживаемость и качество жизни пациентов с МБД.

Антимиеломные агенты

Управление миеломной нагрузкой критически важно для управления МБД, так как малигенные плазмоциты, которые вызывают МБД, также стимулируют активность остеокластов и подавляют функцию остеобластов, приводя к разрушению костей. 24 Антимиеломные агенты снижают размножение плазмоцитов и активность миеломных клеток, тем самым косвенно уменьшая их влияние на костную репарацию. Снижение туморной нагрузки помогает замедлить или стабилизировать костное разрушение, снизить СРЭ и облегчить костную боль, что в совокупности способствует лучшим функциональным результатам и улучшению качества жизни. Важно, что интеграция антимиеломных агентов в комплексную терапевтическую стратегию решает основную патологию, играет важную роль в поддержании костной целостности и снижает риск переломов. 26

Кроме снижения миеломной нагрузки, каждый класс антимиеломных агентов имеет специфические эффекты на костную репарацию, что влияет на риск СРЭ в уникальном порядке. Иммуномодуляторы (IMiDs) стимулируют формирование кости, активируя остеобласты и подавляя остеокласт-медленное костное разрушение, что стабилизирует костную плотность и снижает СРЭ. 46 , 47 Протеазные ингибиторы, такие как бортезомиб, дополнительно защищают кости, непосредственно подавляя формирование остеокластов и поддерживая функцию остеобластов, что помогает восстанавливать поврежденные кости и снижать риск переломов. 37 , 47 Моноклональные антитела, такие как даратумаб, косвенно улучшают здоровье костей, направляя миеломные клетки, что снижает туморную нагрузку и ограничивает костное разрушение, типичное для миеломы. 48 Однако глюкокортикостероиды, которые часто используются в терапевтических схемах миеломы, негативно влияют на костную здоровье, подавляя активность остеобластов и стимулируя функцию остеокластов, что увеличивает риск остеопороза и переломов. 49 Следовательно, при длительном использовании глюкокортикостероидов могут потребоваться костно-защищающие стратегии, такие как бисфосфонаты или ингибиторы RANKL, чтобы компенсировать эти эффекты. Таблица 9 представляет обзор эффектов каждого агента на костную здоровье, подчеркивая важность баланса терапевтической эффективности и управления риском СРЭ в комплексном уходе за МБД.

Таблица 9
Эффекты антимиеломных агентов на костную репарацию и риск СРЭ в МБД.
IMiDs: Иммуномодуляторы; МБД: Миеломная костная болезнь; PIs: Протеазные ингибиторы; СРЭ: Костные события.
Антимиеломный агент | Механизм действия | Эффект на костную репарацию | Влияние на риск СРЭ | Дополнительные замечания
Иммуномодуляторы 46 , 47 (например, леналидомид) | Усиливает иммунный ответ и вызывает апоптоз миеломных клеток | Стимулирует функцию остеобластов и подавляет активность остеокластов, помогая восстанавливать кости и ограничивать костное разрушение | Снижает риск СРЭ за счет стабилизации костной плотности и предотвращения новых поражений | Может вызывать периферическую нейропатию и гематологические токсичности; требуется мониторинг
Протеазные ингибиторы 46 , 47 (например, бортезомиб) | Подавляет функцию протеазы, приводя к апоптозу миеломных клеток | Подавляет формирование остеокластов и стимулирует костную формирование, восстанавливая некоторые костные повреждения | Снижает риск переломов и частоту СРЭ из-за укрепления костной структуры | Может вызывать нейропатию и сердечные проблемы; эффективны у пациентов с высоким риском миеломы
Моноклональные антитела 48 (например, даратумаб) | Направляет специфические антигены на миеломные клетки для усиления иммунного разрушения | Косвенно защищает костную структуру, снижая туморную нагрузку и уменьшая костное разрушение | – | Инфузии вызывают реакции; может потребоваться предварительная терапия
Глюкокортикостероиды 49 (например, дексаметазон) | Снижает воспаление и подавляет размножение миеломных клеток | Может способствовать костному разрушению за счет подавления функции остеобластов и стимулирования активности остеокластов, что приводит к увеличению риска переломов | Увеличенный риск СРЭ при длительном использовании из-за потенциального остеопороза и костной хрупкости | Сторонние эффекты включают мышечную слабость, гипергликемию и риск инфекций; рекомендуется использование костно-защищающих агентов при длительном применении

Костно-ориентированные агенты

Бисфосфонаты

Бисфосфонаты являются фундаментальным лечением для управления МБД благодаря своей способности подавлять активность остеокластов и снижать костное разрушение, что в конечном итоге снижает риск СРЭ, таких как переломы. Золедроновая кислота и памидроновая кислота являются наиболее часто используемыми бисфосфонатами в МБД, при этом золедроновая кислота демонстрирует немного лучшую эффективность в снижении СРЭ и улучшении общего выживания по сравнению с памидроновой кислотой. Исследования показывают, что золедроновая кислота может иметь более быстрое и выраженный эффект на маркеры костной репарации, приводя к более ранней стабилизации костных заболеваний. Хотя оба агента эффективны, золедроновая кислота показала более значительное влияние на продление выживания в некоторых группах пациентов. 11 , 12 Однако оба препарата требуют мониторинга на почве почечной токсичности и коррекции дозы у пациентов с нарушением почечной функции. Выбор между золедроновой кислотой и памидроновой кислотой часто зависит от индивидуальных факторов пациента, включая почечную функцию 12 и ответ на начальную терапию, при этом золедроновая кислота обычно предпочитается из-за более сильного влияния на прогрессирование болезни и результаты выживания.

Деносумаб

Деносумаб — моноклональное антитело, направленное на RANKL, и используется как эффективная альтернатива бисфосфонатам для управления МБД, особенно у пациентов с нарушением почечной функции, так как не требует коррекции дозы в зависимости от почечной функции. Деносумаб показал схожую эффективность с золедроновой кислотой в снижении СРЭ, оба агента эффективно снижают риск переломов и стабилизируют костные заболевания. Хотя оба лечения обеспечили сравнимый контроль над СРЭ, 12 деносумаб может предлагать определенные преимущества в плане скорости ответа, так как быстро подавляет активность остеокластов и костное разрушение. Однако доказательства о преимуществах выживаемости остаются неоднозначными, с некоторыми исследованиями указывая, что золедроновая кислота может иметь небольшое преимущество в общих показателях выживания из-за потенциального антимиеломного эффекта. 12 Деносумаб также представляет повышенный риск гипокальциемии, требующий тщательного мониторинга уровня кальция. Для пациентов с нарушением почечной функции дениосумаб обычно предпочитается из-за своей безопасности, в то время как золедроновая кислота может быть предпочтительнее для пациентов, где приоритетом является выживаемость. 12 Таблица приоритет.

Таблица 10 охватывает клиническое применение золедроновой кислоты, памидроновой кислоты и деносумаба в управлении МБД, подчеркивая их механизмы, дозировочные схемы, продолжительность лечения и ключевые соображения для их безопасного и эффективного использования.

Таблица 10
Клиническое применение агентов, направленных на кость, в МБД.
ИВ: внутривенное введение; МБД: остеопороз, связанный с миеломой; RANKL: лиганд активатора фактора-каппа-B рецептора; ИК: подкожное введение.
Агент | Механизм действия | Доза | Продолжительность | Нотификации
Золедроновая кислота | Ингибирует остеокласт-медленную костную резорбцию | 4 мг ИВ каждые 3–4 недель | До 2 лет; частота (месячно vs. каждые 3 месяцев) 2 лет на основе клинического оценки 90 мг инъекция в вену каждые 3–4 недель 120 мг подкожная инъекция ежемесячно 2 лет; после прекращения лечения рассмотрите поддержку дозированием (например, каждые 6 месяцев) или однократную дозу бисфосфона для предотвращения rebound остеопороза остеопороз при прекращении лечения 50 , 51 , 52 Ортопедическая хирургия не лечится3 месяцев должен быть оценен мультидисциплинарной командой, включающей ортопедов, для определения оптимального времени и подхода к хирургии. При визуализации позвоночного столба с потерей высоты более одной трети или SINS 7–12для стабилизации позвоночника и облегчения боли 53 Однако пациенты с нарушением целостности позвонков требуют тщательного рассмотрения из-за риска утечки костного цемента, при этом кифопластика обычно имеет меньший риск утечки, чем венопластика. В случаях спинальной компрессии из-за поражений в позвоночном канале или нестабильных позвоночных переломах (SINS ≥13)), открытая хирургия часто необходима для декомпрессии позвоночного спина и восстановления стабильности позвоночника. Варианты реконструкции включают постепенные шпильки, титановые мешки, искусственные позвонки и костный цемент, которые могут укреплять шпильки у пациентов с остеопорозом. 25 , 54

Для остеолитических поражений таза рекомендуется сначала системное лечение, особенно когда тазовая структура остается стабильной. Радиотерапия также может быть полезна для управления болью, когда тазовый кольцо целостно. Однако для поражений в нагрузочных областях, таких как коленный сустав или сакропояс, которые ухудшают качество жизни, может потребоваться хирургическое вмешательство на основе классификации Харрингтона метастатического поражения колена. Хирургические варианты включают резекцию поражения, курение костного цемента, фиксацию сакропоясного сустава и реконструкцию коленного сустава для восстановления функции и поддержания структурной стабильности. 55

Процесс лечения разных костных участков, пораженных МБД, с подходом, адаптированным под стабильность, боль и функциональ влияние на каждый сайт, представлено в таблице 11 .

Таблица 11
Процесс принятия решений о хирургическом лечении МБД в зависимости от расположения кости.
МБД: остеопороз, связанный с миеломой; СИНС: балл оценки нестабильности позвоночника при опухоли.
Расположение | Состояние | Подход к лечению | Хирургические варианты
Длинные кости | Патологическая фрактура без ответа на консервативное лечение | Рекомендуется немедленная хирургия для восстановления функции и предотвращения осложнений | Внутренняя фиксация, интрамедуллярная нailing, или замена протезом
Позвоночник | - Быстрое прогрессирование сдавления спинного мозга - Компрессионные переломы позвонков (потеря высоты >1/3, СИНС 7–12) - Сильная боль, не уменьшающаяся медикаментами source": "- SINS ≥13 с нейрологическими симптомами | - Немедленная операция при быстром прогрессировании - Вертебропластика/кифопластика для облегчения боли - Открытая операция при сжатии с нестабильностью | Декомпрессия, вертебропластика/кифопластика, фиксация педикулярными винтами, спинальная реконструкция с титановым мешком, искусственные позвонки, костный цемент
Пелвий | - Остеолитические поражения с стабильной пелвальной структурой - Боли без перелома - Вовлечение весовых зон (бедренная ямка, сакроилейно-суставная связь) с переломом или ухудшением качества жизни | - Системная терапия в первую очередь - Радиотерапия для управления болью при стабильности - Операция для структурных проблем, влияющих на функцию |" Курение костного цемента, фиксация сакропоясного сустава, реконструкция коленного сустава в зависимости от классификации Харрингтона 11 , 26 Радиотерапия очень полезна для паллиативного облегчения в случаях, когда костные поражения или мягкие ткани вызывают значительную боль или нарушение функции. 8 Г 20–30 Г 5–15 доз симптоматической 20–25 Gy in 8–10 доз 26 В расширенных случаях ограничение радиационного поля к пораженным зонам помогает сохранить функцию костного мозга и поддерживает будущие варианты лечения. 4 г/день 56 Опиоиды остаются основой лечение умеренной и тяжелой боли. Оксикодон и гидроморфон могут использоваться с коррекцией дозы, в то время как буторфарон и фентанил предпочтительны у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (креатининная чистота <30 мл/мин). 57

Нейропатическая боль, характерная для MBD, может быть управляется с помощью первичных методов лечения, таких как габапентин (1200–1300 мг/день), прегабалин (300–600 мг/день), дулоксетин (60–120 мг/день), венлафаксин (150–225 мг/день) и трициклические антидепрессанты (25–150 мг/день). 58 Если эти методы недостаточны, слабые опиоиды, такие как трамадол, могут быть добавлены. Телпизумаб, двунаправленный препарат, также снижает умеренную и тяжелую нейропатическую боль. 59 Лидокаин или капсаицин в виде пластиков могут обеспечить целевое облегчение локальной боли. Дополнительные методы, такие как акупунктура, также могут быть полезны для управления нейропатической болью, что вносит вклад в комплексный подход к управлению болью в MBD. 60

Остенонекроз челюсти

ONJ впервые был описан в 2003 как осложнение терапии бисфосфатами и характеризуется неизлечимой костной экспозицией в челюсти, продолжающейся более 8 недель без предыдущего локального радиотерапии. Это состояние сейчас признается как «медикаментозный остенонекроз челюсти (MRONJ)», чтобы включить случаи, связанные с другими анти-распадными препаратами, такими как деносумаб. Оценка частоты MRONJ у пациентов с ММ составляет примерно 8.4%, 61 с отчетными показателями 3%–11% для золедроника и 0%–18% для памидроника. 62 Хотя точная патогенез MRONJ не ясна, удаление зубов является основным локальным фактором риска.

Управление ONJ направлено на контроль инфекции, облегчение боли и способствование заживлению через лечение, адаптированное к степени тяжести состояния. Для ранней стадии ONJ рекомендуются консервативные методы, такие как поддержание хорошей гигиены полости рта, использование антисептических полосканий (например, хлоргексидин) и назначение длительных антибиотиков для управления инфекцией, обычно амоксициллин-клавуланат или клиндамицин, из-за частого присутствия бактерий Actinomyces в некротических костях. В случаях более продвинутых стадий или не реагирующих на консервативное лечение, может потребоваться минимальная хирургическая дезинфицировка для удаления некротической кости, особенно если она продолжает вызывать постоянную инфекцию или дискомфорт. В тяжелых случаях с обширной некрозом может потребоваться сегментарная резекция, хотя это считается последним вариантом из-за сложности реконструкции челюсти. Дополнительно, методы лечения, такие как гипербарический кислород или низкочастотная лазерная терапия, могут быть рассмотрены для поддержки заживления, хотя доказательства поддержки этих методов все еще развиваются.

Для предотвращения прогрессирования ONJ рекомендуется избегать инвазивных зубных процедур, когда это возможно, и клинические специалисты могут рассмотреть временный отказ от антисорбтивных препаратов в тяжелых случаях ONJ. Регулярные консультации с зубным специалистом и тщательный мониторинг симптомов критичны для эффективного управления ONJ и сохранения качества жизни у пациентов с MBD.

Реабилитационная терапия

Реабилитационная терапия играет критическую роль в управлении MBD, улучшая физическую функцию, снижая симптомы и повышая качество жизни. 13 Упражнения могут значительно облегчить усталость, боль и нарушения настроения у пациентов с MBD и положительно влиять на показатели крови. Подходящие упражнения включают аэробные нагрузки, силовые тренировки, упражнения на гибкость и тренировки нервно-мышечной функции, все они должны проводиться под контролем реабилитационных врачей для обеспечения безопасности и эффективности. 63 Методы физиотерапии, такие как транскутанная электрическая нервная стимуляция (TENS), могут дополнительно помочь в облегчении боли. Однако методы, увеличивающие локальный кровоток в области опухоли, такие как ультразвуковая терапия, тепловая терапия и массаж, следует избегать, чтобы предотвратить потенциальные осложнения. 64 Дополнительно, ортопедические устройства, такие как браслеты или сплайты, могут быть рекомендованы для предоставления поддержки иImmobilization у пациентов с патологическими фрактурами или сдавливанием спинного мозга, улучшать стабильность и предотвращать дальнейшее повреждение.

Нутриционная поддержка

Нутриционная поддержка критична для управления MBD, так как она способствует здоровью костей, сохранению мышечной массы и общему устойчивости во время лечения. Балансированное питание с высококачественным белком помогает сохранять мышечную массу и плотность костей, что критично для мобильности и качества жизни. Поскольку витамин D важен для всасывания кальция и ремоделирования костей, рекомендуется дополнение кальция и витамин D после контроля заболевания и нормализации уровня кальция в крови для поддержки костной системы. 11 , 26 Регулярные нутриционные оценки могут выявить конкретные дефициты и позволить разработать персонализированные планы дополнения. Дополнительно, психологическая консультация может играть важную поддержку в помощи пациентам управлять эмоциональным стрессом, поддерживать психическое состояние и снизить влияние боли на повседневную жизнь, тем самым внося вклад в комплексную медицинскую помощь. 65

Рекомендация

Исследование и управление пациентами с MBD должны обсуждаться в мультидисциплинарной команде, включающей специалистов с связями к всем релевантным терапевтическим модальностям для обеспечения комплексного лечения [I, D].

Анти-миеломные терапии (например, иммуномодулирующие препараты, ингибиторы промежуточных белков) рекомендуются для контроля объема опухоли и косвенно защищать костную систему, при этом необходимо мониторирование костных побочных эффектов [I, B].

Для костных препаратов рекомендуются бисфосфаты (например, золедроновая кислота) для снижения SREs, с тщательным мониторированием почечной функции [I, A]. Деносумаб является эффективной альтернативой для пациентов с почечной недостаточностью, требуя тщательного мониторирования уровня кальция [I, A].

Хирургическое вмешательство рекомендуется в случаях тяжелой боли, структурной нестабильности или нервного сдавливания, руководствуясь индивидуальными оценками и оценкой SINS [II, B].

Радиотерапия рекомендуется для постоянной боли и структурных проблем, с дозами 8 Гэ в одиночной дозе или 20–30 Гэ в нескольких дозах, в зависимости от потребностей пациента [II, B].

Управление болью должно приоризировать парацетамол и опиоиды для умеренной и тяжелой боли, а нейропатическая боль может быть обработана габапентином или дулоксетином [I, B].

Реабилитация через контролируемую физическую активность (например, аэробные, силовые тренировки) полезна, избегая методов, увеличивающих кровоток в зонах опухоли [II, B].

Нутриционная поддержка должна включать высокопротеиновые диеты с дополнением кальция и витамина D после стабилизации лечения, а также психологическую поддержку для улучшения эмоционального состояния [I, C].

Оценка

Ответ на лечение

Оценка ответа на лечение в MBD критична для общего оценочного анализа в ММ. Хотя клинические симптомы в основном указывают на эффективность лечения MBD, рекомендуется использование изображений для регулярных оценок и при подозрении на рецидив или прогрессирование заболевания. Положительный ответ на лечение, видимый на рентгенографии, может включать признаки межкостной склероза, что указывает на заживление вокруг лизиевых поражений, уменьшение размера поражений и признаки костной ремоделирования. Однако чувствительность рентгенографии к обнаружению ранних или слабых изменений плотности костей ограничена и часто недостаточна для оценки малых поражений или ранней MBD. В случаях благоприятного ответа на лечение MBD, КТ может показать уменьшение размеров лизиевых поражений, увеличение плотности кости на краях поражений (склероз) и стабилизацию или восстановление патологических фрактур. МРТ может показать положительный ответ на лечение через уменьшение инфильтрации мозга, проявляющееся увеличением жировой массы в ранее пораженных областях, снижение интенсивности сигнала на T2-взвешенных изображениях и уменьшение контрастного усиления в поражениях, указывающее на снижение венозной активности.

PET-CT является Gold standard для оценки ответа на лечение в МБД и является важным для обнаружения минимального остаточного заболевания (МОД), особенно при полном или очень хорошем гематологическом ответе. 26 Результаты ПЭТ-КТ в МБД классифицируются как облегчение (значительное снижение или отсутствие усвоения FDG, снижение SUV и отсутствие новых переломов), стабильность (отсутствие значительных изменений в усвоении FDG или характеристиках опухолей) или прогрессирование (увеличение FDG-активных опухолей, более высокий SUV, новые экстремальные заболевания или переломы). Однако ПЭТ-КТ может давать ложные отрицательные результаты в 10%–15% случаев из-за медленного роста и анаэробного метаболизма моноцитов, так как некоторые моноциты не имеют источник: «hexokinase, необходимая для усвоения FDG. Альтернативные маркеры, такие как 11C-метионин и 11C-ацетат, повышают точность обнаружения за счет целевой направленности на уникальные метаболические пути в клетках миеломы и улучшения чувствительности для идентификации поражений на начальном этапе и во время ремиссии. [68Ga]-пентиксфор, который целенаправленен на рецептор C-X-C мотив хемокина 4 (CXCR4), выраженный в примерно 50% клеток миеломы, обеспечивает еще большую чувствительность для обнаружения активных поражений. Однако практические ограничения, такие как короткий период полураспада 11C-маркеров, ограничивают их широкое клиническое применение. 66

Дополнительное обследование

Дополнительное обследование для MBD настраивается на» мониторинг стабильности опухолей, обнаружение новых заболеваний и оценку ответа на лечение со временем. Рекомендуется ПЭТ-КТ, МРТ и полный низодозовый КТ в зависимости от клинических показаний. Регулярные исследования изображений обычно проводятся каждые 6–12 месяцев или раньше, если есть клиническая подозрительность прогрессирования заболевания. Частота и модальность изображений могут варьироваться в зависимости от общего состояния заболевания, ответа на лечение и наличия симптомов, обеспечивая своевременные корректировки плана управления при необходимости.

Рекомендация

Исследование и управление пациентами с МБД должны обсуждаться в мультидисциплинарной команде, которая включает специалистов с связями к всем релевантным терапевтическим методам.

Ответ на лечение в МБД должен оцениваться мультидисциплинарной командой для обеспечения комплексного управления прогрессированием и ответом на лечение [I, D].

ПЭТ-КТ рекомендуется как основной модальность для оценки ответа на лечение в МБД и обнаружения МОД, особенно у пациентов, достигающих полного ответа или очень хорошего частичного гематологического ответа [I, A].

КТ и МРТ являются модальностями выбора для регулярной оценки ответа на лечение в МБД [II, A].

Последующие исследования изображений должны проводиться каждые 6–12 месяцев, или раньше на основе клинических симптомов или подозрения на прогрессирование, для мониторинга стабильности МБД, обнаружения новых опухолей и корректировки лечения при необходимости [II, A].

Заключение

Эта клиническая практика рекомендация предоставляет подробный обзор диагностики, лечения и оценки МБД, акцентируя внимание на клинической применимости и интеграции мультидисциплинарных подходов к лечению. Хотя она охватывает широкий спектр, некоторые ограничения сохраняются, и некоторые вопросы остаются без ответа. Мы приглашаем обратную связь и идеи от коллег в академической и клинической средах для совместного улучшения стандартизации и улучшения практик управления МБД.

Вклад авторов

Бао Ли и Вэйфэн Ляо: согласие, организация и критический обзор статьи; Ютун Ван и Чжиньминь Сю: сбор и организация статьи; Цзянь Гэ, Хонемэй Цзинь, Юсюн Гуо, Ялин Чэнь, Сяньань Ли, Цзюньлинг Чжан, Цзинь Тан, Сяобин Ван, Лиэй Чжун, Цзюнь Лу, Пэн Чжоу, Синьджин Фан, Цзиньхай Рен, Хаипин Ян, Хэн Мэй и Чунянь Сун, Чунруй Ли, Сюэми Сун, Сюэчунь Лу, Гуаньсунь Гао, Цзэнпинь Цзю, Яозху Пан, Инг Сун, Чжан Хонг, Чжицянь Ляо, Яньпин Ма, Ий Ван, Вэй Сун, Цзянь Ху, Цзяньлинг Ми, Вэньминь Чэнь, Ли Бао, Вэйфэн Ляо, Юань Ли, Чжиньминь Сю, Юнбин Су, Линь Ван, Ютун Ван, Сяоquan Ван, Сяобин Хуан, Бинцзэн Ли, Ронь Фу, Цзюмэй Ши, Сюэхонг Ран, Фулин Чжоу, Аили Хэ, Мин Мао, Чжэн Цай, Нан Ли, Мэнг Сю, Сяоцзинь Ян, Вэй Ян, Гань Ан, Лихуа Гонг, Личао Сун, Чжихонг Ли, Тан Ляо, Яньцзюань Хэ, Цзунцянь Инь и Яо Ляо: обсуждение руководства и написание статьи. Все авторы прочитали и одобрили окончательную версию статьи.

Этическая декларация

Нет.

Декларация о генеративном ИИ и ИИ-помощных технологиях в процессе написания

Авторы заявляют, что генеративные искусственные интеллект-технологии не использовались в процессе написания или других процессов при подготовке этой статьи.

Финансирование

Нет.

Доступность данных утверждение

Данные, использованные в этой работе, доступны от соответствующего автора по запросу.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что у них нет известных конкурирующих финансовых интересов или личных отношений, которые могли бы повлиять на работу, представленную в этой статье.

Благодарности

Нет.

Управляющий редактор: Пэн Лю

Примечания

Учитывая ее/его роль как (Молодой) члена редакционной комиссии, проф. Ли Бао, проф. Сюэчунь Лу, проф. Яозху Пан и проф. Личао Сун не участвовали в рецензировании этой статьи и не имеют доступа к информации о ее рецензировании. Полная ответственность за редакционный процесс для этой статьи была передана Управляющему редактору, Пэн Лю.

Информация об авторах

Вэйфэн Ляо, Email: liuweifeng@jst-hosp.com.cn.

Ли Бао, Email: baoli@jst-hosp.com.cn.

Ссылки этот статья была передана редактору по управлению, Пэн Лю.

Информация о вкладчике

Лю Вэйфэн, Email: liuweifeng@jst-hosp.com.cn.

Ли Бао, Email: baoli@jst-hosp.com.cn.

Ссылки

1. Хуанг Дж., Чан С.С., Лок В., и др. Эпидемиологический ландшафт множественной миеломы: оценка нагрузки болезни, факторов риска и временных тенденций на глобальном уровне. Lancet Haematol. 2022;9:e670–e677. doi: 10.1016/S2352-3026(22)00165-X.

2. Кован А.Д., Грин Д.Д., Квок М., и др. Диагностика и управление множественной миеломой: обзор. JAMA. 2022;327:464–477. doi: 10.1001/jama.2022.0003.

3. Бернштейн З.С., Ким Э.Б., Раце Н. Остеопатия в множественной миеломе myeloma: биологические и клинические последствия. Cells. 2022;11:2308. doi: 10.3390/cells11152308.

4. Silbermann R., Roodman G.D. Myeloma bone disease: pathophysiology and management. J Bone Oncol. 2013;2:59–69. doi: 10.1016/j.jbo.2013.04.001.

5. Jordan K., Proskorovsky I., Lewis P., et al. Effect of general symptom level, specific adverse events, treatment patterns, and patient characteristics on health-related quality of life in patients with multiple myeloma: results of a European, multicenter cohort study. Support Care Cancer. 2014;22:417–426. doi: 10.1007/s00520-013-1991-4.

6. Thorsteinsdottir S., Gislason G., Aspelund T., et al. Разрывы и выживаемость при множественной миеломе: результаты популяционного исследования. Haematologica. 2020;105:1067–1073. doi: 10.3324/haematol.2019.230011.

7. Terpos E., Berenson J., Cook R.J., Lipton A., Coleman R.E. Прогностические переменные для выживаемости и скелетных осложнений у пациентов с множественной миеломой и лизисом костной ткани. Leukemia. 2010;24:1043–1049. doi: 10.1038/leu.2010.62.

8. Børset M., Sundan A., Waage A., Standal T. Почему пациенты с миеломой имеют костную болезнь? Исторический обзор. Blood Rev. 2020;41 doi: 10.1016/j.blre.2019.100646.

9. Branagan A., Lei M., Lou U., Raje N. Современные стратегии лечения множественной миелоидная лейкемия. JCO Oncol Pract. 2020;16:5–14. doi: 10.1200/JOP.19.00244.

10. Chacon A., Leleu X., Bobin A. 30 лет улучшения выживаемости у новых случаев множественной миеломы, не подлежащих трансплантации. Cancers (Basel) 2023;15:1929. doi: 10.3390/cancers15071929.

11. Terpos E., Zamagni E., Lentzsch S., et al. Лечение костной болезни, связанной множественной миеломой: рекомендации от рабочей группы костей международной рабочей группы по множественной миеломе. Lancet Oncol. 2021;22:e119–e130. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30559-3.

12. Комитет гематологической онкологии Китайской ассоциации борьбы с раком Китайского общества гематологии, Китайской медицинской ассоциации. The Руководство по диагностике и лечению остеопороза при миеломе в Китае (2022) (на китайском языке) Chin J Hematol. 2022;61:8. doi: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.12.002.

13. Jeevanantham D., Rajendran V., McGillis Z., Tremblay L., Larivière C., Knight A. Mobilization and exercise intervention for patients with multiple myeloma: clinical practice guidelines endorsed by the Canadian Physiotherapy Association. Phys Ther. 2021;101 doi: 10.1093/ptj/pzaa180.

14. Andreazzoli F., Levy Yurkovski I., Ben-Arye E., Bonucci M. Conceptualizing an integrative multiple myeloma care: the role of nutrition, supplements, and complementary modalities. Nutrients. 2024;16:237. doi: 10.3390/nu16020237.

15. Берарди Р., Моргезе Ф., Ринальди С., и др. Преимущества и ограничения многоотраслевого подхода в управлении пациентами с раком. Cancer Manag Res. 2020;12:9363–9374. doi: 10.2147/CMAR.S220976.

16. Ван де Велде Ц.Д., Боленс П.Г., Боррас Дж.М., и др. EURECCA колоректальный: многоотраслевое управление: европейская консensus конференция колон и прямой кишечник. Eur J Cancer. 2014;50:e1–1.e34. doi: 10.1016/j.ejca.2013.06.048.

17. Гюйатт Г.Х., Оксман А.Д., Вист Г.Е., и др. GRADE: новое согласие о оценке качества доказательств и силы рекомендаций. BMJ. 2008;336:924–926. doi: 10.1136/bmj.39489.470347.

18. Rajkumar S.V., Dimopoulos M.A., Palumbo A., et al. Мировая группа по миеломе обновила критерии диагностики множественной миеломы. Lancet Oncol. 2014;15:e538–e548. doi: 10.1016/S1470-2045(14)70442-5.

19. Sutandyo N., Firna E., Agustina J., Prayogo N., Widjaja L. Клиническо-патологический профиль и вовлечение костной ткани у пациентов с множественной миеломой в Дхармаисском национальном онкологическом госпитале, Индонезия. Asian Pac J Cancer Prev APJCP. 2015;16:6261–6265. doi: 10.7314/apjcp.2015.16.15.6261.

20. Coleman R., Hadji P., Body J.J., et al. Костная здоровье при раке: клинические рекомендации ESMO. Ann Oncol. 2020;31:1650–1663. doi: 10.1016/j.annonc.2020.07.019.

21. Ким С., Бhatta С., Cyprien Л., Fonseca Р., Hernandez Р.К. Инцидентность скелетных событий у пациентов с множественной миеломой в США в онкологических клиниках: наблюдения из реального мира. J Bone Oncol. 2019;14 doi: 10.1016/j.jbo.2018.100215.

22. Ли Дж.У., Ли Дж.Х., Сео Дж., и др. Скелетные события у пациентов с множественной миеломой: комплексное ретроспективное исследование. J Kor Med Sci. 2024;39 doi: 10.3346/jkms.2024.39.e175.

23. Рøра М., Солберг М.С., Мoор К.Л.Ф., Слøрдхал Т.С. Инцидентность и предотвращение скелетных событий у пациентов с множественной миеломой: а популяционный реальный опыт. EJH. 2024;5:669–676. doi: 10.1002/jha2.928.

24. Terpos E., Ntanasis-Stathopoulos I., Gavriatopoulou M., Dimopoulos M.A. Патогенез заболеваний костей при множественной миеломе: от лаборатории к клинике. Blood Cancer J. 2018;8:7. doi: 10.1038/s41408-017-0037-4.

25. Kyriakou C., Molloy S., Vrionis F., et al. Роль кEMENT-аугментации с перкутанной ветро-пластерией и баллонной кифопластерией для лечения компрессионных переломов позвонков при множественной миеломе: консенсусное заявление от Международной рабочей группы по множественной миеломе (IMWG) Blood Cancer J. 2019;9:27. doi: 10.1038/s41408-019-0187-7.

26. S.K., Callander N.S., Adekola K., et al. Многофазная миелома, Версия 2.2024, клинические рекомендации по онкологии NCCN. J Natl Compr Cancer Netw. 2023;21:1281–1301. doi: 10.6004/jnccn.2023.0061.

27. Coleman R., Brown J., Terpos E., et al. Костные маркеры и их пропозиционная ценность в метастатической костной болезни: клинические данные и будущие направления. Cancer Treat Rev. 2008;34:629–639. doi: 10.1016/j.ctrv.2008.05.001.

28. Kristinsson S.Y., Minter A.R., Korde N., Tan E., Landgren O. Костная болезнь в многофазной миеломе и предшествующих заболеваниях: новые диагностические подходы и последствия для клинического управления. Expert Rev Mol Diagn. 2011;11:593–603. doi: 10.1586/erm.11.44.

29. Walker R.C., Brown T.L., Jones-Jackson L.B., De Blanche L., Bartel T. Образование множественной миеломы и связанных дискирезий плазматических клеток. J Nucl Med. 2012;53:1091–1101. doi: 10.2967/jnumed.111.098830.

30. Hillengass J., Moulopoulos L.A., Delorme S., et al. Найденные данные полного телевизионного компьютерного томография по сравнению с традиционным скелетным исследованию в пациентах с моноклональными дискирезиями плазматических клеток - исследование международной рабочей группы по миеломе. Blood. 2016;128:4468. doi: 10.1182/blood.V128.22.4468.4468.

31. Terpos E., Moulopoulos L.A., Dimopoulos M.A. Прогресс в изображении и управлении болезнью костной миеломы. J Клиническая онкология. 2011;29:1907–1915. doi: 10.1200/JCO.2010.32.5449.

32. Тан М.Т., Лоуид Т.Б. Применение двойного энергетического компьютерного томографа в оценке инфильтрационных скелетных поражений и метастазов: обзор литературы. Скелетная радиология. 2022;51:1731–1741. doi: 10.1007/s00256-022-04032-6.

33. Баур-Мельник А., Бухманн С., Дюрр Х.Р., Рейзер М. Роль МРТ для диагностики и прогнозирования множественной миеломы. Европейский журнал радиологии. 2005;55:56–63. doi: 10.1016/j.ejrad.2005.01.017.

34. Хилленгасс Дж., Усмани С., Рацкмар С.В., и др. Международные рекомендации рабочей группы по множественной миеломе по изображению в моноклональных плазмоцитарных нарушениях. Ланцет Онкология. 2019;20:e302–e312. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30309-2.

35. Regelink J.C., Minnema M.C., Terpos E., et al. Сравнение современных и традиционных методов изображения в установлении болезни костной миеломы, связанной с современными методами: систематический обзор. Br J Haematol. 2013;162:50–61. doi: 10.1111/bjh.12346.

36. Albano D., Bosio G., Treglia G., Giubbini R., Bertagna F. 18F-FDG PET/CT в одиночном плазматическом папилломе: метаболическое поведение и прогрессирование к множественной миеломе. Eur J Nucl Med Mol Imag. 2018;45:77–84. doi: 10.1007/s00259-017-3810-5.

37. Breyer R.J., 3rd, Mulligan M.E., Smith S.E., Line B.R., Badros A.Z. Сравнение изображения с FDG PET/CT с другими изображения в миеломе. Skeletal Radiol. 2006;35:632–640. doi: 10.1007/s00256-006-0127-z.

38. Mirels H. Метастатическое заболевание в длинных костях. Предлагаемая система оценки для диагностики impending pathologic fractures. Clin Orthop Relat Res. 1989;249:256–264. doi: 10.1097/00003086-198912000-00027.

39. Harrington K.D. Управление недостаточностью сустава по причине метастатического злокачественного заболевания. J Bone Joint Surg Am. 1981;63:653–664. doi: 10.2106/00004623-198163040-00017.

40. Weber M.H., Burch S., Buckley J., et al. Нестабильность и impending instability торсо-лордозной позвоночной в пациентах с метастатическими метастазами: систематический обзор. Int J Oncol. 2011;38:5–12. doi: 10.3892/ijo-00000818.

41. Bilsky M.H., Laufer I., Fourney D.R., et al. Анализ надежности шкалы эпидуральной компрессии спинного мозга. J Neurosurg Spine. 2010;13:324–328. doi: 10.3171/2010.3.SPINE09459.

42. Wells J.D., Nicosia S. Оценка острых травм спинного мозга: изучение полезности и ограничений пяти различных систем оценки. J Spinal Cord Med. 1995;18:33–41. doi: 10.1080/10790268.1995.11719378.

43. Abed H.H., Al-Sahafi E.N. Роль стоматологических специалистов в управлении пациентами, назначаемыми бисфосфонатами: краткая клиническая рекомендация. Gen Dent. 2018;66:18–24.

44. Nandakumar B., Баффор Ф., Абдаллах Н.Х., и др. Саркопения, определенная с помощью компьютерной томографии с использованием подхода глубокого обучения для сегментации, влияет на выживаемость пациентов с новыми диагнозами множественной миеломы. Cancer. 2023;129:385–392. doi: 10.1002/cncr.34545.

45. Чжан Л., Чэнь С., Хуанг М., Ванг В., Лянг Я., Ванг Я. Прогностическая ценность индекса питательного риска у пациентов с новыми диагнозами множественной миеломы. Ann Hematol. 2023;102:125–132. doi: 10.1007/s00277-022-05059-4.

46. Брейткруц И., Валет С., Рааб М.С., и др. Леналидомид и бортезомиб подавляют дифференцировку и активацию остеокластов в множественной миеломе: клиническое импликации. Кровь. 2006;108:3485. doi: 10.1182/blood.V108.11.3485.3485.

47. Terpos E., Dimopoulos M.A., Sezer O. Влияние новых противоплазматических агентов на костную метаболизм пациентов с множественной миеломой. Leukemia. 2007;21:1875–1884. doi: 10.1038/sj.leu.2404843.

48. Terpos E., Ntanasis-Stathopoulos I., Kastritis E., et al. Daratumumab улучшает обмен кости у пациентов с рецидивной/рефрактерной множественной миеломой; фаза 2 исследование «REBUILD». Cancers (Basel) 2022;14:2768. doi: 10.3390/cancers14112768.

49. Weinstein R.S. Примечание по метаболическим костным заболеваниям и нарушениям минерального обмена. Wiley; Hoboken: 2013. Глюкокортикотропная костная болезнь; стр. 473–481.

50. Маврогенис А.Ф., Ангелини А., Пала Е., Цинзани П., Руггieri П. Роль операции при гематологических новообразованиях костей. Acta Orthop Belg. 2012;78:382–392.

51. Ли Х., Гуо В., Янг Р., Танг Х., Ли Д. Операция при мультиплексной миеломе костей (на китайском языке) Китайский журнал хирургии. 2004;1:44–47. doi: 10.3760/J.ISSN.0529-5815.2004.01.018.

52. Лью В.Ф., Ли Б., Янг Ф.Ж., Хао Л., Ли И., Ню Х. Результаты и прогноз спинальной миеломы после операции. Китайский журнал онкологии. 2018;40:141–146. doi: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2018.02.012.

53. Папанастасиоу И.Д., Элераки М., Муртагх Р., Коккалис З.Т., Герокристоу М., Врионис Ф.Д. Сравнение односторонней и билинарная кифопластика у пациентов с множественной миеломой и важность предоперационного планирования. Asian Spine J. 2014;8:244–252. doi: 10.4184/asj.2014.8.3.244.

54. Jurczyszyn A., Czepko R., Banach M., et al. Перкутанная ветербропластика для патологических компрессионных переломов позвонков при множественной миеломе — среднесрочная и долгосрочная оценка облегчения боли и качества жизни. Adv Clin Exp Med. 2015;24:651–656. doi: 10.17219/acem/38556.

55. Sakellariou V.I., Mavrogenis A.F., Savvidou O., Sim F.H., Papagelopoulos P.J. Реконструкция множественной миеломы в области таза и сустава. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015;25:643–653. doi: 10.1007/s00590-014-1555-4.

56. Fallon M., Giusti R., Aielli F., et al. Управление болью от рака у взрослых пациентов: клинические рекомендации ESMO. Ann Oncol. 2018;29:iv166–iv191. doi: 10.1093/annonc/mdy152.

57. Coluzzi F. Оценка и лечение хронической боли у пациентов с конечной стадией почечной недостаточности. Drugs. 2018;78:1459–1479. doi: 10.1007/s40265-018-0980-9.

58. Balanaser M., Carley M., Baron R., et al. Комбинационная фармакотерапия для лечения невропатической боли у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Pain. 2023;164:230–251. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002688.

59. Coluzzi F., Raffa R.B., Pergolizzi J., et al. Tapentadol prolonged release для пациентов с множественной миеломой, страдающих умеренной-серьезной опухолевой болью из-за опухоли костной ткани. J Pain Res. 2015;8:229–238. doi: 10.2147/JPR.S83490.

60. Kocot-Kępska M., Zajączkowska R., Zhao J., Wordliczek J., Tomasik P.J., Przeklasa-Muszyńska A. Роль дополнительных и альтернативных методов в лечении боли у пациентов с раком - текущие данные и клиническая практика: обзор. Contemp Oncol (Pozn) 2021;25:88–94. doi: 10.5114/wo.2021.105969.

61. Choi W.S., Lee J.I., Yoon H.J., Min C.K., Lee S.H. Медикаментозная некроз кости языка: предварительный ретроспективный анализ исследование 130 пациентов с множественной миеломой. Maxillofac Plast Reconstr Surg. 2017;39:1. doi: 10.1186/s40902-016-0099-4.

62. Mhaskar R., Redzepovic J., Wheatley K., et al. Bisphosphonates in multiple myeloma: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012:CD003188. doi: 10.1002/14651858.CD003188.pub3.

63. Xiaorong Hu Y.L., Gu Yanhong. Expert consensus on exercise rehabilitation of cancer patients in China centered with dysfunction. Chin J Rehabil Med. 2023;38:1–7. doi: 10.3969/j.issn.1001-1242.2023.01.001.

64. Crevenna R., Kainberger F., Wiltschke C., et al. Cancer rehabilitation: current trends and practices within an Аустрийский университетский центр. Disabil Rehabil. 2020;42:2–7. doi: 10.1080/09638288.2018.1514665.

65. Miceli T.S., Colson K., Faiman B.M., Miller K., Tariman J.D., International Myeloma Foundation Nurse Leadership Board Maintaining bone health in patients with multiple myeloma: survivorship care plan of the international myeloma foundation nurse leadership board. Clin J Oncol Nurs. 2011;15:9–23. doi: 10.1188/11.S1.CJON.9-23.

66. Lindenberg L., Ahlman M., Lin F., Mena E., Choyke P. Advances in PET imaging of the CXCR4 receptor: [(68)Ga]-PentixaFor. Semin Nucl Med. 2024;54:163–170. doi: 10.1053/j.semnuclmed.2023.09.002.

Associated Данные

Сообщение о доступности данных

Наборы данных, использованные в этой работе, доступны от соответствующего автора по запросу.