MedElevator
Войти в исследования A mixed exercise training programme is feasible and safe and may improve quality of life and muscle strength in multiple myeloma survivors.
Аннотация
BACKGROUND
Exercise programmes are beneficial for cancer patients however evidence is limited in patients with multiple myeloma (MM), a cancer that is characterised by osteolytic bone disease, giving rise to high levels of bone morbidity including fractures and bone pain.
METHODS
We conducted a single arm phase 2 study of an exercise programme (EP) as rehabilitation for treated MM patients, to evaluate feasibility, effects on QOL and physiological parameters. Patients were given individualised programmes, comprising stretching, aerobic and resistance exercises, carried out under supervision for 3 months then at home for a further 3 months.
RESULTS
Study uptake was high, 60 of 75 (80%) patients approached consented to the study. Screen failures (11, due to fracture risk and disease relapse) and patient withdrawals (12) resulted in a final 37 patients enrolling on the programme. These 37 patients demonstrated high attendance rates in the supervised classes (87%), and high levels of adherence in home exercising (73%). Patients reported better QOL following the EP, with improvement in FACT-G and Fatigue scores over time from baseline (p<0.01 for both, one-way repeated measures ANOVA) to 6 months. Upper and lower limb strength also improved on the EP, from baseline to 6 months (p<0.01 for both). There were no adverse reactions.
CONCLUSIONS
An EP in MM patients is feasible and safe, with high attendance and adherence. Benefits in QOL, fatigue and muscle strength await confirmation in randomized studies, prompting urgent evaluation of the benefits of EP in the rehabilitation of MM patients.
Полный текст на русском
Машинный перевод · не проверен
Введение
Множественная миелома (ММ) — это злокачественная опухоль плазматических клеток костного мозга, которая влияет на 15–20 пер 100,000 людей в западном мире, с пиком заболеваемости в 7 -м десятилетии [ 1 ]. Уникальная и важная характеристика этой опухоли — это остеолитическая костная деструкция, которая присутствует у до 70% пациентов при диагностике [ 2 ]. Тяжелая костная боль является частым симптомом при поступлении, и является признаком лизиса костной ткани, которая в большинстве случаев приводит к переломам длинных костей и/или позвоночника. Переломы позвоночника приводят к деформации и нестабильности позвоночника, в то время как спинальная хирургия и фиксация часто оставляют пациентов с хронической болью и уменьшенной гибкостью и мобильностью. Большинство пациентов вначале реагируют на лечение, которое традиционно включает химиотерапию и гормональные препараты +/− высокую дозу терапии (HDT) с аутологичной стволовой клеточной трансплантацией (ASCT) и вступают в фазу ремиссии, которая длится в среднем 3 лет, прежде чем неизбежно наступит рецидив заболевания. Несмотря на то, что полное излечение редко, новые эффективные методы лечения расширяют выживаемость в этой опухоли [ 3 ]. Несмотря на то, что многие пациенты продолжают испытывать последствия костной деструкции: постоянные деформации, хроническая боль, уменьшенная мобильность и физическая функциональность, а также усталость. Вместе с тем, сохраняющиеся токсичности лечения, такие как нейропатия и миопатия, вызванные гормонами, препятствуют возвращению к хорошему личному и социально-экономическому функционированию и ухудшают общее состояние и качество жизни [ лечения, такие как нейропатия и миопатия, препятствуют возвращению к хорошему личному и социально-экономическому функционированию и ухудшают общее состояние и качество жизни [ 4 - 7 ].
Преимущества физических упражнений у пациентов с раком как в период лечения, так и после него теперь хорошо доказаны, с доказательствами положительного влияния на кардио-пульсную функцию и другие физиологические функции, включая мышечную силу [ 8 - 10 ]. Дополнительные преимущества для психологического и эмоционального благополучия, усталости, тревожности и депрессии, хотя и присутствуют, менее хорошо подтверждены в количественном анализе. Большинство доказательств получено из исследований аэробных упражнений у пациентов с твердыми опухолями (маммой, простаты), в то время как литература о пациентах с гематологическими опухолями менее продвинута. Многие исследования в этой области сосредоточены на пациентах, проходящих химиотерапию или гемопоэтическую стволовую клеточную трансплантацию, с целью поддержания функциональной способности, состава тела и веса или мышечной массы, все параметры которых известны как уменьшаются после интенсивной химиотерапии +/− стволовой клеточной трансплантации [ 11 ]. Многие из этих исследований использовали низкую интенсивность или смешанные упражнения [ 12 , 13 ] и мало сообщали о преимуществах качества жизни. Отличная исключение — исследование Курнии и коллег, которые изучали Источник: the effect of a progressive aerobic training programme on global QOL and physical functioning in lymphoma patients, including some on chemotherapy [ 14 ]. Эти авторы отмечают значительные улучшения в показателях физической функции, отчетных и объективных.
Было мало исследований по вопросу физических упражнений у пациентов с MM. Костные деформации и риск дальнейших переломов, постоянная боль и мышечная атрофия делают этих пациентов непригодными для вмешательства в упражнения. Один недавний исследование [ 15 ] изучало возможность упражнений во время лечения у 14 пациентов с MM, проходящих химиотерапию и HDT. Несмотря на малый, sample size, авторы обнаружили, что индивидуально назначенный программный комплекс упражнений (ПКУ) является возможным и эффективным для поддержания веса тела во время химиотерапии. Та же группа оценила влияние программы упражнений у пациентов с миеломой, получающих эритропоэтин во время химиотерапии и АСКТ [ 16 ]. Пациенты были случайно распределены в группу домашней программы упражнений или обычной помощи. Результаты показали благоприятное влияние на сбор стволовых клеток и поддержку крови. Оба исследования включали пациентов, проходящих активное лечение, однако один рандомизированный исследование, включающее некоторых пациентов с миеломой, изучал преимущества ПКУ как реконструктивной терапии после пересадки стволовых клеток [ 17 ]. Авторы обнаружили, что смешанная ПУ улучшает физическую функцию, но не влияет на показатели QOL. Наконец, наблюдательное исследование у пациентов с ММ сообщило, что даже умеренные упражнения связаны с более высокими показателями QOL [ 18 ]. Эти предварительные отчеты указывают на то, что пациенты с ММ могут получать пользу от регулярных упражнений, и что ПУ могут быть возможными в этой группе пациентов.
Для предоставления дополнительной информации о возможности, безопасности и эффективности ПУ как стратегии реконструкции, мы провели пилотное исследование настроенного ПУ у пациентов с ММ, уже прошедших лечение. Цель была оценить возможность и приемлемость ПУ, а также получить оценку размера эффекта в показателях, отчетах пациентов, чтобы определить мощность будущего рандомизированного исследования.
Методы
Институциональное этическое одобрение было получено от совместного комитета Университетского колледжа Лондона и Университетского колледжа Лондона Госпиталей (UCL/UCLH) по этике человеческих исследований, Ref 06/Q0502/42, поэтому исследование проводилось в соответствии с этическими стандартами, установленными в 1964 Декларации Гааги. Подходящие пациенты (в стабильной фазе после химиотерапии и либо вне лечения, либо на поддерживающей терапии) были отобраны. Критерии исключения включали спинальную нестабильность, риск перелома, лечение эритропоэтина, нестабильную ангины или мышечно-скелетные заболевания, ограничивающие мобильность.
Отбор пациентов и скрининг
Подходящие пациенты были идентифицированы на многосекторных совещаниях или в клиниках, и заинтересованные пациенты получили Лист информации для пациентов (ПИС) на домой. После информированного согласия пациенты прошли скелетную проверку, лабораторный профиль для подтверждения стабильного заболевания и ЭКГ при необходимости. Простые рентгенографии оценивались на риск перелома на многосекторном совещании, где участвовали радиолог-скелетный, клинический онколог, миелома специалисты, физиотерапевты и клинические специалисты по уходу. Пациенты, которые были в группе риска переломов, например, с большими лизисными поражениями длинных костей или обширными лизисными заболеваниями в пояснице, прошли компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию и были направлены на операцию и/или радиотерапию. Пациенты, прошедшие скрининг, прошли базовые оценки всех показателей исследования перед началом ПУ.
Проект исследования
Это было одностороннее пилотное исследование, направленное на отбор 40 пациентов. Основная цель была оценить возможность (скорость отбора, приемлемость и соблюдение программы) и безопасность (негативные события) ПУ. Второстепенные цели заключались в оценке эффекта программы на общее качество жизни, включая усталость, кардиореспираторную физическую форму, состав тела и мышечную силу. Все пациенты проходили тренировки 3 раз в неделю в течение 6 месяцев. В первые 3 месяцев один раз в неделю проводился групповой сеанс в поликлинической физиотерапевтической зале (под наблюдением физиотерапевта исследования), а остальные 2 были домашними. В последующие 3 месяцев тренировочные сессии были домашними, и пациенты посещали зал один раз в месяц. Домашние упражнения поддерживались регулярными телефонными контактами с физиотерапевтом исследования, который оценивал все лог-книги и поддерживал клиническую формулярную карту для каждого пациента.
Программа упражнений
Каждый пациент получил программу, основанную на их кардиореспираторной функции и способности к упражнениям; программы включали растяжку и упражнения на подвижность, затем аэробные и сопротивляющие упражнения. Каждый сеанс включал оба типа упражнений, с целью улучшения кардиореспираторной функции и мышечной функции. Аэробные упражнения включали ходьбу или стационарное велосипедное вращение, начиная с 15 минутных интервалов на интенсивности 50% от резервной частоты сердечного ритма (HRR). Во время аэробных тренировок в гимнасии пациенты использовали мониторы частоты сердечного ритма для поддержания prescribed heart rate и поэтому контроль интенсивности упражнений. Для поддержания мониторинга правильной интенсивности упражнений дома пациентам были предложены отчеты о степени восприятия усталости (RPE) с использованием шкалы Борга [ 19 ]. Пациентам были выданы шкалы для дома, они были обучены их использованию, и им рекомендовали работать на уровнях усталости, определенных под руководством. Постепенное увеличение в тренировках достигалось путем альтернативного увеличения продолжительности упражнений на 5 минут и интенсивности на 5% HRR каждые 4 недели, что привело к упражнению продолжительностью 30 минут при интенсивности 60% HRR в последних 4 неделях программы. Все программы упражнений назначались индивидуально, чтобы обеспечить подходит и стимулировать соблюдение программы.
Сопротивляющиеся упражнения индивидуально настраивались, фокусируясь на основных мышечных группах для верхних и нижних конечностей. Для укрепления использовались оборудование для подъема веса, эластичные банды разной жесткости и собственный вес. При использовании эластичных бандов пациент начинал с наименее жестких (соответствующих цвету). Аналогично с оборудованием для подъема веса, сначала использовался низкий вес. Пациенты выполняли серии повторений, начиная с 3 серий 10 повторений. Повторения были увеличены до 3 серий 15 когда это было уместно по рекомендации физиотерапевта. Сопротивление или вес увеличивалось, когда пациент чувствовал, что 3 серий 15 при текущем сопротивлении или весе уже не вызывали усталости. Повторения затем начинали снова с 3 серий 10 на новом уровне сопротивления или веса. Это был формат, в котором проводилось укрепление мышц, с использованием шкалы Борга для руководства прогрессированием. Сопротивляющиеся упражнения не модифицировались для пациентов с устойчивыми позвоночными переломами, кроме случаев, когда это требовалось, например, для коррекции спинальной деформации или боли в нижней части спины. В этих случаях поза выполнения упражнения менялась с стоя на сидя или наоборот.
Каждому пациенту демонстрировали упражнения физиотерапевтом, затем пациент повторял демонстрацию. Прогрессирование достигалось путем увеличения сопротивления или количества повторений на каждое упражнение. Каждому пациенту давали буклет с описанием упражнений и лог-книгу для записи частоты, интенсивности и продолжительности упражнений, а также их восприятия усталости на шкале Борга. Лог-книги использовались для корректировки программы упражнений и оценки соблюдения.
Результаты исследования
Возможность оценивалась по скорости принятия, процент пройденных экранов и процент пациентов, завершивших программу. Принимаемость оценивалась по частоте посещения групповых занятий в зале и соблюдению программы, как это отражалось в лог-книгах, которые пациенты приводили на каждое групповое занятие. Соблюдение программы оценивалось как процент завершенных упражнений за этот период. Безопасность оценивалась по количеству нежелательных реакций (НР), то есть нежелательных событий (НС), которые клинически оценивались как, по крайней мере, возможно связанные с вмешательством, например, увеличение боли в костях, переломы или падения. Сопутствующие лекарства, такие как анальгетические регименты, записывались для мониторинга уровня боли, как заменитель для НС. Пациенты получали оценку качества жизни и объективные показатели на начальном этапе, 4-недельно в первые 3 месяцев, и на 6 месяцах с начала программы. Канцерогенное качество жизни оценивалось с помощью шкалы Факт-Г (FACT-G). Усталость оценивалась с помощью 13-пунктов подшлема усталости системы FACIT [ 20 ]. Начальные значения сравнивались с референсной популяцией [ 21 ]. Увеличение показателя указывает на лучшее качество жизни (FACT-G) и меньшую усталость (FACIT-F). Клинически значимые изменения в показателях, названные минимально важными различиями Источник: (MID) для этих шкал были определены [ 22 ]. Общая оценка FACT-G и показатель усталости имеют MIDs 3–7 и 3–4 баллов соответственно. Шкала Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) использовалась для оценки тревожности и депрессии [ 23 ].
Масса тела, стоячая высота, состав тела (общая жировая и мышечная масса, оцененная с помощью биоэлектрической импедансной анализа), покойское артериальное давление и пульс были измерены как часть базовой оценки кардио-пульсовой функции. Аэробная физическая подготовка оценивалась с помощью теста на 8 минут под нагрузкой на одном этапе (тreadmill walking test) [ 18 ]. Этот тест позволяет оценить VO 2max без необходимости газа анализ или максимальная усталость с части пациента и был проверен как метод оценки аэробной мощности по сравнению с прямыми (т.е. анализом выдыхаемого газа) измерениями VO 2max [ 24 ]. Для тех пациентов, которые не могли выполнить этот тест (например, зависимость от инструмента для ходьбы или неспособность ходить со скоростью минимум 2 миль в час), использовался подмаксимальный велотренажер (Tunturi E6) и программное обеспечение T-WARE ® (Tunt. Ltd, Турку, Финляндия) для оценки VO 2max . Тест включает компьютерный регулируемый и прогрессивный велотренажер с увеличением на 25 Вт каждые 2 минуты с мониторингом сердечного ритма. Никакие пациенты не смогли поддерживать load increases to full VO 2max hence submaximal tests were used. Измерение изометрической силы хватания рук, выраженной в килограммах, проводилось с помощью динамометра для руки; наибольшая сила из трех измерений для правой и левой руки была взята, и среднее значение этих измерений использовалось. Сила сгибания коленного сустава измерялась с помощью пресса для ног, используя 10 повторений максимума (10RM), и определялась как максимальный вес, который можно поднять ровно 10 раз.
Фокус-группы
Три фокус-группы были проведены для изучения мнений пациентов. Двенадцать пациентов были приглашены, пять мужчин и пять женщин присутствовали. Фокус-группы организовывались, когда достаточное количество пациентов находилось в похожем состояния фаза в EP (недели 6–12). Группы фокус-групп были организованы обученным качественным исследователем, которого пациенты не видели. Феноменологический подход был использован [ 25 ] во время фокус-групп для понимания, как интервенция по физической активности повлияла на жизни пациентов. Пациенты были спрашивать, как они чувствовали, что занятия физической активностью повлияли на их образ жизни. Фокус-группы были записаны и переписаны. Тематический анализ [ 26 ] был использован для категоризации повторяющихся и общих тем из данных, используя программное обеспечение NVIVO (QSR 2006).
Анализ
Все показатели эффективности были оценены на изменениях от базовой точки. Оценки были выполнялось каждые 4 недель в первые 3 месяцев, чтобы предоставить информацию о временных интервалах, в течение которых наблюдались эффекты. Окончательная оценка была проведена через 6 месяцев после начала программы. Планированные анализы проводились на данных через 3 и 6 месяцев, в сравнении с базовой точкой. Анализы включали всех участников, начавших EP, независимо от соблюдения или присутствия. Изменения описываются описательно, и сравнение с базовой точкой проводилось с использованием парного t-теста (GraphPad PRISM). Кроме того, при необходимости использовался многократный факторный ANOVA для оценки изменений во времени. Значение p ≤0.05 рассматривается как значимое.
Результаты
Привлечение пациентов, отбор и прохождение через исследование
Пациентов рекрутировали с октября 2006 по декабрь 2007. Of 75 eligible пациентов подверглись отбору, 15 пациентов отказались от участия, в основном из-за личных или логистических причин (Рисунок 1 ). Рисунок 1 показывает поток пациентов через исследование. Было 13 (21.6%) сбои в отборе из-за риска перелома (7), обострения заболевания (5) и гипертонии (1). Один пациент прошел профилактическую операцию после отбора и последующим образом вступил в программу, а другой пациент был включен в программу через год после повторной томографии, которая подтверждала, что он больше не представляет риск. 49 пациенты вступили в исследование. Четыре пациента вышли из исследования до завершения базовых тестов. Из 45 пациентов, завершивших базовые оценки, дополнительно 8 пациентов вышли до начала программы. Все 37 пациентов, начавших программу, завершили 3 месяцев, из которых только 28 смогли продолжить на второй 3 месяцев из-за финансовых ограничений, но все они завершили полные 6 месяцев.
Рисунок 1 Протокол движения пациентов через исследование. 1 Семь пациентов отказался из-за расстояния до места проведения, 2 потому что они чувствовали, что уже достаточно активно занимаются физическими упражнениями в своей жизни или в локальном спортзале, 2 потому что они не интересовались программой, и 4 из-за семейных или рабочих обязательств. 2 Два пациента вышли из-за расстояния до места проведения, и 2 из-за семейных/рабочих обязательств. 3 Три пациента испытали прогрессирование болезни, 4 вышли из-за семейных/рабочих обязательств, и 1 с депрессией.
Характеристики пациентов, посещаемость и соблюдение, и безопасность
Из 45 пациентов, завершивших базовые оценки, примерно половина пациентов имела значительную костную болезнь с физиологическим коллапсом позвонков и/или переломами костей; 6 проходили предыдущую ортопедическую хирургию и 11 получали регулярную анальгезию (Таблица 1 ). Для всей группы, общие баллы FACT-G (83.0±12.7, среднее значение ± SD, диапазон 57 – 105) были сопоставимы с референсными показателями здоровой популяции в США (80.1 ± 8.1) [ 21 ], в то время как баллы Fatigue (35.8 ± 11.6, диапазон 13–52) были ниже среднего референсного показателя (40.1 ± 10.4), то есть пациенты испытывали большее усталость. У 8 пациентов, вышедших после базовых оценок, баллы FACT-G (80.5 ± 10.7) и Fatigue (31.8 ± 12.3) были схожи с показателями 37 пациентов, вступивших в программу (оба показателя не значимы). Из этих 37 пациентов, 20 имели значительную костную болезнь, определенную как лизиная болезнь в более чем одном месте, вызывающая постоянную боль, переломы и/или требующую хирургического вмешательства. Дополнительно 7 пациентов имели умеренную костную болезнь, определенную как лизиная болезнь в только 1 месте, включая перелом и/или хирургическое вмешательство, но без постоянной боли. Таким образом, только 10 пациентов имели асимптоматическую или отсутствующую костную болезнь.
Таблица 1
Характеристики пациентов
Детали характеристик пациентов для 45 пациентов, завершивших базовые тесты. 1 с одним или более из следующих: костная боль, физиологический коллапс позвонков, переломы. 2 автологичная стволовая клеточная трансплантация.
CHARACTERISTIC |
Возраст: Медиана (диапазон) | 61лет (46–74 лет)
Мужской пол | 26 (58%)
Женский пол | 19 (42%)
Значительная костная болезнь | 1 | 23 (51%)
Время после завершения лечения | 11месяцев (медиан)
| (диапазон 3–149 месяцев)
Предыдущий АСКТ 2 | 42 (93%)
Предыдущая ортопедическая хирургия | 6 (13%)
Текущие терапии |
Поддерживающая терапия | 9 (20%)
• Леналидомид | 1
• Интерферон | 2
• Талидомид | 6
Регулярная анальгезия | 11 (24%)
Участие в занятиях по физической подготовке в первые 3 месяцев исследования было высоким (87 ± 11%, среднее±SD). Пять пациентов не сдали свои журналы, но из оставшихся 32 пациентов соблюдение программы составило 86 ±15 %. В течение вторых 3 месяцев пациенты посещали поликлинический спортзал только один раз каждые 4 недель, а остальные тренировки проводили дома. Из 28 пациентов, участвовавших в вторых 3 месяцев, 20 сдали свои журналы; проверка этих журналов показала, что соблюдение программы во вторых 3 месяцах составило 73 ± 24%. Все 28 пациентов посещали их 4-недельные занятия в спортзале во вторых 3 месяцах (100% посещаемости). В группе пациентов, участвовавших в ЭП, не было нежелательных реакций, в частности, не было падений или увеличения боли в костях. С другой стороны, многие пациенты снизили использование анальгезиков, и из 11 пациентов, принимающих регулярные анальгезики, 7 снизили или прекратили прием лекарств, включая 4 из 6 пациентов на опиоиды.
Пациенты отмечали улучшение в показателях качества жизни
ЭП привел к значительному улучшению в пациентском отчете о качестве жизни, с существенным увеличением показателей FACT-G (Таблица 2 ). Для 37 пациентов, завершивших 3 месяцев на ЭП, показатели FACT-G улучшились с базового уровня 83.6 ± 13.1 (среднее±SD) до 87.7 ± 13.4 at 3 месяцев (p < 0.001, парный t-тест). Важно, что 28 пациентов улучшили показатели FACT-G к 3 месяцам, и 22 из этих пациентов достигли MID (изменение показателя > + 3). Однократный анализ повторных измерений (ANOVA) показал, что показатели FACT-G значительно различались между временными точками (F = 9.71, p < .001) для 28 пациентов, завершивших 6 месяцев. Сравнения после этого с использованием коррекции Бонферрони показали общее улучшение со временем, + 4.5 от базового уровня до 3 месяцев (95% CI: -0.2 to 9.3, p = 0.062), + 7.3 от базового уровня до 6 месяцев (95% CI 2.7 to 11.9, p = 0.001), и + 2.8 от 3 месяцев до 6 месяцев (95% CI: -0.6 to 6.1, p = 0.141) (Рисунок 2 ).
Таблица 2
Изменения показателей FACT-G и усталости от базового уровня для 37 пациентов, завершивших 3 месяцев (верхняя часть) и для 28 из этих пациентов, завершивших 6 месяцев (нижняя часть)
Значимые значения для сравнения базовых показателей с показателями через 3 и 6 месяцев указаны (используя парный t-тест). Анализ изменений со временем с помощью однократного повторного ANOVA приведен в разделе Результаты.
| Базовый уровень (среднее±SD (диапазон)) | 3 МЕСЯЦЕВ (среднее±SD (диапазон)) | Изменение среднего | P | Количество пациентов, улучшившихся (MID) | Ухудшившихся | Без изменений
FACT-G | 83.6 ± 13.1 | 87.7 ± 13.4 | 4.1 | <0.001 | 28 | 9 | 0
n=37 | (62–105) | (53–108) | | | (22) | |
Усталость | 37.4 ± 10.4 | 40.5 ± 9.0 | 3.1 | <0.01 | 25 | 9 | 3
n=37 | (14–52) | (19–52) | | | (17) | |
| Базовый уровень (среднее±SD (диапазон)) | 6 МЕСЯЦЕВ (среднее±SD (диапазон)) | Изменение среднего | P | n
Улучшившиеся (MID) | Ухудшившиеся | Без изменений
FACT-G | 82.5 ± 12.1 | 89.8 ± 12.1 | 7.3 | <0.001 | 23 | 3 | 2
n=28 | (62–104) | (69–107) | | | (22) | |
Усталость | 36.6 ± 10.6 | 41 ± 10.3 | 4.4 | <0.001 | 23 | 4 | 1
n=28 | (14–50) | (16–52) | | | (18) | |
Рисунок 2 Влияние исследования по физической активности на выбранные показатели отчета пациентов и физиологические показатели. Изменения показателей FACT-G (A), усталости (B), верхнегрудной мышечной силы (C) и нижнегрудной мышечной силы (D) со временем. Среднее ± SD каждого показателя.
Пациенты также сообщали о снижении усталости в ЭП. Это отражалось в значительном улучшении показателей усталости к 3 месяцам, увеличение от 37.4 ± 10.4 на базовом уровне до 40.5 ± 9.0 (p < 0.01, t-тест, Таблица 2 ). Семнадцать из этих пациентов достигли MID (изменение показателя > + 3). Для 28 пациентов, завершивших 6 месяцев, показатели усталости значительно различались между временными точками (F = 7.08, p = 0.002), с общим улучшением со временем, +3.8 от базового уровня to 3 месяцев (95% CI −0.1 to 7.6, p = 0.056), + 4.3 от базового уровня до 6 месяцев (95% CI: 1.5 to 7.1, p = 0.001) и + 0.6 от 3 to 6 месяцев (95% CI: -2.3 to 3.4, p = 1.0). Эти изменения иллюстрируются на Рисунке 2 .
Для показателей HADS, 9 из 37 пациентов, завершивших 3 месяцев, имели базовый показатель тревожности ≥ 8 (граница или случай), у 4 из этих пациентов показатели улучшились до 7 или меньше к 3 месяцам. Шесть пациентов имели базовый показатель депрессии ≥ 8, и 2 улучшились до показателя 7 или меньше к 3 месяцам. В группе пациентов, завершивших 6 месяцев на ЭП, показатели тревожности не изменились (7 имели показатели ≥ 8), в то время как 2 из 6 пациентов с базовыми показателями депрессии ≥ 8 улучшились до 7 или меньше к 6 месяцам. Таблица 3 показывает общие показатели в каждый момент времени.
Таблица 3
Показатели HADS на базовом уровне, 3 и 6 месяцев
Общее количество пациентов в каждой группе также указано. (Норма = показатель 0–7, Граница = показатель 8–10, Случай = показатель 11–21).
| Норма | Граница | Случай
Тревожность |
Базовый уровень (n=37) | 28 | 6 | 3
3 месяцев (n=37) | 30 | 5 | 2
6 месяцев (n=28) | 20 | 6 | 1
Депрессия |
Базовый уровень (n=37) | 31 | 4 | 2
3 месяцев (n=37) | 31 | 4 | 2
6 месяцев (n=28) | 23 | 4 | 1
Физиологические показатели
Верхнегрудная мышечная сила значительно улучшилась со временем (F = 11.81, p < 0.001, однократный source": "repeated measures ANOVA), + 1.9 из базы в 3 месяца (95% ДИ: 0.6 до 3.2, p = 0.003), + 2.8 из базы в 6 месяцев (95% ДИ: 0.9 до 4.6, p = 0.002), и + 0.9 от 3 до 6 месяцев (95% ДИ: -0.4 до 2.1, p = 0.277). Сила нижних конечностей также улучшилась значимо со временем (F = 12.01, p < 0.001), + 7.0 из базы в 3 месяца (95% ДИ: 1.2 до 12.9, p = 0.015), + 10.4 из базы в 6 месяцев (95% ДИ: 4.0 до 16.8, p = 0.001), и + 3.4 от 3 до 6 месяцев (95% ДИ: -0.9 до 7.7, p = 0.152). Рисунок 2 показывает временной интервал изменений от базы до 6 месяцев в этих 28 пациентах. Было отсутствие значимого изменения в аэробной способности, как" измерены VO2 max (F = 3.07, p = 0.057). Таблица 4 суммирует данные для 28 пациентов, завершивших 6 месяцев на исследовании.
Таблица 4
Изменения в мышечной силе, V02 max и индексе массы мышечной ткани
Оценки на базовом уровне, 3 и 6 месяцев приведены для 28 пациентов, завершивших 6 месяцев на программе.
n=28 | BASELINE (среднее ± SD) | 3 MONTHS (среднее ± SD) | 6 MONTHS (среднее ± SD)
Верхняя конечность | 32.3 ± 11.5 | 34.2 ± 10.7 | 35 ± 10.8
(Килограммы)
Нижняя конечность | 30.6 ± 16.8 | 37.6 ± 13.1 | 41 ± 12.7
(Килограммы)
Vo2 Max | 27.8 ± 5 | 28.2 ± 4.5 | 28.1 ± 4.8
(Мл/Кг/Мин)
Индекс массы мышечной ткани | 18 ± 2.3 | 18 ± 2.5 | 18 ± 2.5
Фокус-группы результаты фокус-групп5 пациенты, которые участвовали в фокус-группах, были на программе два до пяти месяцев. Десять пациентов ( 5 мужчин и требования нашего исследования показывает, что адаптированная программа упражнений (EP) безопасна и выполнима у пациентов с MM, прошедшими лечение. Пациенты, участвовавшие в исследовании, демонстрировали улучшения в показателях качества жизни, особенно в области усталости, и в мышечной силе, что указывает на возможные преимущества такой программы EP. Наше исследование является первым, которое систематически изучает выполнимость и преимущества адаптированной программы EP в реабилитации пациентов с MM, прошедших лечение. Высокий уровень участия (80% из подходящих пациентов) сравним с RCT у пациентов с лимфомой (26%, ссылка.14) и свидетельствует о высокой готовности этих пациентов к участию в EP, несмотря на восприятие их костной слабости. Коэффициент отмены (24%) был схож с тем, что отмечено в программах упражнений для других групп пациентов с раком [ 27 , 28 ], и сравним с одним из немногих исследований у пациентов с MM (42%, Coleman et al.). Важно, что все пациенты, начавшие EP, завершили запланированные 3, or 6 месяцев. Это, вместе с высокими показателями посещения в зале (87% в первые 3 месяцев, 100% во вторые 3 месяца), свидетельствует об приемлемости EP. Соблюдение было оценено только у пациентов, вернувших свои журналы (71-86%), но уровни были приемлемыми (72% и 86%), и многие пациенты утверждали, что выполняли EP дома, несмотря на то, что не заполняли журналы. Мы также подтверждаем, что адаптированная программа смешанных упражнений безопасна, так как не было случаев артрита. 3 ], в настоящее время важно сосредоточиться на нефармацевтических стратегиях, которые помогут максимизировать качество жизни и показатели качества жизни для выживших. Включение EP в реабилитацию является новой подходом, так как до сих пор немногие клиницисты рекомендовали своим пациентам упражнения из-за страха усугубления костной травмы. С другой стороны, их костная патология и скелетные осложнения означают, что пациенты с MM могут значительно выиграть от упражнений. Упражнения улучшают костную здоровье, как показано в исследованиях у женщин, подверженных остеопорозу, где весовые упражнения увеличивают плотность кости [ 29 ]. Сопротивляющиеся упражнения, улучшая мышечную массу, улучшают силу и баланс, снижая риск падений, который является основным фактором риска для переломов [ 30 ]. Предыдущие исследования в этой группе пациентов исключали пациентов с лизисом костной ткани, поэтому по нашему мнению, это первое исследование, которое демонстрирует, что пациенты с MM с значительной костной патологией могут безопасно упражняться. Наше исследование будет иметь важное значение для разработки реабилитационных программ для этих пациентов. результаты заболевания и в целом старшего возраста, (медиана возраста выживших с ММ составляет 70 лет) многие пациенты с ММ могут не подходить даже для умеренно интенсивных аэробных программ, поэтому включение упражнений на сопротивление является важной особенностью EP. Упражнения на сопротивление могут снизить усталость, улучшить качество жизни и мышечную силу, а также обеспечить долгосрочные улучшения по сравнению с аэробными упражнениями [ 31 ]. Из-за их костной патологии пациенты получали индивидуально подобранные программы и посещали еженедельные контролируемые упражнения, факторы, которые, вероятно, способствуют безопасности EP. Результаты фокус-групп показывают, что пациенты находили надзорные сессии укрепляли уверенность, позволяя пациентам начинать новые физические активности. Поскольку мы обнаружили, что некоторые пациенты не могли выполнить тест на подмаксимальное ходьбу по тележке, мы использовали альтернативный метод оценки VO 2max; будущие исследования должны стандартизировать тест для кардиореспираторной физической подготовки. Чтобы улучшить показатель возврата журналов, пациентов могут предлагать мотивацию и положительную поддержку в виде телефонных звонков от физиотерапевта. пациенты сравниваются только с собой ранее, поэтому этот дизайн не позволяет нам утверждать, что улучшения в показателях, отмеченных пациентами и объективно, обязательно связаны с вмешательством. Возможно, пациенты могли бы испытывать улучшения в этих параметрах со временем. Требуется сравнительная группа пациентов в рандомизированном исследовании, чтобы ответить на этот вопрос. Однако некоторые выводы могут быть получены из фокус-групп. Фокус-группа представляет собой более естественную ситуацию, чем интервью, так как участники обмениваются опытом и мнениями. Результаты, таким образом, предоставляют мощный вклад в понимание опыта, убеждений и источники [ 32 , 33 ]. Пациенты сообщили о пользе встречи с другими больными ММ, такими как увеличение уверенности и надежды на будущее, и поэтому пациенты могут получать выгоду от занятий физической активностью вместе. В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) групповой программы физических упражнений у пациентов с раком молочной железы Мутри и коллеги заключили, что некоторые из наблюдаемых преимуществ были связаны с групповым опытом [ 34 ].
Важным потенциальным результатом является улучшение уровня усталости после EP. Из-за ограничений одностороннего исследования мы не можем утверждать, что это связано с EP, однако эти данные требуют дальнейшего исследования. Усталость — очень заметный симптом у пациентов с раком [ 35 ], и одним из широко отмеченных преимуществ тренировок по уменьшению усталости является снижение усталости, однако не все исследования показали статистически значимые эффекты [ 8 , 34 , 36 , 37 ], и большая часть доказательств получена из пациентов, проходящих лечение. Есть меньше информации у пациентов, завершивших терапию, однако одиночное исследование показало, что 32 пациентов с раком, после 3-недельной программы упражнений на выносливость и сопротивление, улучшили физическую активность и снизили уровень усталости [ 38 ]. Механизмы, по которым упражнения уменьшают усталость, не полностью поняты, но могут быть связаны с улучшением сна [ важный аспект улучшения сна [ 39 , 40 ]. Будущие исследования могли бы исследовать этот механизм, включая измерение сна. Снижение усталости особенно будет полезно для этого старшего, более хрупкого группы с раком и костной патологией, так как это приведет к увеличению активности и функциональности, с последующими преимуществами для качества жизни и социальной функции. длительные программу упражнений, которая была разработана для пациентов с леченым ММ, является возможной, приемлемой и безопасной. Результаты этого одностороннего исследования требуют срочного подтверждения в рандомизированном исследовании для оценки преимуществ физических упражнений в качестве реабилитации у этих пациентов. Долгосрочные доступен здесь:
http://www.biomedcentral.com/1471-2407/13/31/prepub
Благодарности
Настоящее исследование поддерживалось Cancer Research UK (LG), UCL/UCLH Comprehensive Biomedical Research Centre (SPD, KLY). Мы благодарим Брюса Патона и Симбелинэй Гейнор из Отдела физиотерапии в UCLH за помощь в настройке тренировочных сессий и Брюса Патона за советы по программе и оценкам, Флору Дангву, Лису Ничоллс, Лидию Уард и других членов клинической группы исследований гематологии за поддержку в рекрутинге и проведении исследования, Николаса Кунселя (CRUK UCL Cancer Trials Centre) за статистическую консультацию и доктора. Чарльз Хаус в Отделении радиологии для радиологических обзоров.
Кайл РА Райкумар СВ Многофазная миелома Кровь 2008 111 2962 2972 10.1182/blood-2007-10-078022 18332230 PMC2265446
Рудман ГД Патогенез костной болезни миеломы Лейкемия 2009 23 435 441 10.1038/leu.2008.336 19039321
Кумар СК Райкумар СВ Диспензиери А Улучшение выживаемости в многофазной миеломе и влияние новой терапии Кровь 2008 111 2516 2520 10.1182/blood-2007-10-116129 17975015 PMC2254544
Гулбрандсен Н Хермстад МД Вислоф Ф Интерпретация оценок качества жизни в многофазной миеломе по сравнению с референсной популяцией и оценка клинической важности различия оценок Eur J Haematol 2004 72 3 172 180 10.1046/j.0902-4441.2003.00195.x 14962235
Poulos AR Gertz MA Pankratz VS Post-White J боль, настроение и качество жизни у пациентов с множественной миеломой Oncol Nurs Forum 2001 28 7 1163 1171 11517849
Sherman AC Simonton S Latif U Plante TG Anaissie EJ изменения в качестве жизни и психосоциальной адаптации у пациентов с множественной миеломой, получавших высокие дозы мелфалана и автологичную трансплантацию стволовых клеток Biol Blood Marrow Transplant 2009 15 1 12 20 10.1016/j.bbmt.2008.09.023 19135938
Knobf MT Musanti R Dorward J физическая активность и результаты качества жизни у пациентов с раком Semin Oncol Nurs 2007 23 4 285 296 10.1016/j.soncn.2007.08.007 18022056
Schmitz KH Holtzman J Courneya KS Masse LC Duval S Kane R контролируемые испытания физической активности у выживших от рака: систематический обзор и мета-анализ Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005 14 1588 1595 10.1158/1055-9965.EPI-04-0703 16030088
Galvao DA Newton RU обзор испытаний физических интервенций у рака J Clin Oncol 2005 23 900 909 10.1200/JCO.2005.06.085 15681536
Lakoski SG Eves ND Douglas PS Jones LW физическая реабилитация у пациентов с раком Nat Rev Clin Oncol 2012 9 288 296 10.1038/nrclinonc.2012.27 22392097 PMC3640332
Wolin Ky R Jr Tuchman H Lucia A Разделение: Exercise in adult and pediatric hematological cancer survivor: an intervention review Leukemia 2012 24 1113 1120 20410923 10.1038/leu.2010.54
Chang P-H Lai Y-H Shun S-C Lin L-Y Effects of a Walking Intervention on Fatigue-related Experiences of Hospitalized Acute Myelogenous Leukemia Patients Undergoing Chemotherapy: a Randomized Controlled Trial J Pain Symptom Manage 2008 35 524 534 10.1016/j.jpainsymman.2007.06.013 18280104
Hayes SC Davies PS Parker TW Bashford J Green A Role of a Mixed Type, Moderate Intensity Exercise Programme After Peripheral Blood Stem Cell Transplantation Br J Sports Med 2004 38 304 309 10.1136/bjsm.2002.003632 15155433 PMC1724811
Курния КС Селар КМ Стевинсон С Мэйнли МЛ Случайное контролируемое испытание влияния аэробной активности на физическую функцию и качество жизни у пациентов с лимфомой Журнал клинической онкологии 2009 27 4605 4612 10.1200/JCO.2008.20.0634 19687337
Колман ЭА Кун С Холл-Барроу Дж Ричардс К Гейлор Д Стюарт Б Возможность физической активности во время лечения множественной миеломы Канцер Ньюр 2003 26 5 410 419 10.1097/00002820-200310000-00012 14710804
Колман ЭА Кун СК Кеннеди РЛ Влияние физической активности в комбинации с эпоетин-альфой во время высокодозной химиотерапии и аутологичной периферийной крови стволовых клеток для множественной миеломы Onc Nurs Forum 2008 35 1 9 10.1188/08.ONF.E1-E11 PMC2447545 18467280
Knols RH de Bruin ED Uebelhart D Aufdemkampe G Schanz U Stenner-Liewen F эффекты наружного физического упражнения на пересадку гемопоэтических стволовых клеток: рандомизированное клиническое исследование Bone Marrow Transplant 2011 46 1245 1255 10.1038/bmt.2010.288 21132025
Jones LW Courneya KS Vallance JK Ladha AB Mant MJ Belch AR связь между физической активностью и качеством жизни у пациентов с множественной миеломой, выживших от рака Support Care Cancer 2004 12 11 780 788 10.1007/s00520-004-0668-4 15322968
Chen MJ Fan X Moe ST критериально-связанная валидность оценок Борга источник: шкала восприятия усталости у здоровых лиц: мета-анализ J Sports Sci 2002 20 11 873 899 10.1080/026404102320761787 12430990
Webster K Cella D Yost K Система оценки хронических заболеваний (FACIT): свойства, применение и интерпретация Health Qual Life Outcomes 2003 1 79 10.1186/1477-7525-1-79 14678568 PMC317391
Guyatt GH Norman GR Juniper EF Griffith LE Критический анализ оценок перехода J Clin Epidemiol 2002 55 9 900 908 10.1016/S0895-4356(02)00435-3 12393078
Cella D Eton DT Lai JS Peterman AH Merkel DE Сочетание методов с использованием анкера и распределения для определения минимально клинических важные различия на шкале оценки функциональной оценки онкологических заболеваний (FACT) анемии и усталости J Pain Symptom Manage 2002 24 6 547 561 10.1016/S0885-3924(02)00529-8 12551804
Snaith RP The Hospital Anxiety And Depression Scale Health Qual Life Outcomes 2003 1 29 10.1186/1477-7525-1-29 12914662 PMC183845
Ebbeling CB Ward A Puleo EM Widrick J Rippe JM Развитие единой стадии подмаксимального теста на ходьбу на тредмиле Med Sci Sports Exerc 1991 23 8 966 973 1956273
Marshall C Rossman G Designing Qualitative Research 1995 2 London: Sage publications
Green J Thorogood N Qualitative Methods in Health Research 2006 London: Sage Публикации
Dimeo F Fetscher S Lange W Mertelsmann R Keul J Влияние аэробной активности на физическую производительность и частоту лечения-связанных осложнений после высокодозового химиотерапии Blood 1997 90 9 3390 3394 9345021
Maddocks M Mockett S Wilcock A Является ли физическая активность приемлемой и практичной терапией для людей с раком или уже вылечившихся от рака? Систематический обзор Cancer Treat Rev 2009 35 4 383 390 10.1016/j.ctrv.2008.11.008 19131171
Zehnacker CH Bemis-Dougherty A Влияние весовых упражнений на плотность костной ткани у женщин после менопаузы. Систематический обзор J Geriatr Phys Ther 2007 30 2 79 88 10.1519/00139143-200708000-00007 18171491
Hourigan SR Nitz JC Brauer SG O'Neill S Wong J Richardson CA положительные эффекты физической активности на падения и риск переломов у женщин с остеопензией Osteoporos Int 2008 19 7 1077 1086 10.1007/s00198-007-0541-7 18188658
Segal RJ Reid RD Courneya KS рандомизированное контролируемое исследование сопротивления или аэробной физической активности у мужчин, получавших лучевую терапию для рака предстательной железы J Clin Oncol 2009 27 3 344 351 19064985 10.1200/JCO.2007.15.4963
Kitzinger J качественное исследование. Введение фокус-групп BMJ 1995 311 7000 299 302 10.1136/bmj.311.7000.299 7633241 PMC2550365
Reed J Payton VR фокус-группы: вопросы анализа и интерпретации J Adv Nurs 1997 26 4 765 771 10.1046/j.1365-2648.1997.00395.x 9354990
Mutrie N Campbell AM Whyte F McConnachie A Emslie C Lee L преимущества supervised группового упражнения для женщин, лечимых от ранней стадии рака молочной железы: промышленное рандомизированное контролируемое исследование BMJ 2007 334 7592 517 10.1136/bmj.39094.648553.AE 17307761 PMC1819494
Schwartz AL понимание и лечение рака-связанной усталости Oncology (Williston Park) 2007 21 11 30 34 обсуждение 34–5 18154207
Dimeo FC Stieglitz R Novelli-Fischer U Keul J эффекты физической активности на усталость и психическое состояние пациентов с раком во время химиотерапии Cancer 1999 85 2273 2277 10.1002/(SICI)1097-0142(19990515)85:10<2273::AID-CNCR24>3.0.CO;2-B 10326708
Daley A Crank H Saxton JM Mutrie N Coleman R Roalfe A рандомизированное исследование физической терапии у женщин, лечимых от рака молочной железы J Clin Oncol 2007 25 1713 1725 10.1200/JCO.2006.09.5083 17470863
Dimeo F Schwartz S Wesel N Voigt A Thiel E эффекты программы упражнений на выносливость и сопротивление после лечения Ann Oncol 2008 19 8 1495 1499 10.1093/annonc/mdn068 18381369
Young-McCaughan S Mays MZ Arzola SM Yoder LH Dramiga SA Leclerc KM исследование и комментарий: изменение выносливости, активности и паттернов сна, а также качество жизни у пациентов с раком, участвующих в структурированной программе упражнений Oncol Nurs Forum 2003 30 3 441 454 обсуждение 41–54 10.1188/03.ONF.441-454 12719744
Tang M-F Liou T-H Lin C-C Улучшение качества сна у пациентов с раком: преимущества домашней программы упражнений Support Care Cancer 2010 18 1329 1339 10.1007/s00520-009-0757-5 19834744
Полный текст источника
https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License ( http://creativecommons.org/licenses/by/2.0 ), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. http://creativecommons.org/licenses/by/2.0
Background
Multiple Myeloma (MM) is bone marrow cancer of plasma cells that affects 15–20 per 100,000 people in the Western world, with a peak incidence in the 7 th decade [ 1 ]. A unique and integral feature of this cancer is osteolytic bone destruction, that is present in up to 70% of patients at diagnosis [ 2 ]. Severe bone pain is a frequent presenting symptom, and is a hallmark of lytic bone lesions, which in many patients results in long bone and/or vertebral compression fractures. Vertebral fractures lead to spinal deformity and instability, while spinal surgery and fixation often leave patients with chronic pain and reduced flexibility and mobility. Most patients initially respond to treatment, which has traditionally comprised chemotherapy and steroids +/− high dose therapy (HDT) with autologous stem cell transplantation (ASCT) and enter a plateau phase (remission) lasting a median of 3 years, before inevitable disease relapse. Although cure is rare, new effective therapies are extending survival in this cancer [ 3 ]. Despite enjoying longer remissions, many patients continue to suffer with the sequelae of bone destruction: persistent deformities, chronic pain, reduced mobility and physical functioning, and fatigue. Together with persisting toxicities of therapy such as neuropathy and steroid induced myopathy, these prevent a return to good personal and socio-economic functionality and erode well-being and QOL [ 4 - 7 ].
The benefits of exercise in cancer patients both during and after treatment are now well established, with evidence supporting positive effects on cardiorespiratory fitness and other physiological functions, including muscle strength [ 8 - 10 ]. Additional benefits for psychological and emotional well-being, fatigue, anxiety, and depression, although present, are less well supported in terms of quantitative analysis. Most of the evidence derives from studies of aerobic exercise in patients with solid tumours (breast, prostate) while the literature on patients with haematological cancers is less advanced. Many studies in this area have focused on patients undergoing chemotherapy or haemopoietic stem cell transplantation, with the aim of maintaining functional capacity, body composition and body weight or muscle mass, all of which parameters are known to decrease following intensive chemotherapy +/− stem cell transplantation [ 11 ]. Many of these studies used low-intensity or mixed exercise [ 12 , 13 ] and few reported QOL benefits. A notable exception is the study by Courneya and colleagues, who examined the effect of a progressive aerobic training programme on global QOL and physical functioning in lymphoma patients, including some on chemotherapy [ 14 ]. These authors report significant improvements in patient reported and objective measures of physical functioning.
There have been few studies of exercise in patients with MM. Skeletal deformities and the risk of further fractures, persistent pain and muscle wasting all render these patients unattractive candidates for exercise intervention. One recent study [ 15 ] examined the feasibility of exercise during treatment in 14 MM patients undergoing chemotherapy and HDT. Despite the small sample size, the authors found an individually prescribed exercise programme (EP) to be feasible and effective in maintaining body weight during chemotherapy. The same group evaluated the effect of an exercise programme in MM patients receiving erythropoietin whilst undergoing chemotherapy and ASCT [ 16 ]. Patients were randomized to a home-based exercise programme or usual care. Results indicated a beneficial effect on stem cell harvesting and blood product support. Both studies involved patients undergoing active treatment, however one randomised study, that included some patients with myeloma, examined the benefits of an EP as rehabilitation following a stem cell transplant [ 17 ]. The authors found that a mixed EP improved physical functioning but was without effect on QOL measures. Finally, an observational study in MM patients reported that engaging in even moderate exercise was associated with higher QOL scores [ 18 ]. These preliminary reports suggest that MM patients may benefit from regular exercise, and that EPs may be feasible in this patient group.
To provide further information on the feasibility, safety and efficacy of EP as rehabilitation strategy, we have carried out a pilot study of a tailored EP in treated MM patients. The aim was to assess feasibility and acceptability of an EP, and to obtain an estimate of the effect size in patient-reported outcomes, in order to power a future randomised study.
Methods
Institutional ethical approval was obtained from the joint University College London and University College London Hospitals (UCL/UCLH) committee on the ethics of human research, Ref 06/Q0502/42, hence the study has been performed in accordance with the ethical standards laid down in the 1964 Declaration of Helsinki. Eligible patients (in stable plateau phase following chemotherapy and either off treatment or on maintenance therapy) were recruited. Exclusion criteria included spinal instability, risk of fracture, erythropoietin treatment, unstable angina, or musculoskeletal disease limiting mobility.
Patient recruitment and screening
Suitable patients were identified in multi-disciplinary team meetings, or from outpatient clinics, and interested patients were given a Patient Information Sheet (PIS) to take home. Following informed consent, patients had a skeletal survey, laboratory profile to confirm stable disease and ECG where appropriate. Plain radiographs were assessed for fracture risk in a multi-disciplinary team meeting attended by a musculoskeletal radiologist, clinical oncologist, myeloma specialists, physiotherapist and clinical nurse specialists. Patients considered to be at risk of fractures, e.g. with large lytic lesions of the long bones or extensive lytic disease in the pelvis, underwent cross-sectional imaging with CT or MRI and were referred for surgery and/or radiotherapy. Patients who passed screening underwent baseline assessments for all study outcomes prior to starting on the EP.
Study design
This was a single arm pilot study aimed at recruiting 40 patients. The primary objective was to assess the feasibility (accrual rate, acceptability and adherence to the programme) and safety (adverse events) of the EP. Secondary objectives were to assess the effect of the programme on overall QOL including fatigue, cardiorespiratory fitness, body composition and muscle strength. All patients undertook exercise training 3 times per week for 6 months. For the first 3 months, one session per week was a group session in the outpatient gym (supervised by the study physiotherapist) while the other 2 were home-based. In the subsequent 3 months, exercised sessions were home-based, and subjects attended the gym just once a month. Home-based exercise was supported by regular telephone contact with the study physiotherapist, who assessed all logbooks and maintained the clinical report form for each patient.
Exercise programme
Each patient was given a programme based on their cardiopulmonary fitness and exercise capacity; programmes comprised stretching and mobility exercises, followed by aerobic and resistance training. Each session comprised both aerobic and resistance exercise training, with the aim to improve both cardiorespiratory fitness and muscle function. Aerobic exercise consisted of walking or stationary cycling, starting at 15 minute bouts at an intensity of 50% of heart rate reserve (HRR). During the aerobic training sessions in the gym, patients used heart rate monitors to maintain the prescribed heart rate and therefore control exercise intensity. To support monitoring of correct exercise intensity at home, patients were asked to report their rating of perceived exertion (RPE) using the Borg Scale [ 19 ]. Patients were given scales to take home, instructed in their use, and advised to work to levels of exertion as determined under supervision. Gradual progression in the exercise training was achieved by alternately increasing exercise duration by 5 min and exercise intensity by 5% HRR every 4 weeks, resulting an exercise session of 30 minutes duration at an intensity of 60% HRR in the final 4 weeks of the programme. All exercise programmes were prescribed on an individual basis to ensure suitability and to promote adherence to the programme.
Resistance exercises were individually tailored, targeting the major muscle groups for upper and lower limbs. Weight-lifting equipment, elastic exercise bands of varying resistance and body-weight were used for strengthening. When using the elastic exercise bands, the patient was started on the lightest resistance (colour coded accordingly). Likewise with the weight-lifting equipment, a low weight was initially used. Patients performed sets of repetitions, starting at 3 sets of 10 repetitions. The repetitions were progressed to 3 sets of 15 when deemed appropriate by the physiotherapist. The resistance or weight was increased when the patient felt that 3 sets of 15 at the current weight or resistance was no longer challenging. The repetitions then started again at 3 sets of 10 at the new resistance level or weight. This was the format in which the strength training was progressed, with the Borg scale being used to guide the progression. Resistance exercises were not modified for patients with vertebral fractures that were stable, except where required, eg for spinal deformity or lower back pain. In these cases, the position for execution of an exercise was changed from standing to sitting, or vice versa.
Each patient was given a demonstration of the exercises by the physiotherapist, followed by a return demonstration by the patient. Progression was achieved by increasing the resistance or the number of repetitions performed on each exercise. Each patient was given a booklet illustrating the exercises, and a log book to record the frequency, intensity and duration of the exercises, as well as their RPE on the Borg scale. The log books were used to adjust the exercise programme, as well as to assess adherence.
Study outcomes
Feasibility was assessed by the rate of uptake, the screen pass rate, and the percentage of patients completing the programme. Acceptability was assessed by attendance rate in the gym-based classes, and by adherence to the programme, as scored from the log-books that patients brought in at each gym class. Adherence to the programme, was scored from the log books as percentage of exercise sessions completed over this period. Safety was assessed by the rate of adverse reactions (AR), ie adverse events (AE) that were clinically judged to be at least possibly related to the intervention, eg. increased bone pain, fractures or falls. Concomitant medication such as analgesia regimens were recorded to monitor pain levels, as a surrogate marker for AE’s.
Patient-rated and objective outcomes were assessed at baseline, 4-weekly in the first 3 months, and at 6 months from the start of the programme. Cancer-specific QOL was assessed using the Functional Assessment of Cancer Therapy General Cancer Scale (FACT-G). Fatigue was assessed by the 13-item Fatigue Subscale of the FACIT measurement system [ 20 ]. Baseline values were assessed in comparison with a reference population [ 21 ]. An increase in score indicates better QOL (FACT-G) and less fatigue (FACIT-F). Clinically significant changes in scores, termed Minimally Important Differences (MID) have been defined for these scales [ 22 ]. The total FACT-G and Fatigue scores have MIDs of 3–7, and 3–4 points respectively. The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) was used to assess anxiety and depression [ 23 ].
Body mass, standing height, body composition (whole body fat and lean tissue, assessed using Bioelectrical Impedance Analysis), resting blood pressure and heart rate were measured as part of baseline assessment of cardiorespiratory fitness. Aerobic fitness was assessed using an 8 minute submaximal single-stage treadmill walking test [ 18 ]. This test allows for the estimation of VO 2max without the need for gas analysis or maximal exertion on the part of the patient, and has been validated as a method for assessing aerobic power by comparison with direct (i.e. expired gas analysis) measurements of VO 2max [ 24 ]. For those patients who were unable to perform this test (eg dependence on a walking aid, or being unable to walk at a minimum speed of 2 miles an hour), a submaximal bicycle ergometer (Tunturi E6) and T-WARE ® software (Tunturi Ltd, Turku, Finland) were used to estimate VO 2max . The test involves a computer braked and progressed ergometer protocol with increase in 25w every 2 minutes with HR monitoring. No patients were able to sustain load increases to full VO 2max hence submaximal tests were used. Isometric hand grip force, measured in kilograms, was assessed using a hand-held dynamometer; the greatest force out of three measurements from the right and left arm was taken, and the mean of these was used. Knee extensor strength was measured using a leg press, using 10 repetitions maximum (10RM), and was defined as the maximum weight that can be lifted just 10 times.
Focus groups
Three focus groups were held to explore patients’ views. Twelve patients were invited and five men and five women attended. Focus groups were organised when sufficient patients were at a similar phase in the EP (weeks 6–12). The focus groups were facilitated by a trained qualitative researcher whom the patients had not met. A phenomenological approach was used [ 25 ] during the focus groups to gain an understanding of how the exercise intervention had impacted upon patients’ lives. Patients were asked how they felt the exercise classes had affected their lifestyles. Focus groups were recorded and transcribed. A thematic analysis [ 26 ] was used to categorize recurrent and common themes from the data, using the software package NVIVO (QSR 2006).
Analysis
All outcome measures were assessed for changes from baseline. Assessments were performed every 4 weeks in the first 3 months, to provide information on the timescale over which effects were seen. A final assessment was performed at 6 months from the start of the programme. Planned analyses were carried out on data at 3 and 6 months, in comparison with baseline. Analyses included all participants who started the EP, regardless of adherence or attendance. Changes are summarized descriptively and comparison with baseline was carried out using a paired t -test (GraphPad PRISM). In addition, repeated measures one-way ANOVA was used where appropriate to evaluate changes over time. A p value of ≤0.05 is regarded as significant.
Results
Study uptake, screening and progression through the study
Patients were recruited from October 2006 to December 2007. Of 75 eligible patients approached, 15 patients declined participation, largely due to personal or logistical reasons (Figure 1 ). Figure 1 shows the flow of patients through the study. There were 13 (21.6%) screen failures due to fracture risk (7), disease relapse (5) and hypertension (1). One patient had prophylactic surgery after screening and subsequently entered the programme, and another patient was enrolled a year later after repeat imaging confirmed he was no longer at risk. A total of 49 patients entered the study. Four patients withdrew before completing baseline screening tests. Of the 45 patients who completed baseline assessments, a further 8 patients withdrew prior to the start of the programme. All 37 patients who started on the programme completed 3 months, of these, only 28 were able to proceed to the second 3 months because of funding constraints but all of these completed the full 6 months.
Patient characteristics, attendance and adherence, and safety
Of the 45 patients who completed baseline assessments, approximately half of the patients had significant bone disease with vertebral collapse and/or long bone fractures; 6 had undergone previous orthopaedic surgery and 11 received regular analgesia (Table 1 ). For the group as a whole, total FACT-G scores (83.0±12.7, mean±SD, range 57 – 105) were comparable to reference means from a normal healthy population in the US (80.1 ± 8.1) [ 21 ], while Fatigue scores (35.8 ± 11.6, range 13–52) were below the mean reference score (40.1 ± 10.4), ie patients experienced more fatigue. The 8 patients who dropped out after baseline assessments had similar FACT-G (80.5 ± 10.7), and Fatigue (31.8 ± 12.3) scores (both NS compared with the 37 patients who entered the programme). Of these 37 patients, 20 had significant bone disease, defined as lytic disease in more than one site, causing persistent pain, fractures and/or requiring surgery. A further 7 patients had moderate bone disease, defined as lytic disease in only 1 site, including fracture and /or surgery, but without persisting pain. Thus only 10 patients had asymptomatic or no bone disease.
Table 1
Patient characteristics
Details are given of patient characteristics for the 45 patients who completed baseline screening. 1 with one or more of the following: bone pain, vertebral collapse, fractures. 2 autologous stem cell transplantation.
| CHARACTERISTIC | |
| Age: Median (range) | 61years (46–74 years) |
| Male | 26 (58%) |
| Female | 19 (42%) |
| Significant Bone disease 1 | 23 (51%) |
| Time following completion of treatment | 11months (median) |
| (range 3–149 months) | |
| Previous ASCT 2 | 42 (93%) |
| Previous orthopaedic surgery | 6 (13%) |
| Current therapies | |
| Maintenance treatment | 9 (20%) |
| • Lenalidomide | 1 |
| • Interferon | 2 |
| • Thalidomide | 6 |
| Regular analgesia | 11 (24%) |
Attendance in the exercise classes over the first 3 months of the study was high (87 ± 11%, mean±SD). Five patients failed to hand in their log books, but of the remaining 32 patients, adherence to the programme was 86 ±15 %. In the second 3 months, patients attended the outpatient gym only once every 4 weeks, and carried out the rest of the exercise sessions at home. Of the 28 patients who took part in the second 3 months, 20 handed in their log books; inspection of these revealed that adherence in the second 3 months was 73 ± 24%. All 28 patients attended for their 4-weekly gym sessions in the second 3 months (100% attendance). There were no adverse reactions, in particular there were no falls, or increases in bone pain in patients enrolled in the EP. On the other hand, many patients reduced their use of analgesia, and of 11 patients taking regular analgesics, 7 reduced or discontinued their medication, including 4 of the 6 patients on opioids.
Patient reported outcomes
Participation in the EP produced a marked improvement in patient-reported QOL, with significant increase in FACT-G scores (Table 2 ). For the 37 patients who completed 3 months on the EP, FACT-G scores improved from a baseline of 83.6 ± 13.1 (mean±SD) to 87.7 ± 13.4 at 3 months (p < 0.001, paired t -test). Importantly, 28 patients improved on their FACT-G scores at 3 months, and 22 of these achieved an MID (score change of > + 3). A one-way repeated measures ANOVA determined that FACT-G scores differed significantly between time points (F = 9.71, p < .001) for the 28 patients who completed 6 months. Post-hoc comparisons using the Bonferroni correction showed a general improvement over time, + 4.5 from baseline to 3 months (95% CI: -0.2 to 9.3, p = 0.062), + 7.3 from baseline to 6 months (95% CI 2.7 to 11.9, p = 0.001), and + 2.8 from 3 months to 6 months (95% CI: -0.6 to 6.1, p = 0.141) (Figure 2 ).
Table 2
Changes from baseline FACT-G and Fatigue scores for 37 patients who completed 3 months (top) and for 28 of these who completed 6 months (bottom)
Significance values for comparison of baseline scores with scores at 3 and 6 months are indicated (using paired t -test). Analysis of changes over time by one-way repeated ANOVA is given in the Results section.
| BASELINE mean±SD (range) | 3 MONTHS mean±SD (range) | CHANGE in mean | P | Number of patients who | |||
| Improved (MID) | Worsened | No Change | |||||
| FACT-G | 83.6 ± 13.1 | 87.7 ± 13.4 | 4.1 | <0.001 | 28 | 9 | 0 |
| n=37 | (62–105) | (53–108) | (22) | ||||
| FATIGUE | 37.4 ± 10.4 | 40.5 ± 9.0 | 3.1 | <0.01 | 25 | 9 | 3 |
| n=37 | (14–52) | (19–52) | (17) | ||||
| BASELINE Mean±SD (range) | 6 MONTHS mean±SD (range) | CHANGE in mean | P | n | |||
| Improved (MID) | Worsened | No Change | |||||
| FACT-G | 82.5 ± 12.1 | 89.8 ± 12.1 | 7.3 | <0.001 | 23 | 3 | 2 |
| n=28 | (62–104) | (69–107) | (22) | ||||
| FATIGUE | 36.6 ± 10.6 | 41 ± 10.3 | 4.4 | <0.001 | 23 | 4 | 1 |
| n=28 | (14–50) | (16–52) | (18) |
Patients also reported less fatigue on the EP. This was reflected in a significant improvement in fatigue scores at 3 months, increasing from 37.4 ± 10.4 at baseline to 40.5 ± 9.0 (p < 0.01, t -test, Table 2 ). Seventeen of these patients achieved an MID (score change of > + 3). For the 28 patients who completed 6 months, fatigue scores differed significantly over time points (F = 7.08, p = 0.002), with a general improvement over time, +3.8 from baseline to 3 months (95% CI −0.1 to 7.6, p = 0.056), + 4.3 from baseline to 6 months (95% CI: 1.5 to 7.1, p = 0.001) and + 0.6 from 3 to 6 months (95% CI: -2.3 to 3.4, p = 1.0). These changes are illustrated in Figure 2 .
For the HADS scores, 9 of the 37 patients who completed 3 months had a baseline anxiety score of ≥ 8 (borderline or case), in 4 of these, their scores had improved to 7 or less at 3 months. Six patients had a baseline depression score of ≥ 8, and 2 had improved to a score of 7 or less at 3 months. In the group that completed 6 months on the EP, anxiety scores did not change (7 had scores of ≥ 8), while 2 out of 6 patients with baseline depression scores of ≥ 8 had improved to 7 or less by 6 months. Table 3 gives the overall scores at each time point.
Table 3
HADS scores at baseline, 3 and 6 months
The total number of patients in each group is also indicated. (Normal = score 0–7, Borderline = score 8–10, Case = score 11–21).
| Normal | Borderline | Case | |
| Anxiety | |||
| Baseline (n=37) | 28 | 6 | 3 |
| 3 months (n=37) | 30 | 5 | 2 |
| 6 months (n=28) | 20 | 6 | 1 |
| Depression | |||
| Baseline (n=37) | 31 | 4 | 2 |
| 3 months (n=37) | 31 | 4 | 2 |
| 6 months (n=28) | 23 | 4 | 1 |
Physiological outcomes
Upper limb strength improved significantly over time points (F = 11.81, p < 0.001, one-way repeated measures ANOVA), + 1.9 from baseline to 3 months (95% CI: 0.6 to 3.2, p = 0.003), + 2.8 from baseline to 6 months (95% CI: 0.9 to 4.6, p = 0.002), and + 0.9 from 3 to 6 months (95% CI: -0.4 to 2.1, p = 0.277). Lower limb strength also improved significantly over time (F = 12.01, p < 0.001), + 7.0 from baseline to 3 months (95% CI: 1.2 to 12.9, p = 0.015), + 10.4 from baseline to 6 months (95% CI: 4.0 to 16.8, p = 0.001), and + 3.4 from 3 to 6 months (95% CI:- 0.9 to 7.7, p = 0.152). Figure 2 shows the time frame of changes from baseline to 6 months in these 28 patients. There was no significant change in aerobic capacity, as measured by VO2 max (F = 3.07, p = 0.057). Table 4 summarizes the data for the 28 patients who completed 6 months on the study.
Table 4
Changes in muscle strength, V02 max and fat-free mass index
Scores at baseline, 3 and 6 months are given for the 28 patients who completed 6 months on the programme.
| n=28 | BASELINE (mean ± SD) | 3 MONTHS (mean ± SD) | 6 MONTHS (mean ± SD) |
| Upper Limb Strength | 32.3 ± 11.5 | 34.2 ± 10.7 | 35 ± 10.8 |
| (Kilograms) | |||
| Lower Limb Strength | 30.6 ± 16.8 | 37.6 ± 13.1 | 41 ± 12.7 |
| (Kilograms) | |||
| Vo2 Max | 27.8 ± 5 | 28.2 ± 4.5 | 28.1 ± 4.8 |
| (Ml/Kg/Min) | |||
| Fat-Free Mass Index | 18 ± 2.3 | 18 ± 2.5 | 18 ± 2.5 |
Focus groups findings
Patients invited to the focus groups had been on the programme for two to five months. Ten patients (5 men and 5 women) attended three focus groups (one male, one female and one mixed). Several themes were identified. One was the fear associated with the risk of bone damage. The diagnosis of MM was itself frightening and patients described how they were warned of the risk of bone fractures. Hence patients were unsure what exercise was safe, many were not exercising before the study. Patients described how their lives had been transformed by the exercise intervention. They appreciated the programmes were designed to suit individual needs, and felt secure when advised and supervised by a trained physiotherapist. A second theme was an increase in confidence. Patients felt the programme had empowered them, and improved their confidence in other areas of their lives. They reported new activities outside the home, including long walks or travelling abroad. Another theme was the support that the patients gained from contact with other MM sufferers. Observing how fellow sufferers coped gave patients hope and enabled them to talk about their future. Thus, the group exercise experience seemed to influence their perception of the future.
Discussion
The principal finding of this study is that a tailored EP is safe and feasible in treated MM patients. Patient participating in the study demonstrated improvements in QOL measures, particularly fatigue, and in muscle strength, suggesting possible benefits of such an EP. Our study is the first to systematically explore the feasibility and benefits of a tailored EP in the rehabilitation of treated MM patients. The high rate of uptake (80% of eligible patients) compares favourably with a RCT in lymphoma patients (26%, ref.14) and attests to the keenness of these patients to engage in an EP, despite the perceived frailty of their bones. The attrition rate (24%) was similar to that reported for exercise programmes in other cancer patient populations [ 27 , 28 ], and compares favourably with one of the few reported studies in MM patients (42%, Coleman et al.). Importantly, all patients who started on the EP completed their planned 3, or 6 months. This, together with the high attendance rates in the gym classes (87% in first 3 months, 100% in second 3 months), indicates the acceptability of the EP. Adherence was only assessable in patients who returned their logbooks (71-86%), but levels were acceptable (72% and 86%), and many patients testified that they performed the EP at home, despite not filling in the log books. We also confirmed that a tailored mixed EP is safe, in that there were no AR’s.
In this era of MM therapy where new and effective treatments are increasing remission rates and extending survival [ 3 ], it is vital to focus on non-drug strategies that will help to maximise wellbeing and QOL for survivors. The inclusion of EP in rehabilitation is a novel approach because hitherto, few clinicians have advised their patients to engage in exercise, for fear of further bone damage. On the other hand, their bone pathology and skeletal complications mean that MM patients have much to gain from exercising. Exercise improves bone health, as shown by studies in women at risk of osteoporosis where weight bearing exercise increased bone density [ 29 ]. Resistance exercise, by improving muscle mass, improves strength and balance, reducing the rate of falls which is a major risk factor for fractures [ 30 ]. Previous studies in this patient group have excluded subjects with lytic bone disease, thus to the best of our knowledge, this is the first study to demonstrate that MM patients with significant bone disease are able to exercise safely. Our results will make an important contribution to the development of rehabilitation programmes for these patients.
Due to their bone disease and generally older age, (median age of MM survivors is 70 years) many MM patients may not be suited to even moderately intensive aerobic programmes, hence the inclusion of resistance exercises is an important feature of the EP. Resistance exercises can reduce fatigue, improve QOL and muscle strength, and produce longer term improvements compared with aerobic exercises [ 31 ]. Because of their bone disease, patients were given individually tailored programmes, and attended supervised weekly exercise sessions, factors that are likely to contribute to the safety of the EP. Testimonies from the focus groups indicated that patients found the supervised sessions reassuring, gaining confidence to undertake new physical activities. Because we found that some patients were unable to perform the single stage submaximal treadmill walking test, we used an alternative method of estimating VO 2max ; future studies should standardise the test for cardiorespiratory fitness. To improve on the logbook return rate, patients may be offered incentives, and given positive reinforcement in the form of follow-up telephone calls from the physiotherapist.
Our study was designed as a single arm pilot study, which clearly presents limitations when interpreting the results. In particular, because subjects are compared only to themselves previously, this design does not allow us to conclude that the improvements in patient reported and objective outcomes are necessarily due to the intervention. It is possible that patients would have experienced improvements in these parameters over time. A comparator group of patients, in a randomized study, is required to answer this question. Some insights however, may be derived from the focus groups. A focus group is a more natural situation than an interview as the participants share and compare experiences and opinions. The results thus provide a powerful insight into experiences, beliefs and attitudes [ 32 , 33 ]. Patients reported benefits from meeting other MM sufferers, such as increased confidence and hope for the future, and thus patients may gain from engaging in physical activity together. In an RCT of a group-based exercise programme in breast cancer patients Mutrie and co-workers concluded that some of the benefits observed derived from the group experience [ 34 ].
A potentially important finding is the improvement in fatigue levels following the EP. Because of the limitations of a single arm study, we cannot conclude that this is due to the EP, however, these findings warrant further investigation. Fatigue is a prominent symptom in cancer patients [ 35 ], and one of the widely reported benefits of exercise training is a reduction in fatigue, however not all studies have shown statistically significant effects [ 8 , 34 , 36 , 37 ], and much of the evidence derives from patients undergoing treatment. There is less information in patients who have completed therapy, however a single arm study reported that 32 cancer patients, after a 3-week programme of endurance and resistance exercise, had improved physical performance and reduced fatigue levels [ 38 ]. The mechanisms whereby exercise lessens fatigue are not completely understood, but may relate in part to improved sleep patterns [ 39 , 40 ]. Future work could explore this mechanism by including a measure of sleep. Reduced fatigue would particularly benefit this older, more frail cancer group with bone morbidity as it would lead to increased activity and functionality, with attendant benefits on wellbeing and social functioning.
Conclusion
In conclusion, we demonstrate that a prescribed EP for treated MM patients is feasible, acceptable and safe. The findings in this single arm study await urgent confirmation in a randomised trial to evaluate the benefits of exercise intervention as rehabilitation in these patients. The longer term benefits of an EP, and the potential for a sustained lifestyle change also need to be explored. While the results of randomised trials are awaited, our observations suggest that physicians can recommend regular exercise to MM survivors, provided suitable screening measures are undertaken, and there is appropriate input from trained physiotherapists.
Competing interest
The authors have no financial relationship with the sponsor of this study. We have full control of all primary data and will allow the journal to review such data if requested. The authors declare that they have no competing interests.
Authors’ contributions
LG carried out the exercise programme, analysed the results and drafted the paper, GM carried out the focus groups and analysed the results, RG participated in the design and supervision of the study, APJ conceived of the study and participated in the design and supervision of the study, KVS participated in the design of the study, RS carried out statistical analysis, SDS participated in the design and coordination of the study, KLY conceived of the study, participated in the design and supervision of the study and wrote the paper. All authors read and approved the final manuscript.
Pre-publication history
The pre-publication history for this paper can be accessed here:
http://www.biomedcentral.com/1471-2407/13/31/prepub
Acknowledgements
This work was supported by Cancer Research UK (LG), UCL/UCLH Comprehensive Biomedical Research Centre (SPD, KLY). We are grateful to Bruce Paton and Cymbeline Gaynor in the Physiotherapy department at UCLH for help in setting up the exercise sessions and to Bruce Paton for advice with the programme and assessments, to Flora Dangwa, Lisa Nicholls, Lydia Ward and other members of the Haematology Clinical trials team for support with recruitment and study conduct, to Nicholas Counsell (CRUK UCL Cancer Trials Centre) for statistical advice and to Dr. Charles House in Radiology department for radiological reviews.
Kyle RA Rajkumar SV Multiple myeloma Blood 2008 111 2962 2972 10.1182/blood-2007-10-078022 18332230 PMC2265446
Roodman GD Pathogenesis of myeloma bone disease Leukemia 2009 23 435 441 10.1038/leu.2008.336 19039321
Kumar SK Rajukumar SV Dispenzieri A Improved survival in multiple myeloma and the impact of novel therapies Blood 2008 111 2516 2520 10.1182/blood-2007-10-116129 17975015 PMC2254544
Gulbrandsen N Hjermstad MJ Wisloff F Interpretation of quality of life scores in multiple myeloma by comparison with a reference population and assessment of the clinical importance of score differences Eur J Haematol 2004 72 3 172 180 10.1046/j.0902-4441.2003.00195.x 14962235
Poulos AR Gertz MA Pankratz VS Post-White J Pain, mood disturbance, and quality of life in patients with multiple myeloma Oncol Nurs Forum 2001 28 7 1163 1171 11517849
Sherman AC Simonton S Latif U Plante TG Anaissie EJ Changes in quality-of-life and psychosocial adjustment among multiple myeloma patients treated with high-dose melphalan and autologous stem cell transplantation Biol Blood Marrow Transplant 2009 15 1 12 20 10.1016/j.bbmt.2008.09.023 19135938
Knobf MT Musanti R Dorward J Exercise and quality of life outcomes in patients with cancer Semin Oncol Nurs 2007 23 4 285 296 10.1016/j.soncn.2007.08.007 18022056
Schmitz KH Holtzman J Courneya KS Masse LC Duval S Kane R Controlled physical activity trials in cancer survivors: A systematic review and meta-analysis Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005 14 1588 1595 10.1158/1055-9965.EPI-04-0703 16030088
Galvao DA Newton RU Review of exercise intervention studies in cancer J Clin Oncol 2005 23 900 909 10.1200/JCO.2005.06.085 15681536
Lakoski SG Eves ND Douglas PS Jones LW Exercise rehabilitation in patients with cancer Nat Rev Clin Oncol 2012 9 288 296 10.1038/nrclinonc.2012.27 22392097 PMC3640332
Wolin Ky R Jr Tuchman H Lucia A Exercise in adult and pediatric hematological cancer survivor: an intervention review Leukemia 2012 24 1113 1120 20410923 10.1038/leu.2010.54
Chang P-H Lai Y-H Shun S-C Lin L-Y Effects of a Walking Intervention on Fatigue-related Experiences of Hospitalized Acute Myelogenous Leukemia Patients Undergoing Chemotherapy: a Randomized Controlled Trial J Pain Symptom Manage 2008 35 524 534 10.1016/j.jpainsymman.2007.06.013 18280104
Hayes SC Davies PS Parker TW Bashford J Green A Role of a Mixed Type, Moderate Intensity Exercise Programme After Peripheral Blood Stem Cell Transplantation Br J Sports Med 2004 38 304 309 10.1136/bjsm.2002.003632 15155433 PMC1724811
Courneya KS Sellar CM Stevinson C McNeely ML Randomized controlled trial of the effects of aerobic exercise on physical functioning and quality of life in lymphoma patients J Clin Oncol 2009 27 4605 4612 10.1200/JCO.2008.20.0634 19687337
Coleman EA Coon S Hall-Barrow J Richards K Gaylor D Stewart B Feasibility of exercise during treatment for multiple myeloma Cancer Nurs 2003 26 5 410 419 10.1097/00002820-200310000-00012 14710804
Coleman EA Coon SK Kennedy RL Effects of exercise in combination with epoetin alfa during high-dose chemotherapy and autologous peripheral blood stem cell transplantation for multiple myeloma Onc Nurs Forum 2008 35 1 9 10.1188/08.ONF.E1-E11 PMC2447545 18467280
Knols RH de Bruin ED Uebelhart D Aufdemkampe G Schanz U Stenner-Liewen F Effects of an outpatient physical exercise programme on hematopoietic stem-cell transplantation recipients: a randomized clinical trial Bone Marrow Transplant 2011 46 1245 1255 10.1038/bmt.2010.288 21132025
Jones LW Courneya KS Vallance JK Ladha AB Mant MJ Belch AR Association between exercise and quality of life in multiple myeloma cancer survivors Support Care Cancer 2004 12 11 780 788 10.1007/s00520-004-0668-4 15322968
Chen MJ Fan X Moe ST Criterion-related validity of the Borg ratings of perceived exertion scale in healthy individuals: a meta-analysis J Sports Sci 2002 20 11 873 899 10.1080/026404102320761787 12430990
Webster K Cella D Yost K The Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) Measurement System: properties, applications, and interpretation Health Qual Life Outcomes 2003 1 79 10.1186/1477-7525-1-79 14678568 PMC317391
Guyatt GH Norman GR Juniper EF Griffith LE A critical look at transition ratings J Clin Epidemiol 2002 55 9 900 908 10.1016/S0895-4356(02)00435-3 12393078
Cella D Eton DT Lai JS Peterman AH Merkel DE Combining anchor and distribution-based methods to derive minimal clinically important differences on the Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) anemia and fatigue scales J Pain Symptom Manage 2002 24 6 547 561 10.1016/S0885-3924(02)00529-8 12551804
Snaith RP The Hospital Anxiety And Depression Scale Health Qual Life Outcomes 2003 1 29 10.1186/1477-7525-1-29 12914662 PMC183845
Ebbeling CB Ward A Puleo EM Widrick J Rippe JM Development of a single-stage submaximal treadmill walking test Med Sci Sports Exerc 1991 23 8 966 973 1956273
Marshall C Rossman G Designing Qualitative Research 1995 2 London: Sage publications
Green J Thorogood N Qualitative Methods in Health Research 2006 London: Sage Publications
Dimeo F Fetscher S Lange W Mertelsmann R Keul J Effects of aerobic exercise on the physical performance and incidence of treatment-related complications after high-dose chemotherapy Blood 1997 90 9 3390 3394 9345021
Maddocks M Mockett S Wilcock A Is exercise an acceptable and practical therapy for people with or cured of cancer? A systematic review Cancer Treat Rev 2009 35 4 383 390 10.1016/j.ctrv.2008.11.008 19131171
Zehnacker CH Bemis-Dougherty A Effect of weighted exercises on bone mineral density in post menopausal women. A systematic review J Geriatr Phys Ther 2007 30 2 79 88 10.1519/00139143-200708000-00007 18171491
Hourigan SR Nitz JC Brauer SG O'Neill S Wong J Richardson CA Positive effects of exercise on falls and fracture risk in osteopenic women Osteoporos Int 2008 19 7 1077 1086 10.1007/s00198-007-0541-7 18188658
Segal RJ Reid RD Courneya KS Randomized controlled trial of resistance or aerobic exercise in men receiving radiation therapy for prostate cancer J Clin Oncol 2009 27 3 344 351 19064985 10.1200/JCO.2007.15.4963
Kitzinger J Qualitative research. Introducing focus groups BMJ 1995 311 7000 299 302 10.1136/bmj.311.7000.299 7633241 PMC2550365
Reed J Payton VR Focus groups: issues of analysis and interpretation J Adv Nurs 1997 26 4 765 771 10.1046/j.1365-2648.1997.00395.x 9354990
Mutrie N Campbell AM Whyte F McConnachie A Emslie C Lee L Benefits of supervised group exercise programme for women being treated for early stage breast cancer: pragmatic randomised controlled trial BMJ 2007 334 7592 517 10.1136/bmj.39094.648553.AE 17307761 PMC1819494
Schwartz AL Understanding and treating cancer-related fatigue Oncology (Williston Park) 2007 21 11 30 34 discussion 34–5 18154207
Dimeo FC Stieglitz R Novelli-Fischer U Keul J Effects of physical activity on the fatigue and psychological status of cancer patients during chemotherapy Cancer 1999 85 2273 2277 10.1002/(SICI)1097-0142(19990515)85:10<2273::AID-CNCR24>3.0.CO;2-B 10326708
Daley A Crank H Saxton JM Mutrie N Coleman R Roalfe A Randomized trial of exercise therapy in women treated for breast cancer J Clin Oncol 2007 25 1713 1725 10.1200/JCO.2006.09.5083 17470863
Dimeo F Schwartz S Wesel N Voigt A Thiel E Effects of an endurance and resistance exercise program on persistent cancer-related fatigue after treatment Ann Oncol 2008 19 8 1495 1499 10.1093/annonc/mdn068 18381369
Young-McCaughan S Mays MZ Arzola SM Yoder LH Dramiga SA Leclerc KM Research and commentary: Change in exercise tolerance, activity and sleep patterns, and quality of life in patients with cancer participating in a structured exercise program Oncol Nurs Forum 2003 30 3 441 454 discussion 41–54 10.1188/03.ONF.441-454 12719744
Tang M-F Liou T-H Lin C-C Improving sleep quality for cancer patients: benefits of a home-based exercise intervention Support Care Cancer 2010 18 1329 1339 10.1007/s00520-009-0757-5 19834744
Подготовка и перевод публикации
Обработка статьи · этапы, ошибки и управление
Ошибки и ограничения
История · было → стало
Состояние обновляется каждые 5 секунд, пока блок открыт. Процент показывается только там, где известен объём работы. Пауза останавливает продолжение этапа; текущий запрос к источнику может завершиться.
Тип публикации указан по данным источника. Уровень доказательности автоматически не присваивается.