Периоперативные соображения для пациентов с множественной миеломой.

Множественная миелома — неизлечимый рак, характеризующийся распространением клональных плазменных клеток, в основном в костном мозге, но вызывающий широкомасштабные системные осложнения. Кроме того, этот рак обычно встречается у пожилых пациентов, которые часто являются слабыми и страдают от многочисленных коморбидов. Общемировая распространенность множественной миеломы неуклонно возрастает, а терапевтические достижения способствуют повышению уровня выживания. Существует несколько осложнений миеломы, о которых анестезиолог должен знать в связи с самим заболеванием, конкретными и подкрепляющими его негативными последствиями, а также лежащих в основе проблем с пациентами. Дооперационный период требует всеобъемлющей и систематической оценки, которая выявляет и оптимизирует осложнения, связанные с болезнями и лечением, категоризирует слабость, решает проблему анемии на основе принципов управления кровью пациентов и стратифицирует тромботический риск. Интраоперационное управление требует тщательной индивидуализации анестезионных методов в отсутствие руководящих принципов, основанных на миеломе, с уделением особого внимания сложности дыхательных путей, гемодинамической нестабильности, повышенному риску кровотечения и трудному управлению болью. Постоперационное лечение должно поддерживать эти принципы с уделением раннего внимания почечной функции, обезболиванию, тромбопрофилактике и быстрому признанию инфекционных осложнений, от которых эта группа населения непропорционально уязвима. К сожалению, литература об анестезии в контексте множественной миэломы является скудной и в основном ограничивается отдельными сообщениями. Как следствие, стратегия поиска этой статьи, основанная главным образом на PubMed (включая дополнительные материалы), потребовала широкого поиска, с тем чтобы можно было получить периоперативные рекомендации, которые обязательно экстраполируются из более широких онкологических, гематологических и хирургических доказательств. Таким образом, в этой статье содержится всеобъемлющий обзор анестезионных соображений в множестве миелом, в котором рассматривается важный пробел в нынешних практических руководящих указаниях.

Анестезиолог может все чаще сталкиваться с пациентом с множественными миэломами, требующими хирургической операции в связи с осложнениями, связанными с болезнью, в частности патологическими переломами, или, кстати, с не связанными между собой процедурами. Пациент с множественной миеломой может быть на антимиеломной терапии, включая химиотерапию и иммунную терапию, что имеет свои собственные соображения. Помимо остеолитических заболеваний костей, пациенты могут испытывать многосистемные осложнения, такие, как недостаточность почечной железы, анемия, иммунокомпромисс, тромботические явления и сердечно - сосудистая дисфункция. Периоперативные проблемы включают в себя сложное обезболивание, предотвращение усугубления почечных расстройств, минимизацию риска инфицирования и уменьшение как тромботической, так и кровотечения. Анестезиолог может все чаще сталкиваться с пациентом с множественными миэломами, требующими хирургической операции в связи с осложнениями, связанными с болезнью, в частности патологическими переломами, или, кстати, с не связанными между собой процедурами. Пациент с множественной миеломой может быть на антимиеломной терапии, включая химиотерапию и иммунную терапию, что имеет свои собственные соображения.Помимо остеолитических заболеваний костей, пациенты могут испытывать многосистемные осложнения, такие, как недостаточность почечной железы, анемия, иммунокомпромисс, тромботические явления и сердечно - сосудистая дисфункция. Периоперативные проблемы включают в себя сложное обезболивание, предотвращение усугубления почечных расстройств, минимизацию риска инфицирования и уменьшение как тромботической, так и кровотечения.Периоперативные соображения для пациентов с множественной миеломой в настоящее время наш самый ранний официальный рекорд о множественной миеломе (ММ) датируется 1844, документирование a 39-year-old Женщина, которая страдала от летаргии и нескольких переломов.
1
Ее состояние было зарегистрировано как one в которой " земная материя кости поглощается и выбрасывается почками в моче " , что является удивительно интуитивной характеристикой сложной халатности, которую мы сегодня признаем.
1

С тех пор во всем мире заметно возросло число случаев заболевания ММ, главным образом в связи с ростом численности населения и старением.
2
Согласно прогнозам, число инцидентов, связанных с ММ, увеличится по крайней мере на 71% Клянусь! 2045.
3
Помимо задержек с диагностированием, сокращение доступа к новым методам лечения и дорогим лекарствам в более низких социально-экономических регионах отрицательно сказывается на результатах лечения больных. 2 – 7 В 2022, было примерно 121 000 Смерти в результате ДМ, которые, согласно прогнозам, возрастут до 218 000 В 2045, что представляет собой расчетный показатель 79% рост смертности.
3 Мужчины чаще страдают, чем женщины. 8 , 9 Пострадавшей возрастной группой являются преимущественно престарелые; однако некоторые факторы, такие, как ВИЧ, связаны с более молодым возрастом на момент возникновения рака. 10 – 14

MM объясняется расширением злокачественных плазменных клеток, главным образом в костном мозге, при избытке моноклонального иммуноглобулина или свободных цепей освещения, которые могут быть обнаружены в сыворотке или моче.
11
MM, как правило, развивается от моноколональной гаммопатии неизвестного значения (MMUS), которая является асимптомическим предмалярным состоянием. 11 , 15 Существует промежуточное состояние, которое может произойти до MM, называемое хмельной миеломой. 15 , 16 Диагностические критерии MM, определенные Международной рабочей группой по миеломе, указывают на наличие либо большего, чем 10% аномальные клональные клетки костного мозга или биопсическое присутствие плазмоцитомы в сочетании, по крайней мере, с one mieloma-определяющее событие по критериям CRAB или SLIM, как указано в таблице 1 . 15 , 17 К сожалению, диагностика MM часто задерживается, поскольку симптомы, как правило, не являются конкретными, что приводит к ранней заболеваемости и смертности. 8 , 18

Таблица 1 Характеристики миэломы 15 – 17
КРАБ Критерий С. Алкоголь (гиперкалемия) one Повреждения кальция >2.75 mmol l -1 или >0.25 mmol l -1 выше верхнего предела обычного креатининского расстояния <40 мл мин. -1 или креатинин сыворотки >177 мкмоль л -1
Hb <10 g dl -1 или >2 g dl -1 ниже нижнего предела обычного one Остеолитическое повреждение, полученное радиографией, КТ или PET SLIM Критерий Sixty % Li ght цепочка M RI ≥60% Клональные клетки костного мозга ≥100 Более one (повреждения)>5 mm каждый) на МРИ Myeloma, определяющие характеристики 15 – 17

Патогенез, хотя аэтология ММ по-прежнему не ясна, существуют явные сопутствующие факторы, которые были выявлены в его патогенезе.
19
Вместо того чтобы вытекать из одного человека Генетическая мутация, MM является результатом ряда генетических аномалий, со временем клональная эволюция определяется костной микроокружающей средой и давлением отбора, создаваемым защитой и лечением организма. 10 , 11 , 17 , 19 Аномальные плазменные клетки MM стимулируют стромальные клетки костного мозга к высвобождению цитокинов, которые способствуют распространению и росту остеокласта.
19
Клетки Миэломы выпускают посредников, которые как повышают остеокластную активность, так и подавляют остеобластную функцию. 10 , 19 Таким образом, остеокласты приводят к непротиворечивому разрушению костей, а также к высвобождению цитокинов, которые стимулируют рост миэлома плазменных клеток, что увековечивает порочный цикл самоподкрепляющейся обратной связи. 10 , 17 , 19 Гипоксия костного мозга стимулирует ангиогенез через цитокины, такие, как сосудистый эндотелиальный коэффициент роста, высвобождающийся из быстро распространяющихся плазменных клеток и стромальных клеток. 11 , 19 Ангиогенез, в свою очередь, создает еще одну самоподкрепляющуюся петлю обратной связи, которая поддерживает дальнейший рост этих клеток группы. 19 , 20 Клетки миэломы оказывают прямое иммунопопрессивное воздействие и демонстрируют устойчивость к апоптозу. 10 , 17 Микроэкологическая среда костного мозга является ключевым элементом в патогенезе MM с различными клетками, такими, как стромальные клетки, лимфоциты и адипоциты, выделяющие факторы, которые поддерживают распространение клеток миэломы и прогрессию заболеваний. 11 , 17 , 19 , 20 Этот процесс проиллюстрирован рисунком. 1 , хотя патогенез MM является значительно более сложным, чем может быть отражен в этом упрощенном обзоре.Упрощенная схема патогенеза множественной миеломы. 10 , 17 , 19

БМВ, стромальные клетки костного мозга; DKK-1, dickkopf-1; FGF-2, фибробластный рост factor-2; ФУИ, инсулиновый фактор роста; IL-1, интерлеукин 1; IL-1, интерлеукин 1; IL-6, интерлеукин 6; клетки NK, клетки естественного убийцы; THrP, пептид, связанный с паратироидными гормонами; RANKL, рецепторный активатор ядерного фактора каппа-β лиганда; TGF-β, преобразующий фактор роста бета; TNF-β, бета-фактор некроза опухоли; VEGF, сосудистый эндотелиальный фактор роста.Лечение этого заболевания в настоящее время неизлечимо, поэтому стратегии управления ориентированы главным образом на продление срока жизни и оптимизацию качества жизни пациентов. 8 , 10 Даже с лечением рецидивы часто случаются по мере развития рака. 4 , 10

Лечение по конкретным заболеваниям включает химиотерапию и иммунизирующие препараты в сочетании с аутологической трансплантацией стволовых клеток (ASCT). Сам по себе ACCT имеет решающее значение для обеспечения выживания без каких-либо событий и в целом. 5 , 10 К сожалению, в некоторых регионах широко распространенный доступ к ACCT ограничен благодаря сокращению числа лиц, участвующих в испытаниях на наркотики, или финансированию новых химиотерапевтических агентов в более низких социально-экономических условиях. 4 – 7 , 21

Лечение вновь поставленного диагноза, как правило, начинается с вводного лечения. 3–4 циклы.
15
При вводе в обращение обычно используется стероид (dexametasone или prenisolon), протеазонный ингибитор (например, борцезомиб) и иммунодуляторный препарат (талидомид или линалидомид) или алкилизующий препарат (такий, как циклофосфамид). 5 , 8 , 10 В новых руководящих принципах рекомендуется четырехкратный режим, который будет включать моноклонные антитела, такие, как Daratumumab или Isatuximab. 15 , 22
Таблица 2 :: перечисляет некоторые потенциальные неблагоприятные последствия некоторых лекарственных препаратов первой линии. Мобилизация стволовых клеток, как правило, осуществляется с использованием стратегий, основанных на использовании G-CSF, для увеличения урожайности стволовых клеток до ASCT.
4
Haematopoietic стволовые клетки забираются из периферийной крови, криополизируются, а затем перевоплощаются после высокодозированной химиотерапии, чаще всего из Мелфалана. 4 , 10 Технологическая терапия, в которой обычно участвует один агент, направлена на консолидацию лечения, задержку развития болезни и расширение выживания. 5 , 10 Хотя вышеупомянутый режим описан, существуют значительные различия в протоколах лечения и доступности наркотиков между медицинскими центрами и географическими регионами.Таблица 2 Отрицательные последствия широко используемых химических агентов 10 , 25 – 30
Отрицательные последствия употребления наркотиков: Дексаметасон, Преднисолон Гипергликемиа, психиатрические реакции, гипертония, повышенная подверженность инфекциям, абсорбация адреналина, остеопороз, дислипидомия, миопатия, гастритис, легочная язва, тромбоцитоза Бортезомиб Периферал нейропатия, миелозупсия (анаемия, тромбоцитопения, нейтропения), гипергликемия, гипофосфатемия, тревожное состояние, размытовидное зрение, тайнит, тахикардия, гипотензия, гипертония, ренальная дисфункция, миалгиа, синдром синдром мухи, синдром нуклезии, синдром опухолида, синдром синдром синдрома Стивенса, реактивный синдром синдром, реактивность латных вирусных инфекцийов SIADH, кардиотоксичность, миелукспрессия Daratumumab, Isatuximab Influsion-реакции, вмешательство в анализ на совместимость продуктов крови, повышенный риск инфекций, потенциальная сердечная и легочная токсичность, включая венозную тромбоэмболию, аритмию, гипертонию Etoposide Bronchospasm, ухудшение сердечной функции в тех, кто страдает сердечным заболеванием, миэлосупирование, анафилактические реакции, повышенный риск вторичной злокачественности, желудочно-кишечно-кишечного расстройства G-CSF (фильгранизм), боль в костях, мускулоскелетовой боли, желудочно-кишечно-кишечное расстройство, повышенный риск вторичной патологии, усталость, головная боль, анемия, тромбоцитоза, гиперчувствительность, ARDS, гемоптимистический синдистический синдром колонии.Отрицательные последствия широко используемых химических агентов 10 , 25 – 30

ARDS, синдром острого дыхательного расстройства; G-CSF, гранулоцитовая колония-стимулирующий фактор; SIADH, синдром неадекватного секреции антидиуретического гормона.Некоторые пациенты, к сожалению, могут не иметь права на АОПП, при этом такие факторы, как возраст, слабость и наличие коморбидов, выступают в качестве критериев исключения, и они, вероятно, получат ограниченный химиотерапевтический режим, как это допускается. 4 , 5 , 10 В зависимости от терпеливых факторов, особенностей заболеваний и наличия лекарств, режим лечения реанимированных/отверженных MM является более разнообразным. 10 , 15 , 22 Перспективная новая терапия для реанимированных/рефракторных MM включает химерик антигенных рецепторов T-клеток (CAR T-cell) и биконкретные антитела, которые более подробно описаны в таблице. 3 . 10 , 23 Наряду с мерами, ориентированными на конкретные заболевания, комплексный вспомогательный уход по-прежнему является одним из важнейших компонентов обеспечения комфорта для пациентов и борьбы с заболеваниями. 5 , 10 , 24

Таблица 3 Иммунотерапия с использованием клеток Т 31 – 35
Механизм действий Заметное неблагоприятное воздействие two одновременно с этим: опухоль, связанная с поверхностным антигеном и пациентом Т-клетка CD3 Антигенный синтолитический иммунный синапс активирует Т-клетку и приводит к дегрануляции, кульминацией чего является прямой синдром цитокина (CRS) - Симптомы: лихорадка, окоченение, недомогание, охлаждение усталостью, головная боль; переход к гипотенции, гипоксии, тахикардии, мультиорганическая дисфункция в тяжелых случаях - Регулирование в зависимости от серьезности: анальгетика, антипиретика, замена жидкости, IL-6 ингибиторная терапия, дексаметазон, поддержка органов, принятие СИС, если это необходимо - Ухудшение капиллярной утечки и вазодилации с анестезией - Использование вазопрессоров поощряется, избегает продолжительного голода, избегает гипоксамии и гиперкарбийного антигенного рецептора модифицированного Т-клетотерапии (CAR T-клеточная терапия) Генетическая модификация собственных Т клеток пациента для выражения химерика антигенного рецептора, который представляет собой инженерный поверхностный белок, предназначенный для распознавания и связывания конкретного антигена, связанного с опухолью, после того как ЦАР задействует свою цель, пациент Т-клетка активируется, убивая опухоль клетку: Для лечения требуется лейкоферезис, с помощью которого аутологические Т-клетки собираются, генетически модифицированы, а затем перезаражены нейротоксичность, включая синдром нейротоксичности, связанный с иммунным действием клеток (ИКАНС) - Симптомы: путаница, дистазия, слаборазвитые моторные навыки, когнитивное замедление; прогресс в сонливости, головная боль, припадки и обезвоживание головного мозга в тяжелых случаях - Нейротоксичность может происходить с нервным параличом, периферической нейропатией или расстройствами движения, подобными Паркинсону - Регулирование: галоперидол или лоразепам в случае агитации, дексамитазона, антиэпилептики с уходом ИКУ и дренажом ЦСУ в тяжелых случаях - Подход как высокий риск повышения внутричерепного давления, включая предотвращение гипоксии, гиперкарбии, гипертермии при возвышении головы, где это возможно; продолжение противоконструктивных периапольных инфекций - Симптомы: лихорадка, тахика, специфическая инфекция - бактериальная - бактериальная - бактериальная, бактериальная - бактериальная, бактериальная - бактериальная, трансфериальная, депрессия - бактериальная, депрессия - бактериальная, депрессия, депрессия, депрессия, депрессия, депрессия, депрессия, депрессия, депрессия, депрессия, депрессия, депрессия, депрессия, депрессия, депрессия, депрессия, депрессия, депрессия, депрессия, депрессия, депрессия, депрессия, депрессия, депрессия и деконистия, депрессия, деконистия, диация, деконистика, деконистия и деконцентрация, деконистия, деконцентрация, деконистия, депрессия и деконистия, диагностация, часто, дицинация, дицинация, дицинация, дицинация, дицинация, дицинация, диаксация, диаксация, диаксификация, диаксификация, диа Начало иммунотерапии, низкий показатель подозрительности и раннее начало лечения - в сочетании с цитопаениями и гипогаммаглобулиной, которые также известны неблагоприятными последствиями иммунотерапии T-клеток - методы строгой асестезной анестезии на перинатальной основе 31 – 35

Конкретные соображения, касающиеся болезни костей one Определяющие характеристики MM, часто приводящие к боли в костях и способные вызывать патологические переломы. 10 , 24 , 36 Борьба с костным заболеванием ММ может включать антирезорптивную терапию (как правило, бифосфонаты или деносумаб), радиотерапию, процедуры вмешательства и хирургию. 24 , 37

Антирезорптивная терапия направлена на предотвращение дальнейшей потери костей и уменьшение риска опасной для жизни гиперкалкемии, улучшение боли в костях и уменьшение числа патологических переломов. 11 , 24 , 26 Имеются сведения о побочных эффектах использования бисфофоната и деносумаба, включая связанные с лекарственными препаратами остеонекроз челюсть (MRONJ), а также почечная травма в результате использования бисфофоната. 19 , 26 , 36 MRONJ - редкое явление, но если это произойдет, пациент будет находиться с неизлечимым некрозом челюсти или максилы, показываемым болью, опухолью и потенциальной инфекцией, и все это будет заботой дыхательных путей для анестезиста. 38 , 39

Боль - это one из наиболее распространенных и изнурительных симптомов у пациентов с MM, но часто плохо управлялся. 40 , 41 С учетом изменяющегося характера боли рекомендуется проводить регулярную оценку боли как в предварительном порядке, так и после начала операции с использованием утвержденной шкалы оценки, представляемой пациентом. 37 , 42 Эффективные и индивидуализированные анальгетические стратегии имеют решающее значение, поскольку плохое регулирование послеоперационной боли способствует росту заболеваемости, более слабому восстановлению и снижению качества жизни. 41 – 43

Периоперационная фармакологическая стратегия борьбы с обезболиванием для ММ, как правило, осуществляется по анальгетической лестнице ВОЗ с постепенными шагами от неопиоидной анальгетики до слабой опиоиды до сильной опиоидной системы. 37 , 44 Специалисты и психологи в области борьбы с болью могут оказывать ценную помощь, консультативные услуги и поддержку в целях оптимизации обезболивания. 8 , 40 Для участия в работе позвоночника пациенты могут подвергаться низкодозированной радиации, которая обеспечивает заметное обезболивание при относительно небольшом числе побочных эффектов. 11 , 19 , 36 В соответствующих случаях минимальные инвазивные процедуры, такие, как вертебропластика и кифопластика, способствуют улучшению симптомов. 5 , 10 , 36 Периферальная нейропатия может потребовать корректировки некоторых нейротоксичных антимиеломных агентов в дополнение к мерам поддержки и анальгетике. 45 , 46

При анализе смертности, непосредственно связанной с ММ, сердечно-сосудистые причины являются одним из основных факторов, способствующих общей смертности больных. 47 , 48 К проявлениям сердечно - сосудистой дисфункции относятся гипертония, ускоренная ишемическая болезнь сердца и расстройства проводимости. 29 , 49 Примерно 30% пациентов, имеющих MM амилоидные лёгкие отложения. 29 , 50 , 51 Эти переизбыточные световые цепи, созданные плазменными клетками MM, искажают и собирают в сердцах, а также в почечных, желудочно-кишечных, легких, нейронных или других тканях, причиняя повреждения в результате структурного искажения, а также прямой клеточной токсичности. 29 , 49 Сердечные и почечные проявления часто происходят с амилоидозом, при этом сердечно-сосудистые повреждения часто представляют собой диастоличную дисфункцию, сердечную недостаточность с консервированной фракцией выброса, аритмию, особенно арибрилляцию, внутрисердечный тромби или автономную дисфункцию. 29 , 49 , 52

Ренальная недостаточность часто наблюдается в MM и связана с более высоким бременем заболеваний и более агрессивным развитием заболеваний. 10 , 23 , 53 На первый взгляд, применение стратегий защиты почек имеет важное значение даже для пациентов с явно нормальными базовыми функциями, поскольку они по-прежнему находятся в уязвимом положении.
54
Рекомендуемые стратегии включают недопущение нефротоксичных наркотиков в качестве а также тщательное поддержание гидрации и нормокалкемии. 5 , 11 , 54 Гиперкалемия усугубляет почечную травму и, если острая гиперкалкемия возникает периоперативно, эта неотложная медицинская ситуация требует оперативного управления с изотонической реанимацией жидкости, стероидами и бисфофонатами. 5 , 11 , 19 В условиях острой почечной травмы, вызванной миеломой, в срочном порядке начинаются лечение от антимиеломы и жидкая терапия, при этом в качестве переходной терапии вводится плазмаферез или диализ.
23
К числу других признаков диализа относятся сильная перегрузка по объему, рефракторные кислотные нарушения и стойкие нарушения электролита, как и любая другая причина острой травмы почек. 23 , 55 При наличии почечной дисфункции необходимо производить периоперативную корректировку лекарств на метаболизированные или экскрементные препараты.
23

Анемия Анемия, преимущественно нормохромный подтип нормоцита, поражает приблизительно two- трети пациентов с MM, что приводит к характерному для MM симптом усталости. 19 , 56 , 57 Анемия должна регулироваться с использованием принципов управления кровью пациентов в целях оптимизации гемоглобина, сокращения потери крови с помощью хирургических методов и методов анестезии, а также повышения терпимости пациентов к анемии. 58 – 60

У больных тромбозом с ММ значительно выше риск тромбоза по сравнению с населением в целом, что делает целесообразным проведение дооперационной индивидуальной оценки риска. 10 , 56 В зависимости от степени риска пациенты могут рассчитываться только на профилактический аспирин или в сочетании с гепарином с низким молекулярным весом, ладапариноксом или варфарином. 10 , 11 Трембопрофилаксия рекомендуется для six через несколько месяцев после начала химиотерапии. 11 , 56 Синдром гипервискоза, редкое осложнение, традиционно состоящее из визуальных нарушений, кровотечения в мукозах и неврологических недостатков, увеличивает тромботические, но также и парадоксально связанные с кровотечением риски. 61 , 62 Прямые пероральные антикоагулянты, такие как ривароксабан, стали альтернативой для - амбулаторная тромбопрофилактика, для которой потребуется периоперационное управление в соответствии со стандартными руководящими принципами. 24 , 63 , 64

Пациенты, страдающие инфекцией MM, в значительной степени подвержены инфекциям, особенно пневмонии и септики, которые требуют ранней диагностики и оперативного лечения, поскольку в противном случае они связаны со значительной заболеваемостью и смертностью. 24 , 65 , 66 Важно отметить повышенный риск заражения крови в связи с центральными венозными катетерами, включая химиотерапию, катетер диализа и периферийные центральные катетеры (ЦПК), что подчеркивает важность тщательного линейного ухода со стороны анестезиста. 67 , 68 К лицам, подверженным риску возникновения серьезных инфекций, относятся, как правило, лица с неудовлетворительным функциональным статусом, коморбидными свойствами и почечной дисфункцией, с высокой опухолью и повышенным содержанием лакта дегидрогеназы, которые служат полезными маркерами.
38

Хотя скорейшее признание и оперативное вмешательство имеют важное значение, превентивные стратегии представляют собой краеугольным камнем заботы. Существуют вариации в протоколах, но до операции пациент с MM может уже быть на антибактериальной профилактике, такой, как лифолоксацин или трибетоприм-сульфаметоксазол, и антивирусной профилактике, например, ацикловир или валакловир. 10 , 11 , 24 , 38 Избирательная хирургия должна быть отложена в присутствии нейтропенсии до тех пор, пока не будет достигнуто адекватное гематологическое восстановление.
30

Раннее обсуждение прогнозов и целей ухода имеет важнейшее значение для пациентов, имеющих MM, при наличии четкой документации о предпочтениях на конец жизни, включая предварительные медицинские директивы. 8 , 69 Поскольку ММ ассоциируется с низким качеством жизни как на начальном, так и на продвинутом этапах заболевания, которое часто сопровождается психологическими расстройствами, проявляющимися в виде тревоги и депрессии, решающее значение имеет постоянное активное участие в оптимизации результатов, сообщаемых пациентами. 70 , 71 В силу окончательного характера ММ применяемые процедуры зачастую носят вспомогательный и паллиативный характер, в частности: после рецидива болезни.
72
Эффективный уход в конце жизни требует тесного сотрудничества с группами паллиативного ухода, а также активного участия и поддержки членов семьи и лиц, обеспечивающих уход. 70 , 73

Как показали приведенные выше конкретные соображения, периоперационное управление ММ требует тщательного рассмотрения многочисленных факторов, обусловленных как самим заболеванием, так и его лечением. Оптимальная периоперационная помощь лучше всего оказывается на основе многодисциплинарного подхода с участием не только хирургических и анестезионных бригад, но и лечащего гематолога-онколога, а также смежных медицинских работников, таких, как психологи, физиотерапевты, профессиональные терапевты, диетологи, социальные работники и бригада паллиативного ухода. 8 , 73

Дооперативные пациенты с MM могут присутствовать для хирургической операции либо для особых осложнений, связанных с MM, таких, как патологические переломы, либо в тех случаях, когда рак связан с первичным хирургическим заболеванием. К сожалению, представление информации о чрезвычайных ситуациях one :: самые распространенные пути к диагностике MM, связанные с более развитыми заболеваниями и более низким уровнем выживания. 74 , 75 Острый коллапс спинного мозга представляет собой экстренную хирургическую ситуацию, в то время как типичные факультативные ортопедические процедуры включают декомпрессию позвоночника, реконструкцию или внутреннюю фиксацию, а также длинную операцию на костях, в частности внутриматочную гвоздь, обшивку или цементирование бедренной или плечевой кости. 72 , 76 – 78 Было продемонстрировано, что хирургическое вмешательство в целях предотвращения или фиксации патологических переломов улучшает боль, качество жизни и общее выживание. 11 , 19 , 36 Вместе с тем риск периоперабельности возрастает в результате таких факторов, как слабость, анемия, почечная дисфункция и другие связанные с болезнями и лечением осложнения. 19 , 36 , 72 Беспокойство вызывает то, что гематогенное сажевание MM связано с хирургическими процедурами. 79 , 80

Поэтому крайне важно провести тщательную предварительную оценку. Пациенты MM часто сталкиваются со значительными коморбидами и следами, такими, как гипертония, диабет, застойная сердечно-сосудистая недостаточность, ишемическая болезнь сердца, хронические лёгкие или почечные заболевания, что усугубляет это бремя в более раннем возрасте. 81 , 82 В соответствии с преобладающей демографической характеристикой пациентов MM рекомендуется проводить предварительную оценку слабостей с использованием проверенной системы баллов.
83
Этот позвоночник представляет собой наиболее часто встречающееся место метастаза костей MM, и, хотя неврологические расстройства происходят редко, необходима целенаправленная неврологическая оценка. 72 , 75 , 76 Полифарматика является широко распространенным явлением, и там, где существует дисфункция почек, фуроземид, ингибиторы АСЕ и блокаторы ангиотенсина-рецептора требуют тщательного анализа с учетом необходимости предварительного удержания или замены этих агентов.
23

Предварительные анализы крови должны включать полное количество крови, электролиты, включая кальций, мочевину, креатинин и коагуляцию. 22 , 55 , 84 – 86 ПРОБНП (натриуретический ум) Пептид) является важным инструментом скрининга, в котором сердечная дисфункция вызывает беспокойство, и в дополнение к трпонину следует регулярно делать, если имеются подозрения на амилоидоз. 29 , 85 , 87 Что касается коморбидов или новых сердечно-сосудистых симптомов, то они требуют проведения дальнейших исследований, таких, как ЭКГ, эхокардиография или, в зависимости от обстоятельств, сердечная МРТ. 29 , 49 , 53

Остеолитические повреждения обычно происходят в осевом скелете (череп, позвоночник, таз), длинных костях (гумер, бедренная кость), а также в ребрах и грудине. 19 , 72 Если рентгеновские снимки сделаны, то эти повреждения будут выглядеть как гиперлюстрационные дефекты, сопровождаемые кортикальным разбавлением, а когда присутствуют множественные повреждения кальвариума, они порождают классический cripper popper thot , внешний вид черепа. 19 , 88

В настоящее время целые низкодозированные КТ, МРТ или ПЕТ-ХТ рекомендуются в качестве первой линии съемки повреждений скелета. 72 , 85 , 88 Эти исследования могут также способствовать выявлению внематочной болезни, вызванной подкланами миэломы, которые сбежали. микроокружающая среда костного мозга. 80 , 88 , 89 Несмотря на редкость диагноза, экстрамуллярный MM увеличивается с последующими рецидивами, перенося более низкий прогноз, и его можно обнаружить в коже, плеврах, лимфатических узлах, печени, почках или центральной нервной системе. 80 , 89 , 90 Учитывая предрасположенность этой группы населения к почечному расстройству, при планировании вышеупомянутых исследований следует тщательно учитывать риск нефропатии, вызванной контрастом.
23

До начала операции необходимо оптимизировать значительные комбинации, при этом периоды постности должны быть сведены к минимуму, а для сохранения почечной функции следует поддерживать надлежащую гидрацию. 55 , 85 , 91 Предварительное обезболивание должно осуществляться на основе поэтапного подхода, начиная с парацетамола и слабых опиоидов, перерастания в более сильные опиоиды, такие, как морфин, бупренорфин и фентанил для рефракторной боли, с нестероидными противовоспалительными препаратами (НСВД), которых удалось избежать с учетом их нефротоксичного потенциала. 40 , 53 , 56 Для хронической, хронической или нейропатической боли, Следует учитывать такие дополнительные агенты, как догабалин, дулоксетин или амитриптилин. 37 , 53 , 92

Любые обратимые причины анемии должны быть изучены и надлежащим образом устранены, такие, как железосодержащие добавки к железодефициту. 5 , 56 Как правило, при пероральной железной терапии рекомендуется вливать железо, поскольку оно обходит воздействие гепсидина, а также желудочно-кишечную нетерпимость, связанную с химиотерапией. 59 , 93 Для симптоматической анемии с гемоглобином ниже 10 g dl -1 , эритропоизуализирующие вещества доказали свою эффективность в повышении гемоглобина и сокращении потребностей в переливании, хотя их использование должно быть сбалансировано с признанными рисками, особенно тромботические осложнения. 5 , 56 , 94 Дооперационная фармакологическая венозная профилактика тромбоэмболизма рекомендуется для пациентов, проходящих серьезную операцию, если только высокий риск кровотечения не противопоставит ее применению.
63
Существенно важное значение имеет отказ от антикоагуляции в соответствующее время и отказ от НГБЭЙД - предоперативные меры по уменьшению риска кровотечения. 58 , 64

В отсутствие руководящих принципов, основанных на фактических данных one Анестезионная техника в сравнении с другой техникой для пациентов ММ, выбор техники осуществляется с учетом индивидуальных пациентов и хирургических факторов, при этом в отчетах о конкретных случаях отмечается успешное использование общей, неураксиальной и региональной анестезии. 54 , 95 – 99 Региональные и неураксиальные методы требуют осторожности при наличии неврологических симптомов, а неураксиальная анестезия может быть противопоставлена в условиях серьезного разрушения позвонков или связанной с болезнями или вызванной лечением коагулопатии. 95 , 96 , 99

Регулирование дыхательных путей может быть затруднено из-за аксиальной нестабильности, вторичной до остеолиза, связанной с амилоидами макроглоссии и ксеростомии, или MRONJ. 52 , 87 , 96 , 99 В тех случаях, когда предполагается или подтверждается причастность к шейному шее, должны соблюдаться принципы, применимые к травмам шейного отдела позвоночника, включая сведение к минимуму перемещения шейного мозга и использование видеолярнгоскопии. 100
Несмотря на то, что от этого заболевания меньше, чем от оставшейся части аксиального скелета, ММ шейки матки сопряжена с непропорционально высоким риском заболеваемости и нестабильности и, как правило, регулируется консервативно.
77
Макроглоссия, вызванная амилоидозом, может привести к значительным преградам в верхних дыхательных путях, требующим КПАП, в то время как меньшее число осеофагеальных и желудочковых амилоидных заболеваний, проявляющихся как рефлюкс, дисфагия, рвота и дистенсия, вызывают беспокойство в связи с амбициями. 52 , 101

Особую проблему по-прежнему представляет собой борьба с обезболиванием внутри организма, усугубляемая такими факторами, как предыдущая боль в костях, противопоказание АНБИД, почечная дисфункция, воздействующая на метаболизм наркотиков, и ограничения в отношении нейракических методов.
102
Длительное опиоидное воздействие хронической боли может привести к опиоидному допуску или гиперальгезии, вызванной опиоидом, в результате чего эскалация дозы может оказаться неэффективной, а риск хронической постхирургической боли возрастает.
103
Смешанная анальгезия, включающая, по крайней мере, two нонопиоид Рекомендуется применять стратегии, предусматривающие использование адъютантных агентов, включая кетамин, лигнокаин, дексмедетомидин, парацетамол и магний, наряду с региональными нервно-паралитическими блоками, где это уместно, предлагая ценные варианты распределения опиоидов. 44 , 102 , 103 Низкая доза кетамина продемонстрировала особую пользу в отношении опиоидной терпимости и гиперальгезии, в то время как лигнокаин и дексмедетомидин создают дополнительные антивоспалительные свойства. 44 , 102 – 104 В тех случаях, когда имеются подозрения на гипомагнеземию, следует рассмотреть возможность ее корректировки на магний, учитывая ее потенциальную связь с облегчением боли у больных раком. 44 , 105

В сложных случаях следует рассматривать возможность проведения мониторинга инвазивного артериального давления или усовершенствованного контроля за выходом сердечника в качестве руководства для управления гемодинамикой и оценки объема.
55
В тех случаях, когда наблюдается автономная дисфункция, от вторичного до амилоидозного или лечебного воздействия, внутриоперационная сердечно-сосудистая стабильность может быть трудно поддерживать, особенно у пациентов, получающих бета-блокаторы, - ингибиторы, блокаторы ангиотенсина-рецептора или вазодиляторы - безотносительно. 45 , 49 , 52 , 87 Стратегии защиты реналов, подобные тем, которые подробно изложены в руководящих принципах КДИГО, включают целевой диапазон глюкозы 7.8–10 mmol l -1 Чтобы избежать гипергликемии, избежать внутриоперативных нефротоксичных препаратов, таких, как антибиотики аминогликосайда, поддерживать эвропемию и предотвращать гипотенезию от анестезии или хирургических гемодинамических колебаний. 55 , 91

Потеря крови представляет собой серьезную внутриоперативную проблему, поскольку возросшие потребности в переливании хорошо задокументированы при ортопедической хирургии MM, а риск кровотечения в спинной хирургии, как показывает опыт, превышает риск других заболеваний. 99 , 106 – 108 К числу таких механизмов относятся следующие: тромбоцитопения, приобретенный синдром фон Виллебранда, использование ДОАК и побочные эффекты противмиеломы, а также недостатки в коэффициенте коагуляции и дисфибриногенезия, которые встречаются реже. 62 , 86 , 109

Стратегии сохранения крови охватывают минимально инвазивные аспекты хирургические подходы, тщательный гемосис, тщательное гемодинамичное управление и управление жидкостью, а также предотвращение гипотермии и кислотоза. 58 , 72 Использование трансксамичной кислоты в метастатических операциях по опухоли позвоночника не было связано со значительным увеличением тромбоэмболических явлений, что является обоснованной проблемой для пациентов, страдающих от MM, и предлагается в тех случаях, когда ожидается значительная потеря крови. 59 , 110 Для снижения внутрифункционального тромботического риска поощряется использование механических устройств сжатия.
84
Внутреннее спасение клеток является жизнеспособным вариантом сокращения потребностей в переливании аллогеи при условии использования фильтров для истощения лейкоцитов и предварительного обсуждения с пациентом связанных с этим рисков и выгод. 59 , 111

Внутреннее переливание крови необходимо учитывать у пациентов, которые не отреагировали на другие методы лечения, у тех, у кого остро симптомы, или у тех, кто нуждается в срочной коррекции своей анемии. 5 , 56 , 112 Анестезиолог должен сообщить о крови. - банка, если пациент получал Daratumumumab в связи с его вмешательством в анализ на совместимость группы крови.
113
Существует некоторая неопределенность в отношении окончательного порога переливания у онкологических пациентов. В то время как в некоторых руководящих принципах содержится условная и неопределенная рекомендация в отношении порога гемоглобина 7 g dl -1 Другие пациенты, находящиеся в стабильной больнице, прямо предостерегают от применения подхода, основанного на пороговых значениях, выступая вместо этого за принятие решений с клинической ориентацией, которая включает в себя остроту коморбидов, темпы сокращения масштабов гемоглобина и наличие симптомов, связанных с анемией. 59 , 112 , 114 , 115 Для управления продуктами крови поощряется использование вязкоэлестных анализов, таких, как TEG или ROTEM, и лейкодополняемые продукты должны использоваться в связи с иммунодепрессией, связанной с заболеваниями и лечением. 84 , 112

Дополнительные соображения внутриоперационного характера включают тщательное позиционирование пациента для сведения к минимуму риска патологических переломов.
99
Нормамию следует активно поддерживать, чтобы уменьшить связанные с этим риски коагулопатии, модифицированной фармакокинетики и послеоперационной инфекции. 84 , 99 , 116 , 117 Для дальнейшего снижения риска заражения строгой асептикой должна быть Профилактические антибиотики должны применяться с течением времени. 95 , 96 , 99

Часто сообщается, что послеоперационные осложнения включают в себя инфекционные явления, в частности пневмонию, инфекцию мочевого тракта и хирургические инфекции, а также тромбоэмболические осложнения и острую почечную недостаточность. 78 , 106 , 107 , 118 Многие из изложенных выше принципов должны быть сохранены в период после завершения операции. Регулирование боли часто является продолжением принципов, применяемых в предварительном и внутриоперативном порядке, с использованием метадона и бупренорфина для предотвращения боли. 40 , 104

Повышение уровня креатинина связано со значительным повышением риска осложнений послеоперационного периода.
106
Учитывая незащищенность почек в MM, крайне важно уделять пристальное внимание защите почек, включая поддержание нормогликемии и недопущение нефротоксичных препаратов и радиоконтрастов. 55 , 91 , 119 Предотвращение гипотензии может служить основанием для использования усовершенствованного гемодинамического мониторинга в клинически сложных случаях в целях оптимизации объема и поддержания достаточного давления перфузии почечной железы.
119

Следует осуществлять мониторинг послеоперационного гемоглобина, при этом по крайней мере в течение нескольких лет продолжается проведение серийной оценки. three через несколько дней после серьезной операции или значительной внутриоперационной потери крови.
120
Помимо упомянутых выше стратегий регулирования крови пациентов, физиологическая терпимость Анемия, если она существует, может быть дополнена поддержанием надлежащего гемодинамического состояния и перфузии органов, дополнительной кислородной терапией и разумным отдыхом в постели, как это клинически указано. 60 , 121 Анестезиаст должен внимательно следить за продолжающейся потерей крови, например, путем хирургических утечек и повторных анализов крови. 60 , 120

Рекомендуется заблаговременно начать послеоперационную терапию против коагулирования, причем после проведения операций с высоким риском без серьезных осложнений, связанных с кровотечением, или в случае пациентов, которые, по независимой оценке, подвергаются высокому тромбоэмболическому риску.
84
В тех случаях, когда это возможно, механическая профилактика, например периодическое пневматическое сжатие или поэтапное сжатие чулок, должна применяться в сочетании с фармакологическими агентами или в качестве единственного средства профилактики при установлении активного кровотечения до тех пор, пока не будет достигнут гемосис. 63 , 84

Заключение MM представляет анестезиологу значительную проблему периоперативного характера с широким спектром - проявления заболеваний и связанные с лечением осложнения. В связи с этим важное значение имеет глубокое понимание стратегий периоперационного лечения MM, включая эффективное обезболивание, защиту почек, лечение крови пациентов и предотвращение тромботических и инфекционных осложнений. По мере того, как прогресс в лечении от миэломы продолжает способствовать выживанию пациентов, анестезионист должен быть хорошо подготовлен к тому, чтобы оказывать высококачественную, индивидуализированную периоперационную помощь этой растущей и все более сложной пациентке. Дополнительный материал, дополняющий цифровой контент