MedElevator
Войти в исследования DOI 10.3340/jkns.2013.54.2.151
Multiple Myeloma and Epidural Spinal Cord Compression : Case Presentation and a Spine Surgeon's Perspective.
Аннотация
Multiple myeloma, a multicentric hematological malignancy, is the most common primary tumor of the spine. As epidural myeloma causing spinal cord compression is a rare condition, its therapeutic approach and clinical results have been reported to be diverse, and no clear guidelines for therapeutic decision have been established. Three patients presented with progressive paraplegia and sensory disturbance. Image and serological studies revealed multiple myeloma and spinal cord compression caused by epidural myeloma. Emergency radiotherapy and steroid therapy were performed in all three cases. However, their clinical courses and results were distinctly different. Following review of our cases and the related literature, we suggest a systematic therapeutic approach for these patients to achieve better clinical results.
Полный текст на русском
Машинный перевод · не проверен
ВВЕДЕНИЕ
Мультиплексная миелома (ММ) является одним из наиболее распространенных гематологических злокачественных новообразований, поражающих позвоночник. При ММ может возникать патологическая перелом позвонка и нейрологическое ухудшение как следствие скелетных событий. Для локального контроля в таких случаях применяются хирургическое вмешательство или консервативное лечение, включающее радиотерапию. Однако до сих пор существует споры относительно оптимального терапевтического подхода 7 , 10 , 13 , 17) . В частности, компрессия спинного мозга эпидуральной миеломой с или без патологических переломов является серьезной осложнением, и в этом случае требуется своевременное и оптимальное лечение необходимо. Однако, также существуют дебаты по оптимальному лечению. Здесь мы представляем трех пациентов с компрессией спинного мозга, вызванной эпидуральной миеломой, с различными клиническими курсами и результатами. Проводя обзор связанной литературы, мы обсуждаем хирургические роли для этих пациентов с ММ и вовлечением спинного мозга.
ОТЧЕТ ПО КАСЕ
Краткие описания представленных пациентов представлены в (Таблица 1).
Таблица 1
Сводка пациентов
IgG : иммуноглобулин G
Пациент 1
62-летняя женщина без значительного медицинского анамнеза, появилась с болезнью верхней части спины на протяжении одного месяца и прогрессирующей слабостью и онемением нижних конечностей. Она не могла ходить без помощи в последние несколько дней и развала уретральный недержание. Нейрологический осмотр показал слабость обеих нижних конечностей с силой IV, уменьшенную глубокую и поверхностную чувствительность, покалывание ниже пупка и усиленный рефлекс коленного сустава. Начальные лабораторные тесты показали гемоглобин 14,0 г/дл, лейкоциты 8200/мм³, скорость оседания эритроцитов 120 мм/ч и повышенный уровень общего белка крови 10,1 г/дл (нормальный диапазон, 6,6-8,3 г/дл), но у нее отсутствовали почечная и печёночная недостаточность. Дополнительные лабораторные тесты, включая биопсию костного мозга, показали κ-цепь иммуноглобулин G (IgG) мультиплексная миелома. На магнитно-резонансном изображении (МРИ) всей позвоночника, взятом для оценки нейрологического состояния, обнаружена эпидуральная масса, сжимающая спинной мозг сзади, протягивающаяся от позвонка C7 до T2. Эпидуральная масса гипоинтенсивна по сравнению со спинным мозгом на изображениях с весом T1 и гиперинтенсивна на изображениях с весом T2, с умеренным контрастным усилением. Нет патологической перелома соседнего позвонка. Выполнялась высокодозовая кортикостероидная терапия (дексаметазон, 40 мг/день) и срочная радиотерапия под диагнозом ММ и сжатия спинного мозга. До этого медицинского лечения, состояние нервной системы оставалось на уровне Франкеля B. МРТ, проведенное после 3000 цГр фракционированной радиотерапии для поражения C7-T2, показало полное разрешение эпидурального опухолевого образования (рис. 1). Однако в течение 6 месяцев наблюдения пациент не испытывал никаких улучшений в нервной функции (конечное состояние нервной системы, Франкель B).
Рис. 1 Случай 1. А: Сагитальная Т2-взвешенная магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника, демонстрирующая заднее эпидуральное образование, распространяющееся от позвонка C7 до T1. На позвонке отмечены несколько изменений сигнала костного мозга. Б: МРТ при повторном обследовании через 1 месяц после радиотерапии показывает полное ответ на опухоль.
Пациент 2
А 39-летняя женщина была госпитализована с болью в обеих плечах и верхней части спины в течение 1 месяца. Биопсия костного мозга была проведена из-за выявленных на лабораторных тестах обратной пропорции A/G, анемии, гиперкалиемии и азотемии, что указало на множественную миелому. Найденные на рентгенологическом исследовании множественные лунки в черепе и множественные остеолитические поражения в позвоночнике соответствовали MM (IgG, λ-цепь). Компьютерная томография (КТ) спины для обнаружения боли в верхней части спины показала эпидуральную массу, сдавливающую спинной мозг. Начальное нейрологическое исследование показало нормальные двигательные и сенсорные функции по шкале Франкеля E. Высокодозная кортикоидная терапия и дробная радиотерапия (C7-T2, 3000 cGy) проводилась для компрессии спинного мозга. После девятой дозы радиотерапии у неё внезапно возникли слабость обеих нижних конечностей, нарушение чувствительности ниже уровня T4 и мочеиспускательная дисфункция (Франкел B). Дополнительная МРТ показала сохраняющуюся компрессию спинного мозга эпидуральной массой без дополнительных патологических переломов. Была выполнена срочная деструктивная ламинэктомия. При операции не было обнаружено патологических переломов задней части затронутого позвонка. В эпидуральном пространстве был обнаружен хрупкий синий-серый мягкий тканевый опухолевый образец сжатие спинного мозга с легким прилипанием к подлежащей дуре. При микроскопическом исследовании выявлено несколько множественных миеломы с <10% степенью некроза в иссекаемой массе (Рис. 2). Через 6 месяцев после операции ее нейрологическое состояние осталось неизменным (Франкел Б).
Рис. 2 Случай 2. А и Б: сагитальная и аксиальная изображения компьютерной томографии (КТ) показывают несколько остеолитических поражений без патологической перелома позвоночника и эпидуральную массу, сжимающую спинной мозг посторонним образом (стрелка). В: МРТ после девятой дробной радиотерапии показывает сжатие спинного мозга, вызванное эпидуральная масса. Д: Гистологические нахождения согласуются с микроскопическими нахождениями и множественной миеломой с небольшим количеством некроза ( стрелка, окраска H-E, ×100). Е: МРТ при повторном обследовании, полученная за 1 месяц после ламинэктомии, не показывает повторного возникновения, но обнаруживается изменение сигна в спинном мозге, указывающее на миелопатию.
Пациент 3
62-летняя женщина была представлена с болезнью верхней части спины и прогрессирующей слабостью в течение одного месяца. В ее анамнезе она прошла операцию по задней части позвоночника из-за множественной компрессионной перелома 6 месяцев назад. Она не сообщала о множественной миеломе в тот момент. Лабораторные и рентгенологические тесты показали множественное миеломой (IgG, κ-цепь). МРТ выявила множественные патологические переломы на уровнях T4, 7 и 9, а также эпидуральное образование, сдавливающее спинной мозг на уровне T4. При неврологическом обследовании мышечная сила нижних конечностей превышала степень IV, и пациентка могла ходить без посторонней помощи (Frankel D), несмотря на жалобы на слабость в нижних конечностях. Были проведены терапия высокими дозами стероидов и фракционированная лучевая терапия. Лучевое исследование через 3 месяца после лучевой терапии показало полное устранение сдавления спинного мозга и исчезновение эпидурального образования (рис. 3). Дальнейших патологических переломов не выявлено. При последующем наблюдении через 18 месяцев её неврологический статус улучшился с легким дискомфортным симптомом в верхней области спины.
Рис. 3 Случай 3. А: До диагноза множественной миеломы пациент прошел постоперационную спинальную фиксацию из-за многоплановой компрессионной перелома. Б: Сагиттальная Т-1 усилена изображение показывает постепенное эпидуральное образование, распространяющееся от Т3 to T5 с компрессионным переломом на Т4 и Т7 позвонка. В: Следующее МРТ, полученное 1 месяц после радиотерапии, показывает полное ответ на эпидуральное образование без прогрессии патологических компрессионных переломов.
ДИСКУССИЯ
ММ — это гематологическое мультицентрическое заболевание. Оно составляет 1% от злокачественных опухолей и 10-15% от гематопоэтических неоплазмы 16) . Однако, так как ММ является костномозговой неопластической пролиферацией плазматических клеток, которые секреция моноклонального иммуноглобулина, костные события не редки. Среди этих костных событий, позвоночник является одним из наиболее часто затрагиваемых участков, и патологические переломы позвоночника являются наиболее частым вовлечением позвоночника при ММ. Другой формой вовлечения позвоночника при ММ является сдавливание спинного мозга. Сдавливание спинного мозга отмечается у 11-24% пациентов с ММ 17) . Большинство локализаций сдавливания спинного мозга возникают из-за патологического перелома затрагиваемого позвонка или распространения миеломы позвонка линия. Однако эпидермальный миелома может вызывать сдавливание спинного мозга как редкая форма экстраоссозная миеломы. Хотя точная частота сдавливания спинного мозга эпидермальной миеломой не была отмечена, экстраоссозная вовлечение ММ является редким состоянием и встречается в5% пациентов с ММ 5) . Локализации предпочтения для экстраоссозной миеломы включают субмукозную ткань верхних дыхательных путей, желудочно-кишечный тракт, плевру и центральную нервную систему 3) . Среди них, сдавливание спинного мозга от эпидермальной миеломы без комбинированных патологических переломов позвонка является редким состоянием и имеет в основном отмечался как клинические случаи в литературе 1 , 8 , 10) . Рентгенография у пациентов с эпидуральной миеломой обычно нормальна, и в некоторых случаях множественные компрессионные переломы и остеопенический вид тела позвонка могут указывать на ММ. МРТ является лучшим диагностическим методом для обнаружения компрессии спинного мозга, эпидуральных опухолей и вовлечения костного мозга ММ. Все наши пациенты были ранее диагностированы гематологом и направили в наш отделение для оценки позвоночных поражений. Хотя третий случай показывал сопутствующий патологический перелом Т4, спинальная компрессия развивалась не по патологическому перелому, а по эпидуральному опухолевому образованию. Это эпидуральное поражение должно быть отличено от нескольких других опухолевых или воспалительных состояний, таких как туберкулезная инфекция, особенно в эндемических районах, метастатическое поражение, лимфома и менингоидома. Хотя другие клинические данные, включая лабораторные результаты, могут быть полезны для дифференциации, гистопатологическая диагностика может быть необходима для подтверждения диагноза. Экстраоссозная эпидуральная миелома считается происходящей из лимфоидной ткани в эпидуральном или параспинальном лимфатическом узле 10) . Однако в всех наших случаях наблюдался сигнал в соседнем спинном процессе после 3) . Непосредственная эпидуральная или связь с этим задней костной лезвием не может быть исключена. 2 , 9 , 11В целом, экстраоссозная миелома при диагностике или в ходе заболевания считается плохим прогнозом для лечения, так как ММ очень чувствительна к радиотерапии 6 , 12) . В одном отчете радиотерапия была применена у 63 пациентов с ММ. Авторы сообщили, что 76% пациентов испытывали улучшение функции движения 2% ухудшали состояние и локальное контроль достигался в 98% in 1 год 14) . В отличие от этого, в нескольких отчетах была попытка хирургической декомпрессии, и рекомендовали раннюю хирургическую декомпрессию, за которой следует радиотерапия или химиотерапия 4 , 8 , 10 , 15) . Однако большинство авторов согласились, что своевременное вмешательство критично для спинальной компрессии, вызванной миеломой. Как показано нашими случаями и другими отчетами, нейрологический восстановление за пределами критической точки крайне редко достигается независимо от применяемой радиотерапии или хирургического вмешательства. Несмотря на то, что дальнейшие исследования для определения оптимального лечения этого состояния являются обязательными, тщательный мониторинг нейрологического состояния и осознание пациентом и медицинским персоналом ухудшения нейрологического статуса также важны для предотвращения нейрологических нарушений и достижения благоприятных результатов. Кроме того, уровень, затронутый эпидуральной миеломой, является одним из важных факторов, которые следует учитывать. Если затронутый уровень является шейным или грудным, вероятно, в таких случаях следует уделять большее внимание мониторингу нейрологического статуса. Хирургическое вмешательство до непосредственного применения непосредственного лечения следует рассмотреть в случаях, когда наблюдается ухудшение нейрологического статуса.
Хотя мы не смогли достичь четкого заключения в результате ограниченного количества таких случаев, мы представляем алгоритм для помощи в клинических решениях и определения роли хирургии в спинальном вовлечении миеломы с точки зрения спинального хирурга (Рис. 4 ). Механическое состояние спины и нейрологический статус являются двумя важными факторами, которые необходимо оценить. Как большинство хирургов признают, эти локальные факторы являются одним из многих компонентов, используемых для определения управления пациентом с спинальными поражениями, вызванными миеломой.
Рис. 4 Оценка пациентов с множественной миеломой и спинальным вовлечением. VP: ветебропластика, RT: радиотерапия.
Спина является основным местом предпочтения для ММ. Наша обязанность как спинальных хирургов — предоставить пациентам наиболее надежное и оптимальное лечение и снизить боль, сохраняя их качество жизни.
ВЫВОД
Оптимальная терапевтическая стратегия для эпидуральной миеломы и компрессии спинного мозга как одного из самых тяжелых осложнений множественной миеломы по-прежнему находится под обсуждением. По результатам анализа случаев с различными клиническими курсами и связанных литератур, авторы пытались предложить терапевтическую стратегия для оптимальных клинических результатов. Тщательное исследование механической стабильности и нейрологического состояния, а также междисциплинарный подход являются важными факторами успешных результатов для этой системной болезни.
Ссылки
1. Avadhani A, Shetty AP, Rajasekaran S. Изолированная экзооссевая эпидуральная миелома с симптомами торакального компрессивного миелопатии. Spine J. 2010;10:e7–e10. doi: 10.1016/j.spinee.2010.01.007.
2. Benson WJ, Scarffe JH, Todd ID, Palmer M, Crowther D. Сдавливание спинного мозга в миеломе. Br Med J. 1979;1:1541–1544. doi: 10.1136/bmj.1.6177.1541.
3. Damaj G, Mohty M, Vey N, Dincan E, Bouabdallah R, Faucher C, et al. Особенности экстра медуллярная и экстраоссальная множественная мюелома: отчет о 19 пациентах из одного центра. Eur J Haematol. 2004;73:402–406. doi: 10.1111/j.1600-0609.2004.00331.x.
4. Dürr HR, Wegener B, Krödel A, Müller PE, Jansson V, Refior HJ. Мюелома: хирургия позвоночника: ретроспективный анализ 27 пациентов. Spine (Phila Pa 1976) 2002;27:320–324. doi: 10.1097/00007632-200202010-00023. обсуждение 325-326.
5. Innes J, Newall J. Мюеломатоз. Lancet. 1961;1:239–245. doi: 10.1016/s0140-6736(61)91420-9.
6. Jin R, Rock J, Jin JY, Janakiraman N, Kim JH, Movsas B, et al. Однофракционная радиосургия позвоночника для мюеломы эпидурального спинного мозга сжатие. J Exp Ther Oncol. 2009;8:35–41.
7. Lim BS, Chang UK, Youn SM. Клинические результаты после перкутанного вертебропластика для патологических сжатий в остеолитических метастатических спинномозговых заболеваниях. J Korean Neurosurg Soc. 2009;45:369–374. doi: 10.3340/jkns.2009.45.6.369.
8. Lourbopoulos A, Ioannidis P, Balogiannis I, Stavrinou P, Koletsa T, Karacostas D. Цервикальная эпидуральная плазмактома, представляющаяся как восходящая парапарезия. Spine J. 2011;11:e1–e4. doi: 10.1016/j.spinee.2011.03.006.
9. Matsui H, Fujie H, Tsuji H. Внеостистая эпидуральная опухоль иммуноглобулиновой D-миеломы. J Spinal Disord. 1992;5:366–369. doi: 10.1097/00002517-199209000-00017.
10. Okacha N, Chrif E, Brahim E, Ali A, Abderrahman E, Gazzaz M, et al. Экстраоссовая эпидуральная множественная мюелома с симптомами сжатия грудного позвоночника. Joint Bone Spine. 2008;75:70–72. doi: 10.1016/j.jbspin.2007.01.044.
11. Palmbach M, Hoffmann W, Grodd W, Postler E, Voigt K. Экстраоссовая, эпидуральная распространение мюеломы. Eur J Radiol. 1996;22:146–148. doi: 10.1016/0720-048x(96)00754-1.
12. Prestwich RJ, Ackroyd S, Gilson D. Требуется ли хирургия в лечении сжатия спинного мозга у пациентов с мюеломой? Clin Oncol (R Coll Radiol) 2011;23:161. doi: 10.1016/j.clon.2010.12.004.
13. Rades D, Huttenlocher S, Dunst J, Bajrovic A, Karstens JH, Rudat V, et al. Сравнение пары анализов, сравнивающих операцию, за которой следует радиотерапия, и радиотерапию в отдельности для метастатического сдавления спинного мозга. J Clin Oncol. 2010;28:3597–3604. doi: 10.1200/JCO.2010.28.5635.
14. Rades D, Veninga T, Stalpers LJ, Basic H, Rudat V, Karstens JH, et al. Результаты после радиотерапии в отдельности для метастатического сдавления спинного мозга у пациентов с олиго метастазами. J Clin Oncol. 2007;25:50–56. doi: 10.1200/JCO.2006.08.7155.
15. Renier JC, Brégeon C, Boasson M, Audran M, Emile J, Guy G, et al. [Сдавление спинного мозга при множественной миеломе. Исследование 10 случаев] Rev Rhum Мал Остеоartic. 1984;51:193–196.
16. Wadleigh M, Tefferi A. Классификация и диагностика миелопролиферативных новообразований по критериям Всемирной организации здравоохранения 2008 года. Int J Hematol. 2010;91:174–179. doi: 10.1007/s12185-010-0529-5.
17. Wallington M, Mendis S, Premawardhana U, Sanders P, Shahsavar-Haghighi K. Локальное контроль и выживаемость при сдавлении спинного мозга лимфомой и миеломой. Radiother Oncol. 1997;42:43–47. doi: 10.1016/s0167-8140(96)01858-0.
Полный текст источника
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/ ) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
INTRODUCTION
Multiple myeloma (MM) is one of the most common hematological malignancies involving the spine. Pathological fracture of the vertebral body and neurological deterioration can occur as a form of skeleton related event in patients with MM. Under these conditions, surgical intervention or conservative treatment including radiotherapy have been tried for local control. However, there are still debates on which therapeutic approach is optimal 7 , 10 , 13 , 17) . In particular, spinal cord compression by epidural myeloma with or without pathological fractures is a grave complication and, in this condition, timely optimal treatment is essential. However, there are also debates on optimal treatment. Here, we present three patients suffering from spinal cord compression caused by an epidural myeloma with different clinical courses and results. By reviewing the related literatures, we discuss the surgical roles for these patients with MM and spinal involvement.
CASE REPORT
Brief descriptions of the presented patients are summarized in ( Table 1 ).
Table 1
Summary of the patients
IgG : immunoglobulin G
Patient 1
A 62-year-old woman with no significant medical background, presented with upper back pain for one month and progressive lower extremity numbness and weakness. She was unable to walk unaided in the last several days and had developed urinary incontinence. A neurological examination revealed bilateral lower extremity weakness with grade IV strength, decreased deep and superficial sensation, a tingling sensation below the umbilicus and increased knee jerk. Initial laboratory tests revealed a hemoglobin of 14.0 g/dL, white cells of 8200/mm 3 , erythrocyte sedimentation rate of 120 mm/h, and elevated serum total protein of 10.1 g/dL (normal range, 6.6-8.3 g/dL), but she did not have renal or hepatic insufficiency. Additional laboratory tests including a bone marrow biopsy revealed κ chain immunoglobulin G (IgG) multiple myeloma. On magnetic resonance imaging (MRI) of the entire spine that was taken to evaluate the neurological condition, an epidural mass was found to compress the spinal cord posteriorly, extending from the C7 to T2 vertebra. The epidural mass was hypointense to the spinal cord on T1-weighted images and hyperintense on T2-weighted images, with moderate contrast enhancement. No pathological fracture of the adjacent vertebra was found. High-dose steroid therapy (dexamethasone, 40 mg/day) and emergent radiotherapy were performed under the diagnosis of MM and spinal cord compression. Before this medical treatment, her neurological status was Frankel B. MRI, checked after 3000 cGy fractioned radiotherapy for the C7-T2 lesion, revealed complete resolution of the epidural mass ( Fig. 1 ). However, during 6 months of follow-up, the patient did not experience any neurological improvement (final neurological status, Frankel B).
Patient 2
A 39-year-old woman presented with both shoulder and upper back pain for 1 month. A bone marrow biopsy was performed due to findings of an A/G ratio reversal, anemia, hypercalcemia and azotemia on laboratory tests revealed multiple myeloma. The findings of multiple punched out lesion in the skull and multiple osteolytic lesions over the spine on the radiological examination were matched with MM (IgG, λ chain). Computed tomography (CT) scans for the upper back pain revealed an epidural mass compressing the spinal cord. The initial neurological examination revealed normal motor and sensory functions of Frankel E grade. High-dose steroid therapy and fractioned radiotherapy (C7-T2, 3000 cGy) were conducted for the spinal cord compression lesion. After the ninth fraction of radiotherapy, she suddenly developed both lower extremity weakness, sensory disturbance below the T4 level and urinary incontinence (Frankel B). A follow-up MRI revealed sustained compression of the spinal cord by an epidural mass without any additional pathological fractures. An emergent decompressive laminectomy was performed. No pathological fractures of the posterior element of the involved spine were observed intraoperatively. A friable bluish gray colored soft tissue mass was found at the epidural space compressing the spinal cord with mild adhesion to the underlying dura. Coincident microscopic findings of multiple myeloma with <10% necrosis rates were observed from the excised mass ( Fig. 2 ). At the 6 month follow-up after surgery, her neurological status remained unchanged (Frankel B).
Patient 3
A 62-year-old woman was presented with upper back pain and progressive weakness for one month. On her history, she had undergone posterior spine surgery for a multiple compression fracture 6 months ago. She denied hearing about multiple myeloma at that surgery. Laboratory and radiological tests revealed multiple myeloma (IgG, κ chain). MRI showed multiple pathological fracture involving T4, 7, and 9 and an epidural mass was compressing the spinal cord at the T4 level. On neurological examination, her lower extremity motor power was over grade IV and she was able to walk unaided (Frankel D), even though she complained of lower extremity weakness. High-dose steroid and fractioned radiotherapy were performed. A radiological examination conducted 3 months post-radiotherapy revealed complete resolution of the cord compression and disappearance of the epidural mass ( Fig. 3 ). No further pathological fracture were found. At the 18 month follow-up, her neurological status had improved with mild discomfort over the upper back region.
DISCUSSION
MM is a hematological multicentric disorder. It comprises 1% of malignant tumors and 10-15% of hematopoietic neoplasms 16) . However, as MM is a bone-marrow based neoplastic proliferation of plasma cells that secrete a monoclonal immunoglobulin, skeleton related events are not uncommon. Among these skeleton events, the spine is one of the most commonly involved sites and pathological fractures of the spinal column are the most common spinal involvement of MM. Another form of spinal involvement of MM is spinal cord compression. Spinal cord compression is reported to develop in 11-24% of patients with MM 17) . Most cord-compression lesions occur due to a pathological fracture of the involved vertebral body or extension of a vertebral body myeloma lesion. However, an epidural myeloma could elicit spinal cord compression as a rare form of extraosseous myeloma. Although the exact incidence of spinal cord compression by epidural myeloma has not been reported, extraosseous involvement of MM is an uncommon condition and is found in <5% of patients with MM 5) . The sites of predilection for an extraosseous myeloma are the submucosal tissue of the upper respiratory tract, the gastrointestinal tract, pleura and the central nervous system 3) . Among them, spinal cord compression from an epidural myeloma without combined pathological fractures of the vertebral body is a rare condition and has mainly been reported as a case presentations in the literature 1 , 8 , 10) . Radiographs in patients with an epidural myeloma are usually normal and in some cases, multiple compression fractures and osteopenic appearance of the vertebral body could suggest MM. MRI is the best diagnostic modality for detecting spinal cord compression, epidural masses and marrow involvement of MM. All of our patients were previously diagnosed by a hematological specialist and referred to our department for an evaluation of the spine lesions. Although the third case showed an accompanying pathological fracture of T4, the spinal cord compression developed not by the pathological fracture but by the posteriorly located epidural mass. This epidural lesion should be distinguished from several other neoplastic or inflammatory conditions, such as tuberculous infection particularly in endemic areas, metastatic lesion, lymphoma and meningioma. Although other clinical data including laboratory results could be useful to differentiate, a histopathological diagnosis might be required to confirm the diagnosis. Extraosseous epidural myeloma is believed to originate from lymphoid tissue in the epidural or paraspinal lymph node 10) . However, a signal change in the adjacent spinous process was observed in all of our cases. A directly extension or connection to this posterior marrow lesion could not be ruled out.
In general, extraosseous myeloma involvement at diagnosis or during the course of disease is considered a poor prognosis 3) . Failure of neurological recovery has been observed in most reported cases with various treatment modalities as our cases showed 2 , 9 , 11) . Because of the limited size of most reports and the differences in the treatment provided, no clear guidelines have been established for spinal cord compression caused by a myeloma. Some authors recommend radiotherapy combined with high-dose steroid therapy as the first choice of treatment because MM is highly sensitive to radiotherapy 6 , 12) . In one report, radiotherapy alone was tried for 63 patients with MM. The authors reported that 76% of the patients experienced an improvement in motor function, 2% deteriorated and local control was achieved in 98% in 1 year 14) . In contrast, surgical decompression was attempted in several reports and early surgical decompression followed by radiotherapy or chemotherapy was recommended 4 , 8 , 10 , 15) . However, most authors agreed that timely intervention is critical for spinal cord compression by a myeloma. As our cases and other reported cases have shown, neurological recovery beyond the critical point is extremely rare regardless of the radiotherapy or surgery attempted. Although further research to define the optimal treatment for this condition is mandatory, close observation of the neurological status and patient and medical staff awareness of neurological deterioration are also important to prevent neurological deficits and obtain favorable results. Moreover, the involved level by the epidural myeloma is one of the important factors to be considered. If the involved level is the cervical or thoracic level, likely these presented cases, more attentions should be paid to monitor the neurologic status. Surgical intervention prior to non-surgical treatment should be considered in the cases presented with any deterioration of the neurologic status.
Although we could not reach a firm conclusion with theses cases of the limited numbers, we present an algorithm to help the clinical decision-making process and define the role for surgery in the spinal involvement of myeloma from the perspective of spine surgeon ( Fig. 4 ). The mechanical status of the spine and neurological status are two important factors to be assessed. As most surgeons recognize, these local factors are one of the many components used to determine management of the patient with spinal lesions caused by a myeloma.
The spine is the main predilection of MM. It is our obligation as spine surgeons to provide patients with the most reliable and optimal treatment and to alleviate pain and maintain their quality of life.
CONCLUSION
Optimal therapeutic strategy for epidural myeloma and spinal cord compression as one of devastating complications of multiple myeloma is still under debate. By review of cases with different clinical courses and related literatures, the authors tried to suggest therapeutic strategy for optimal clinical results. Close evaluation for mechanical stability and neurologic status, and multidiscipline approach are important factors leading successful results for this systemic disease.
References
1. Avadhani A, Shetty AP, Rajasekaran S. Isolated extraosseous epidural myeloma presenting with thoracic compressive myelopathy. Spine J. 2010;10:e7–e10. doi: 10.1016/j.spinee.2010.01.007.
2. Benson WJ, Scarffe JH, Todd ID, Palmer M, Crowther D. Spinal-cord compression in myeloma. Br Med J. 1979;1:1541–1544. doi: 10.1136/bmj.1.6177.1541.
3. Damaj G, Mohty M, Vey N, Dincan E, Bouabdallah R, Faucher C, et al. Features of extramedullary and extraosseous multiple myeloma : a report of 19 patients from a single center. Eur J Haematol. 2004;73:402–406. doi: 10.1111/j.1600-0609.2004.00331.x.
4. Dürr HR, Wegener B, Krödel A, Müller PE, Jansson V, Refior HJ. Multiple myeloma : surgery of the spine : retrospective analysis of 27 patients. Spine (Phila Pa 1976) 2002;27:320–324. doi: 10.1097/00007632-200202010-00023. discussion 325-326.
5. Innes J, Newall J. Myelomatosis. Lancet. 1961;1:239–245. doi: 10.1016/s0140-6736(61)91420-9.
6. Jin R, Rock J, Jin JY, Janakiraman N, Kim JH, Movsas B, et al. Single fraction spine radiosurgery for myeloma epidural spinal cord compression. J Exp Ther Oncol. 2009;8:35–41.
7. Lim BS, Chang UK, Youn SM. Clinical outcomes after percutaneous vertebroplasty for pathologic compression fractures in osteolytic metastatic spinal disease. J Korean Neurosurg Soc. 2009;45:369–374. doi: 10.3340/jkns.2009.45.6.369.
8. Lourbopoulos A, Ioannidis P, Balogiannis I, Stavrinou P, Koletsa T, Karacostas D. Cervical epidural plasmacytoma presenting as ascending paraparesis. Spine J. 2011;11:e1–e4. doi: 10.1016/j.spinee.2011.03.006.
9. Matsui H, Fujie H, Tsuji H. Extraosseous epidural tumor of immunoglobulin D myeloma. J Spinal Disord. 1992;5:366–369. doi: 10.1097/00002517-199209000-00017.
10. Okacha N, Chrif E, Brahim E, Ali A, Abderrahman E, Gazzaz M, et al. Extraosseous epidural multiple myeloma presenting with thoracic spine compression. Joint Bone Spine. 2008;75:70–72. doi: 10.1016/j.jbspin.2007.01.044.
11. Palmbach M, Hoffmann W, Grodd W, Postler E, Voigt K. Extraosseous, epidural tumour spread of multiple myeloma. Eur J Radiol. 1996;22:146–148. doi: 10.1016/0720-048x(96)00754-1.
12. Prestwich RJ, Ackroyd S, Gilson D. Is surgery required in the management of spinal cord compression in myeloma patients? Clin Oncol (R Coll Radiol) 2011;23:161. doi: 10.1016/j.clon.2010.12.004.
13. Rades D, Huttenlocher S, Dunst J, Bajrovic A, Karstens JH, Rudat V, et al. Matched pair analysis comparing surgery followed by radiotherapy and radiotherapy alone for metastatic spinal cord compression. J Clin Oncol. 2010;28:3597–3604. doi: 10.1200/JCO.2010.28.5635.
14. Rades D, Veninga T, Stalpers LJ, Basic H, Rudat V, Karstens JH, et al. Outcome after radiotherapy alone for metastatic spinal cord compression in patients with oligometastases. J Clin Oncol. 2007;25:50–56. doi: 10.1200/JCO.2006.08.7155.
15. Renier JC, Brégeon C, Boasson M, Audran M, Emile J, Guy G, et al. [Spinal cord compression in multiple myeloma Study of 10 cases] Rev Rhum Mal Osteoartic. 1984;51:193–196.
16. Wadleigh M, Tefferi A. Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms according to the 2008 World Health Organization criteria. Int J Hematol. 2010;91:174–179. doi: 10.1007/s12185-010-0529-5.
17. Wallington M, Mendis S, Premawardhana U, Sanders P, Shahsavar-Haghighi K. Local control and survival in spinal cord compression from lymphoma and myeloma. Radiother Oncol. 1997;42:43–47. doi: 10.1016/s0167-8140(96)01858-0.
Подготовка и перевод публикации
Обработка статьи · этапы, ошибки и управление
Ошибки и ограничения
История · было → стало
Состояние обновляется каждые 5 секунд, пока блок открыт. Процент показывается только там, где известен объём работы. Пауза останавливает продолжение этапа; текущий запрос к источнику может завершиться.
Тип публикации указан по данным источника. Уровень доказательности автоматически не присваивается.