Anaesthesia and intensive care · 2009
Communication failure in the intensive care unit--learning from a near miss.
Клинический случайСтатьяНазвание и аннотация: Перевод пока не подготовлен
Обработка статьи · этапы, ошибки и управление
Загрузка состояния…
Ошибки и ограничения
История · было → стало
Состояние обновляется каждые 5 секунд, пока блок открыт. Процент показывается только там, где известен объём работы. Пауза останавливает продолжение этапа; текущий запрос к источнику может завершиться.
Hendel S A, Flanagan B T
Аннотация
A 51-year-old female patient with Guillain-Barré syndrome was given three times the intended dose of intravenous human immunoglobulin while admitted to a tertiary intensive care unit. The error went unnoticed for seven hours and appears to have been the result of several successive breakdowns in communication between key staff The patient, fortunately, made a full recovery. This report analyses the communication failure and explores possible ways of avoiding similar occurrences in the future.